Remplissage vasculaire CHU BREST Benoît ROSSIGNOL

Oxygénation tissulaire Perfusion des organes Retour veineux Tonus artériel Oxygénation tissulaire Débit cardiaque Contenu artériel en oxygène Perfusion des organes Saturation artérielle Quantité hémoglobine

Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg Volume extracellulaire interstitielle 14 L 20% du poids du corps Plasma Hématie 3,5 l - 3 l Vol sang 9% Volume intracellulaire 28 L 40% du poids du corps Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg

Lois physiques: Pression osmotique Pression hydrostatique Pression oncotique

Osmose = Glucose Glucose + H2O H2O H2O

[Forte concentration] [Faible concentration] Eau

Osmolalité extracellulaire EAU [Na+] extracellulaire Osmolalité extracellulaire

Osmolalité intracellulaire [K+] intracellulaire

l’osmolalité extracellulaire = l’osmolalité intracellulaire La diffusion libre de l’eau à travers les membranes cellulaires permet de maintenir l’isotonie des liquides de l’organisme l’osmolalité extracellulaire = l’osmolalité intracellulaire

EAU Electrolytes Protéines 35Å

Pression hydrostatique Faible sauf si hyperhydratation > 70% Pression oncotique Faible 20 - 28 mmHg Albumine Pression osmotique Membrane microvasculaire imperméable aux protéines Coefficient de réflexion osmotique 0,8 - 0,9 normalement 0,7 pulmonaire 0,5 tube digestif Pression hydrostatique Faible sauf si hyperhydratation > 70%

Jv = Kf [Pc-Pi) -  (p- i)] Hydrostatique oncotique Pc (10) Pc (28) Pi (-3) Pi (8) Pi (-3) Pi (8) Pc (30) Pc (28) Débit cardiaque

Drainage lymphatique ++++ Jv = Kf [Pc-Pi) -  (p- i)] Hydrostatique oncotique Pi i Pc p Drainage lymphatique ++++

Rein Système rénine angiotensine Système nerveux sympathique Hormone antidiurétique NAf Rein

Anesthésie Rein Système rénine angiotensine Système nerveux sympathique Anesthésie Hormone antidiurétique NAf Rein

Choix du soluté de remplissage: Rester dans le système vasculaire Osmolalité plasmatique Durée de vie longue

Les cristalloïdes

Eau + Ions

Glucosé = soluté dépourvu d’électrolytes Pas soluté de remplissage

Les cristalloïdes solutés isotoniques

Sérum salé isotonique 9 ‰ Osmolarité 308 mOsm/l Forte teneur en chlore  acidose hyperchlorémique Ringer Lactate Osmolarité 273 mOsm/l Equilibré en chlore par la présence de lactate

Composition des solutés cristalloïdes

Pharmacodynamie En 1 heure distribution ensemble secteur extracellulaire Faible volume 25 à 30% secteur vasculaire 70 à 75% secteur interstitiel la perfusion 1000 ml cristalloïdes augmente de 170 à 300 ml la volémie  3 à 5 volume à compenser et prolonger l’effet.

Avantages Faible coût Pas de réaction allergique Pas de posologie maximale

Inconvénients Inflation hydrosodée Œdème clinique au delà de 3 litres de surcharge Risque d’œdème pulmonaire

solutés hypertoniques Les cristalloïdes solutés hypertoniques

Action complexe: Expansion volémique Effets sur la microcirculation (mécanisme médiation vagale vasodilatation précapillaire territoires splanchnique, rénal, coronaire et vasoconstriction musculaire) Action pompe cardiaque (augmentation contractilité myocardique, catécholamine et système sympathique)

Avantages Faible coût Pas de réaction allergique Pas de perturbation groupage sanguin Réduction pression intracrânienne

Inconvénients Augmentation de l’osmolalité plasmatique, de la natrémie Effet éphémère

Les colloïdes artificiels

Les colloïdes artificiels Les gélatines

Gélatines à pont d’urée Haemacel® Gélatines fluides modifiées Plasmion ® Plasmagel ® Plasmagel désodé ® Gélofusine ®

Les gélatines Pharmacocinétique Polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène de bœuf Solutés légèrement hypertoniques Point de gélification 0 - 4° Pharmacocinétique Majeure partie éliminée par le rein en 6 heures Les molécules de petites taille diffusent immédiatement dans le secteur interstitiel Faible fraction catabolisée par des enzymes protéolytiques Demi vie 5 heures

Pharmacodynamie Volume équivalent 80-90% secteur vasculaire 60% à 4 heures la perfusion 500 ml de gélatines augmente de 300 à 400ml la volémie mais à 4 heures 300 ml

