SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3) Dr LORROT Mathie Service de Pédiatrie Générale Hôpital Robert Debré Référence :A.Bourrillon- G.Benoist Abrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011

CHAPITRES ABORDES (2) Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1) Fièvre Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant Méningite du nourrisson et de l’enfant Convulsions

PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIE Relation triangulaire Parents- Enfant -Médecin PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIE

Démarche diagnostique 1. Examen clinique comprend: Entretien initial (= interrogatoire) avec le patient/ ses parents …..Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes…Circonstances de survenue ?… Puis examen physique 2. Aboutissement à une synthèse

Démarche diagnostique On ne trouve que ce qu’on cherche On ne cherche que ce que l’on connait …… Intérêt (nécessité) : De connaître la normale et les pathologies Examen clinique (interrogatoire: anamnèse et ATCD, inspection et auscultation) - D’abord orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection - Complet

OBJECTIFS 1) Diagnostiquer les situations pathologiques fréquentes de l’enfant 2) Identifier les situations d’urgences (terrain et signes de gravité +++) 3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines) Traitement Surveillance

1) Diagnostic ? 2) Gravité ? Urgence ? Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (1) 1) Diagnostic ? Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques 2) Gravité ? Urgence ? Connaître les critères de gravité des situations cliniques pathologiques Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (terrain= pathologie chronique sous jacente)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (2) 1) Diagnostic ? Examen clinique: 1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire de la maladie). . Préciser et vérifier les symptômes Motif de consultation ? (=Symptôme d’appel): fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion… . Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée, diarrhée.. 2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience.. 3) Examen physique (= auscultation) ++Constantes (poids, pouls, FR, TA, …) Recherche signes spécifiques (ex: auscultation pulmonaire)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (3) 2) Gravité ? Urgence ? Terrain: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque, pulmonaire, neuro…), immunodéprimé, contexte socio économique défavorisé Examen clinique 1) Interrogatoire (= anamnèse= histoire de la maladie). 2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience.. 3) Examen physique (= auscultation) Mesures objectives des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR)….

La fièvre

La fièvre Définition: température ≥38°C Causes majoritairement infectieuses… Infections virales le + souvent bénignes Infections bactériennes parfois très graves Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite, purpura fulminans.. Graves: pneumonies, gastroentérites aigues…) Moins graves: otite moyenne aigue..

La fièvre Interrogatoire: La fièvre Symptômes associés ? 1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ? Depuis quand ? Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?) Symptômes associés ? Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation, douleur ????

La fièvre 1) Diagnostic ? 2) Gravité ? Urgence ? Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques 2) Gravité ? Urgence ? Connaître les critères de gravité des situations cliniques pathologiques Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (pathologie chronique sous jacente, contexte socio-familial défavorisé)

Poids et constantes physiologiques de l’enfant Nourrisson 1 mois-2 ans Enfant 2- 4 ans > 10 ans Poids 4kg (1 mois) 12 kg (2 ans) 12kg (2 ans) 16 kg (4 ans) 30kg (10 ans) FC/min 80 à 155 70 à140 55 à 105 FR/mn 30 20 15 TA moy mmHg 65 à 80 70 à 85 80 à 95 Diurèse (ml/kg/h) 2-3 2 1-2

La fièvre 1) Diagnostic ? Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques - Fièvre si température > 38°C - Signes et symptômes associés ? Neuro: trouble de conscience, changement comportement ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnée Digestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée, vomissements (quantifier)? Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle

Examen des tympans (avec otoscope) Systématique chez enfant fébrile < 2 ou 3 ans

Otite moyenne aiguë Inflammation du tympan: -origine virale, associée à rhinopharyngite - origine bactérienne Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne: - Otalgie - Bombement du tympan - Pus derrière le tympan - Perforation du tympan

2) La fièvre: gravité-urgence ? Fièvre « bien tolérée » Enfant rouge Cri tonique Comportement normal (joue, mange) Bonne hémodynamique Conscience normale

2) La fièvre: gravité-urgence ? Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1): Terrain < 3 mois, immunodéprimé… Examen clinique 1) Interrogatoire: trouble de conscience, refus alimentaire, inquiétude parentale (à écouter++) 2) Inspection: Pâleur, teint gris Cri geignard Apathie Purpura

2) La fièvre: gravité-urgence ? Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2): Terrain < 3 mois, immunodéprimé… Examen clinique 3) Examen physique complet (enfant nu +++) Purpura Signes de choc septique: Constantes hémodynamiques +++ - hypotension ( TA) - tachycardie ( pouls) - temps de recoloration cutanée (> 4 s) - extrémités froides - marbrures des genoux

Définition purpura Extravasation des hématies dans la peau. Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression Purpura pétéchial Purpura punctiforme (tête d’épingle) Purpura ecchymotiques (plaques) Pupura nécrotique Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression 2 étiologies principalement: Manque de plaquettes (= thrombopénie) Atteintes des capillaires (Infection +++)

La fièvre: gravité-urgence Le purpura Purpura fulminans = Septicémie à ménigocoque Fièvre Choc septique Purpura Taille > 3 mm ou Eléments nécrotiques Extrême gravité Mortalité élevée

La fièvre: gravité-urgence Choc septique Hypotension Tachycardie Troubles de conscience Extrémités froides Marbrures (genoux) Temps de recoloration cutanée (TRC) > 4 s (abdomen)

