INTOXICATION AUX BETA BLOQUANTS ET PLACE DU GLUCAGON Dr Combe Dr Soupizet (BIENTOT Dr SPORTOUCH) PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en médecine générale du SAMU 94, encadré par un médecin senior. Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale. PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Cas Clinique Femme 94 ans Trouble du rythme ? Mise sous amiodarone pendant 8jours Complication cutanée liée à la amiodarone Arrêt amiodarone Mise sous bétabloquants (acébutolol) ½ cp / j PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Cas Clinique Cliniquement: TA 14/8 aux deux bras dextro 6.6 Fc 32 fv 20 Sat en AA 96% T° 37.6 glasgow 15 MOLLETS SOUPLES INDOLORES PAS SIGNE DE PHLEBITE ABDOMEN SOUPLE INDOLORE PAS DE MASSE BATTANTE ET EXPENSIVE AUSCULTATION cardio pulmonaire nle Examen clinique : nl en dehors douleur thoracique sans irradiation avec asthénie EVA :5/10 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

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PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Cas Clinique Devant ce tableau clinique sur place est administré: En iv 0.5g d’atropine qui en 15 min fait passer fc de 32 à 40 avec eva de 5/10 à 3/10 tension stable PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Cas Clinique 15 min après la fc reste a 40 bt/min administration de GLUCAGON 3mg en IVL Passage à 55 bt/min avec EVA a 2/10 Puis poursuite du glucagon à la S E à 3mg/h Permet passage à 67 bat/min TRANSFERT en USI Cardiologique PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

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PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Questions Dans ce dossier comment expliquer la bradycardie? Dose bêta très faible Quelle est la symptomatologie d’une intoxication aux bêta bloquants Quel est le traitement de ces intoxications PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Questions Qu’elle est la place du glucagon? Inotrope+? Chronotrope +? À utiliser uniquement pour les intox avec hypotension? Qu’elles sont les études qui ont validé l’utilisation de cet antidote ? PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 DOSSIER RAPPEL: SECTRAL (200 mg à 400mg/j) BETA BLOQUANT CARDIOSELECTIF ABSORPTION RAPIDE AVEC PIC DE CONCENTRATION EN 2 HEURES ELIMINATION RENALE EN 4 HEURES ET METABOLISATION HEPATIQUE PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

DOSSIER Sujet âgé: Amiodarone: ½ vie 28j Risque de surdosage par accumulation Baisse physiologique de la fonction rénale Amiodarone: ½ vie 28j CONCLUSION: Effet combiné des 2 produits Quelle Conduite à tenir ? PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Intoxications par bêta-bloqueurs PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Intox bêta bloquant Un bêta bloquant est une substance qui bloque l’action des médiateurs du sys adrénergique telle l’adrénaline PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Intox beta bloquant Ils prennent la place de ces médiateurs sur les récepteurs B mais ne provoquent pas de réaction de la part du récepteur,ou une réaction moins forte que s’il avait reçu un médiateur. PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Classification des beta bloquants Liposolubles: propanolol metoprolol..forte résorption digestive, forte fixation protéique, passage des membranes biologiques, forte métabolisation hépatique, élimination surtout biliaire Avlocardyl seloken EFFET STABILISANT DE MEMBRANE PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Classification des beta bloquants Hydrosolubles(atenolol, nadolol, sotalol) Résorption digestive incomplète, passage faible des mb biologiques (pas d’effets centraux donc utiles si cauchemars,s dépressifs, insomnie) élimination rénale Mixtes(acebutolol) rénale et hépatique PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Classification des beta bloquants Cardioselectifs:B1 sélectivité relative limitant les effets de blocage sur les récepteurs B2 (vasoconstriction, bronchoconstriction,hypoglycémie) acebutolol atenolol metoprolol PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Classification des beta bloquants NONCardioselectifs:bloquent récepteurs B1 et B2 propanolol (avlocardyl) timolol (timacor) sotalol (sotalex) AVEC ACTIVITE ALPHA BLOQUANTE: carvedilol (kredex) labetolol (trandate) vaisseaux PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Classification des beta bloquants Activité SYMPATHOMIMETIQUE INTRINSEQUE(ASI) Ils stimulent partiellemnt les récepteurs B. donc action beta agoniste partielle Limitent l’effet bradycardisant et le risque d’aggravation de s de Raynaud acebutolol (sectral) pindolol (visken) pronalol (avlocardyl) PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Propriétés pharmacologiques des bêta-bloquants Agoniste spécifique des catécholamines au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques Effet chronotrope, inotrope, dromotrope, bathmotrope négatif. PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

INTOXICATION BETA BLOQUANTS: Manifestations cardio vasculaires+++ : Bradycardie sinusale (40%) et ou hypotension(15%) Troubles de la conduction auriculo ventriculaire voire intra ventriculaire Manifestations respiratoires Bronchospasme exceptionnel en dehors des terrains prédisposés Dépression respiratoire: fréquente pouvant aller de la bradypnée, à l’arrêt respiratoire Autres manifestations: Neurologique surtout si produit liposoluble Somnolence obnubilation Hallucination voire agitation Coma profond convulsions Oligo anurie cs bas dedit rénal Hypothermie Hypoglycemie Hyperkaliemie PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Tableau clinique d’une intoxication aiguë par bêta-bloquants Bradycardie sinusale Bloc auriculoventriculaire I PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