Inconvénients Réactions anaphylactoïdes Effets sur l ’hémostase GPU > GFM Histamino libération non spécifique Contre indication formelle femme enceinte Effets sur l ’hémostase Diminution formation caillot interférence polymérisation des monomères de fibrine Modification modérée du complexe de Willebrand Erreur d’appréciation du facteur Rhésus

Composition des gélatines

Les hydroxyéthylamidons

Propriétés physicochimiques Leurs effets dépendent de leur poids moléculaire Détermine l ’expansion volémique et l ’accumulation tissulaire HEA = polymères naturels modifiés du glucose Chaînes polysaccharidiques (Amidons de maïs) Rapidement hydrolysées par l ’ amylase L’hydroxyéthylamidon ou éthérification stabilise la solution Augmente l’hydrophilie et ralentit l’hydrolyse Substitution des groupes hydroxyles par des groupements hydroxyéthyles (C2H4OH) en C2, ou C3 ou C6 sur chaque cycle hexose En C2 meilleur résistance à l ’hydrolyse

Propriétés physicochimiques Poids moléculaire moyen Concentration Taux de substitution molaire (TSM) ou degré de substitution (DS) Plus le TSM est élevé plus la quantité de radicaux hydroéthyles est élevé résistance à  amylase ++++ Rapport C2/C6 plus élevé résistance à l ’hydrolyse enzymatique  amylase

Pharmacocinétique Diffusion dans le secteur interstitiel 20% Filtration moléculaire des petites molécules Fragmentation progressive des grosses molécules en intravasculaire par  amylase Phagocytose dans le système réticuloendothélial Des chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subissent l ’action d’enzymes lysosomiales

Pharmacodynamie Effets secondaires Pouvoir expansif identique à l’albumine Effets secondaires Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l ’albumine Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphalique Réactions cutanées en cas d ’administration prolongée Augmentation amylasémie fixation de l’amidon sur l ’amylase

Effets secondaires Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l ’albumine Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphalique Réactions cutanées en cas d ’administration prolongée Augmentation amylasémie fixation de l’amidon sur l ’amylase Perturbe le groupage sanguin

Effets secondaires Coagulation: HEA haut poids moléculaire Diminution facteurs de la coagulation Diminution concentration fibrinogène HEA moyen ou bas poids moléculaire Effets modérés liés à l’hémodilution Diminution facteur VIII et Willebrand (utilisation répétée) Diminution plaquettes (dépend concentration des HEA, poids moléculaire)

Composition des Hydroxyéthylamidons

Caractéristiques physicochimiques des HEA

L’Albumine

Colloïde naturel Indications restreintes depuis conférence de consensus1989 -1995 Médicaments dérivée du sang (décret 13 Mars 1995)

Propriétés physicochimiques Protéine de poids moléculaire 68 000 Da Protéine la plus abondante de l’organisme Joue une rôle dans le transport de nombreuses substances endogènes Maintien et génère la pression oncotique

Pharmacocinétique Diffusion dans le secteur interstitiel 60% en 24 heures Catabolisme 10%(tube digestif, rein, système réticulo-endothélial) Demi vie plasmatique est de 18 à 20 jours.

Pharmacodynamie Très hydrosoluble 1 gr d’albumine retient 18 ml d ’eau Volume d’expansion Identique pour albumine à 4%, 4x volume perfusé pour albumine 20% Pouvoir d’expansion diminue en 24 heures Diminution de la moitié de l’expansion volémique en 24 heures.

Effets secondaires Frisson hyperthermie Réaction anaphylactique Trouble de la coagulation = 0 contamination d’agents transmissible de type virus

10 25 50 100 150 35 75 90 % normal Volémie Hématocrite 30 % Facteurs Cristalloïdes Cristalloïdes + Colloïdes Volémie Concentré globulaires Colloïdes Hématocrite 30 % Concentré globulaires Colloïdes PFC Facteurs V et VIII Concentré globulaires Colloïdes PFC Plaquettes 50. 106 L-1 Volume perfusé % volémie

Volumes à perfuser Assurer un retour veineux correcte Corriger l ’hypotension Rétablir la perfusion tissulaire Le rapport volume à compenser / volume perdu augmente avec l ’importance de l’hémorragie de 1,4 à 1,5 pour une spoliation volémique de 40% > 2 pour des pertes de + 70% de la volémie

Critères de remplissage Etiologie de l’hypovolémie Efficacité immédiate, durée d ’action Altération membrane capillaire (intérêt des colloïdes) Effets secondaires, Coût

Contre indications des solutés de remplissage

Expansion volémique des solutés