Constantes physiologiques de l’enfant Définitions Pouls = Fréquence cardiaque (Fc) Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Fréquence respiratoire (FR)

Constantes physiologiques de l’enfant Définitions Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minute Bradycardie: cœur trop lent Tachycardie: cœur trop rapide Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Hypotension: tension artérielle trop basse Hyper tension: tension artérielle trop élevée Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration) Dyspnée: difficulté à respirer Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie

Examen cardio-vasculaire Palpation des pouls périphériques : Membres supérieurs Membres inférieurs: pouls fémoraux++ Recherche abolition ou diminution des pouls fémoraux en faveur d’une coarctation de l’aorte (anomalie congénitale)

L’auscultation cardiaque FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrisson Souffles : Le plus souvent systémiques : anorganiques Parfois organiques (svt > 3/6): Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale Continu (canal artériel)

Séméiologie respiratoire

Détresse respiratoire Objectifs : Diagnostic positif d’une détresse respiratoire  Analyse - du mécanisme et de la topographie (haute ou basse) - pour évaluer la cause  Recherche des signes de gravité

OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoire RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE = INSPECTION (enfant déshabillé)

Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE 1) Mesurer la fréquence respiratoire 2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE : 1)FREQUENCE RESPIRATOIRE  (50 cycles / minute)  POLYPNEE EXCEPTIONNELLEMENT  (< 15 cycles / minute)  BRADYPNEE = EPUISEMENT

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE : 2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE TIRAGE (épuisement du diaphragme) intensité (gravité) topographie (sus-sternale, intercostale, sous-costale) BATTEMENT DES AILES DU NEZ

TIRAGE INTERCOSTAL

Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson Attention: Score de Silverman - réservé au nouveau né en salle de naissance - les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question d’examen !!! Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

Paramètres note: 0 note: 1 note: 2 Score de Silverman (stricto senso réservé au nouveau né en salle de naissance) Paramètres note: 0 note: 1 note: 2 Balancement thoraco-abdominal à l’inspiration absent thorax immobile seul l'abdomen se soulève respiration paradoxale Tirage intercostal à l'inspiration intercostal discret intercostal sus et sous sternal Entonnoir xiphoïdien modéré intense Battement des ailes du nez Geignement expiratoire perçu au stéthoscope et discontinu audible et continu    Hôpital Robert DEBRE 39 39

Anatomie voies respiratoires

OBJECTIF N° 2 : MECANISME ET TOPOGRAPHIE

1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive Dyspnée inspiratoire : - nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né - pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien - laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage ex: laryngites Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique

2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive = pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie) = ou insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale) 3) Dyspnée sine materia (cause neurologique, acidose…)

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire reconnaître les signes de gravité

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire reconnaître les signes de gravité Transport de l’oxygène: 1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air que nous respirons aux alvéoles pulmonaire 2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires 3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus grâce au cœur 4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux mitochondries dans les cellules 5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de l’énergie

Saturation du sang en oxygène: Hypoxie Diminution de la quantité d’oxygène distribuée aux tissus par le sang par unité de temps Saturation du sang en oxygène: Sang artériel: PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 % Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94 % (chez enfant) (adulte < 90%)

Cyanose Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses : présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de sang (si l’hémoglobine est normale…) Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)

OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1) INTENSITE DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn Des SIGNES DE LUTTE respiratoire DIMINUTION DES SIGNES DE LUTTE BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement) IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)

OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2) Signes d’hypoxie: Pâleur, tachycardie Anxiété, agitation, troubles de conscience CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour de la bouche puis généralisée Signes d’hypercapnie Agitation SUEURS HTA

Sémiologie neurologique Application aux méningites de l’enfant Un diagnostic …

Facile chez le grand enfant Syndrome infectieux : fièvre + Syndrome méningé : Céphalées Vomissements Photophobie

Raideur de la nuque douloureuse et limitée Examen : Raideur de la nuque douloureuse et limitée Signe de Kernig : Malade en décubitus dorsal L’examinateur fléchit les cuisses sur le tronc Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire 1: Flexion cuisses/tronc 2: Entraine flexion genoux

Signe de Brudzinski : Malade en décubitus dorsal L’examinateur fléchit la nuque Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire

Facile chez le nouveau-né Il ne va pas bien !

DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON Geignard Somnolence Cris non calmés dans les bras de la mère Convulsions Hypotonie

Sémiologie neurologique du nourrisson Cris +++  Geignard  méningite  Grognon

Fontanelle antérieure Apaisement (câlins) Méningite (bombée) Déshydratation (creuse) (Voie d’abord vasculaire exceptionnelle) Fontanelle antérieure

Convulsions (1) Manifestation motrice d’une crise épileptique Sémiologie des mouvements convulsifs: Mouvements tonico-cloniques… Hypertonie ou hypotonie isolée Caractère symétrique ou non Description de l’épisode (début, durée) Tolérance de l’épisode Conscience Déficit neurologique post-critique

Convulsions (1) Chez l’enfant Crise convulsive hyperthermique : Les plus fréquentes Nourrisson (6 mois-5 ans) dont le développement psycho-moteur est normal En l’absence de toute pathologie infectieuse du SNC Bénignité Pathologie aigüe neurologique Récidivante: Epilepsie

Convulsions (2) Pathologie aigüe neurologique Fébrile: Méningite bactérienne Non fébrile Hématome sous dural aigu (traumatisme, maltraitance

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