52156 expositions aux bêtabloquants sur période de 11 ans 164 intox Etude rétrospective dans« JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL TOXICicology »1997 departement des urgences de washington LOVE Jn 52156 expositions aux bêtabloquants sur période de 11 ans 164 intox Dc du patient 38 cas beta responsables du dc Propanolol incriminé ds 44% des expositions et retrouvé ds 71% des dc PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Surmortalité pré-hospitalière en cas d’effet stabilisant de membrane du bêta-bloquant Ds cette étude 63% des dc étaient des femmes et 92% avaient moins de 50 ans Un arret cardiaque est survenu dans 59% DES CAS le patient étant hospitalisé Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Étude de 2000 publiée dans « JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL TOXICicology » deprt urgence de washington LOVE Jn Étude prospective de cohorte sur 280 expositions beta bloquant 15 % ont présenté des signes de cardiotoxicité (41 cas) 1.4 % sont décédés (4 cas) Une histoire de co ingestion de produit cardio toxiques (surtout inhibiteurs calciques,anti depr tricycliques,neuroleptiques) était à l’origine de problème cardiaque Dans les autres cas, c’est la présence d’un B bloqueur avec effet stabilisateur de membrane qui est quasi systématiquement responsable d’une manifestation cardiaque PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

Pronostic des associations de bêta-bloquants et de cardiotropes Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38: 275-81 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Conclusion: Se méfier toujours des intoxications béta bloquant surtout si effet stabilisateur de membrane Rester très très vigilant durant les 6 premières heures car risque élevé d’arrêt cardiaque ( 2 études 2000 et 1997) PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

INTOXICATION BETA BLOQUANTS Études épidemio bismuth c entretiens de bichat 1981 Kulling P human toxicology 1983 Taboulet P rev du prtaicien 1997 Asymptomatique: 40% Gravité moyenne 40 % Sévères 20% Les deux manifestations les plus courantes: Bradycardie 40 % Chute tensionnelle 15 % PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

INTOXICATION BETA BLOQUANTS ET CAT: Asymptomatique: 40% pouls tension surveillés pendant 6h mini + ou – décontamination digestive PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

INTOXICATION BETA BLOQUANTS ET CAT: Intox avec simple bradycardie sans modif pression artérielle : idem si bien tolérée sauf intox sotalol: risque de torsade de pointe = accélération par isoprotérénol PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

INTOXICATION BETA BLOQUANTS ET CAT: Intox avec collapsus: si trbl fx sup intubé+O2 Remplissage sans dépasser 1l+dobutamine PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Annales de toxicologie analytique 2004 Vol 16 n4 p245 251 P Frederic BAUD Reactive l adenyl cyclase mais effet inconstant Dobutamine : 5 - 20 µg/kg/min Si bradycardie Surtout sur le tonus vasculaire donc en premier lieu si toxique alph et beta En complément si trouble hémodynamique persistant PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 .

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Atropine: Réactive l adenyl cyclase mais effet inconstant sur les bradycardies non vagales Isuprel: amine vasoactive qui doit être administrée à fortes doses en cas d’échec ou d’absence de glucagon ou d’emblée si troubles sévères de la conduction,intox sotalol,prévention des torsades de pointe C’est un agoniste adrénergique qui s’oppose de façon compétitive aux effets des b bloquants au niveau des récepteurs et restaure la quantité d’AMPC PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Inhibiteurs des phosphodiesterases empêchent la dégrdation de l’AMPC ( publication:clinical reviews Greene Shepard2006) moins efficace que le glucagon chez le chien Sonde d’entraînement électro systolique garde un intérêt en milieu spécialisé si bradycardie rebelle aux traitements pharmaco bien conduits PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Action du glucagon Il active une adenyl cyclase non couplée au récepteur Beta adrénergique (protéine g), ce qui courcircuite l’effet beta bloquant et rétablit la concentration intracellulaire et rétablit l’inotropisme cardiaque PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

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PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Baileys B en 2003 ds journal of toxicology,clinical toxicology  repris sur 50 ans toutes les études « Recommandations d’experts » publiée par la SFRLF 2006 Rappel:il n’existe aucune étude clinique randomisée contrôlée démontrant l’efficacité du glucagon La plupart des données st issues d’observations cliniques isolées ou d’étude sur l’animal(chien porc) Ces études ne permettent pas de conclusion définitive ds la mesure ou d’autres agents inotropes (chez l’homme) étaient systématiquement associés au glucagon PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

« Recommandations d’experts » publiée par la SFRLF 20006 L’indication du glucagon: Il doit être de préférence utilisé ds les complications hémodynamiques induites par les B bloquants mais il ne constitue pas LE traitement à lui seul de ce trouble. POSO: commencer à 5mg en iv sur 1 min l’effet inotrope doit apparaître en 5 min PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Posologie du glucagon Annales de toxicologie analytique 2004 Vol 16 n4 p245 251 P Frederic BAUD commencer à 5mg en iv sur 1 min l’effet inotrope doit apparaître en 5 min Si pas de réponse recommencer avec 5mg en iv sur 1 min Si réponse poursuivre avec 2 à 5mg/h (max 10mg/h) PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Conclusion: Se méfier des intoxications aux bêtabloquants Les B bloquants avec effet stabilisateurs de membrane=danger de mort Glucagon pas d’étude sérieuse Glucagon oui mais jamais seul et plutôt ds les troubles hémodynamiques PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

merci Avez-vous des questions ? PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94