EXAMEN CLINIQUE EN NEUROLOGIE Dr Salomon MBAHE Neuro-interniste Hôpital Sainte Anne Paris

Interrogatoire Age, profession, mode de vie Motif de consultation: déficit moteur, sensitif, douleur, … caractères, mode d’installation ATCD personnels et familiaux

Etat de conscience, vigilance Coma Score de Glasgow:M6, V5, O4 Confusion mentale: Désorientation temporo-spatiale Hypersomnies Narcolepsie: besoin subit de sommeil, qq Min à qq heures Mutisme akinétique: Le patient a l’apparence de l’éveil mais pas de communication avec l’entourage.

Etude des fonctions cognitives Langage Aphasie de Broca: expression, articulation Aphasie de Wernicke:compréhension Mémoire À court terme:empan=7mots/chiffres, mémoire immédiate, permet de garder 1 info 1 à 2 min avant de la restituer À long terme:rappel des souvenirs au delà de 2 à 3 min Amnésie antérograde:concerne les élts post au processus pathologique. Oubli à mesure, pas de nouvel apprentissage Amnésie rétrograde:touche les élts qui précèdent l’épisode pathologique.

Agnosie = trouble de reconnaissance Objets par palpation: astéréognosie Bruits, musique, les mots:agnosie auditive Objets, personnes, symboles graphiques: agnosie visuelle Apraxie: trouble de l’activité gestuelle volontaire idéo-motrice:réalisation des gestes simples Idéatoire:actes complexes Constructive: former des figures à 1 ou ++ dimensions

L’image du corps peut être perturbée Hémiasomatognosie: méconnaissance d’un hémicorps Anosognosie: méconnaissance du trouble présenté Calcul: 100-7, … Raisonnement : critique d’histoire absurde

Examen de la nuque Mobilité, souplesse, indolore Raideur cervicale Signe de Brudzinski: flexion ant=flexion genoux Signe de kernig: Ne peut s’asseoir sur lit sans fléchir genoux Tentative de réduction de cette douleur= vive dleur lombaire Palpation des points d’Arnold=névralgie d’Arnold Auscultation cervicale: souffle ?

Examen des paires crâniennes I: Nerf olfactif = olfaction, odeurs II : Nerf optique acuité visuelle, fonds d’œil et champ visuel III:Nerf Moteur Oculaire commun regard en haut, en bas, en dedans Ptosis:chute paupière sup Diplopie horizontale, Strabisme externe Mydriase aréactive

Examen des paires crâniennes IV: Nerf pathétique Diplopie verticale dans regard vers bas, côté sain VI: Nerf moteur oculaire externe Diplopie horizontale Strabisme interne V: Trijumeau sensibilité de face: névralgie V Anesthésie/hypoesthésie face Réflexe cornéen sensibilité cornée sensibilité muqueuse bucco-linguale mastication

VIII : Cochléo-vestibulaire VII: Nerf facial motricité de face = muscle de mimique, PFP: signe de Charles-Bell, cils de Souques Sensibilité gustative 2/3 ant langue VIII : Cochléo-vestibulaire VIII cochléaire:audition, voix chuchotée, tic tac de montre VIII vestibulaire: nystagmus, trouble équilibre,

IX: Nerf glosso-pharyngien motricité constricteur sup pharynx, sensibilité 1/3 post langue Dysphagie non dloureuse = solides Signe du rideau « A » X: Nerf pneumogastrique. motilité voile palais, larynx, pharynx, sensibilité voile du palais et pharynx Troubles de déglutition = liquides ++ Dysphonie Anesthésie=perte réflexe tussigène = fausses routes

XII: Nerf grand hypoglosse. XI: Nerf spinal. force musculaire SCM et trapèze Paralysie du SCM et trapèze (=chute épaule du côté atteint, ne peut hausser). XII: Nerf grand hypoglosse. motricité de langue, amyotrophie, fasciculations Protraction = langue déviée vers côté paralysé,

Examen de la motricité Force musculaire: cotation 0 à 5 Face: mimique, siffler, souffler Membres sup:globale, proximale, distale Membres Inf:globale, proximale, distale Abdomen

Caractère complet ou dissocié de paralysie Topographie: radiculaire, tronculaire, monoplégie, hémiplégie, paraplégie, tétraplégie, Examen comparatif Caractère complet ou dissocié de paralysie Complète : mouvements volontaires, automatiques et réflexes atteints, Dissociée : Mvts volontaires, automatiques ou réflexes touchés isolément.

Examen des réflexes ROT au membre inf. ROT au membre sup. Achilléen(S1), Rotulien (L3-L4), ROT au membre sup. Stylo-radial(C5-C6), cubito-pronateur(C6,C7,C8), bicipital(C5), tricipital (C7) Extrémité céphalique Réflexe massétérin (protubérance) Naso-palpébral(protubérance)

Examen des réflexes Réflexes cutanés: Palmo-mentonnier(lésion frontale) Cutanés abdominaux sup(D6-D8), moyen(D8-D10), inf(D10-D12) Crémastérien(L1):stim face int cuisse= élévation testicule homolat ou gde lèvre Anal(S3):stim région périanale=contraction sphincter anal Fessier(L4, L5, S1), bulbo-caverneux(S3) Grasping reflex(frontale) Cutané plantaire(L5-S1): aboli=SNP, BBK=Sd Pyr

Réflexes à point de départ muqueux à l’extrémité céphalique R cornéen(protubérance):attouchement cornée=fermeture paupières R vélo-palatin(bulbaire):stim voile palais= contraction R nauséeux (bulbaire): attouchement paroi post pharynx=contraction constricteur sup pharynx +nausée

Etude du tonus Palpation musculaire, Mouvements de flexion-extension passive Hypertonie pyramidale: élastique, spasticité, Hypertonie extrapyramidale:plastique, en tuyau de plomb, cède par à coups réalisant « roue dentée » Hypotonie: Hyperextensibilité:exagération amplitude mvts Passivité: augmentation du ballant

Etude de la coordination Station debout et marche, yeux ouverts puis fermés, Epreuves: doigt-nez, talon-genou, mouvements alternatifs rapides(adiadococinésie). Ataxie proprioceptive: troubles s’exagèrent à occlusion yeux, mvts volontaires ne gardent pas leur direction intentionnelle

Coordination Ataxie cérébelleuse: les mvts volontaires conservent leur direction mais sont: Décomposés (asynergie), Dépassent leur but (hypermétrie) Débutent et terminent avec retard (dyschronométrie) Ataxie labyrinthique: Tr équilibre, déviation à marche, tendance à chute du même côté

Examen de sensibilité Sensibilité superficielle: Toucher:attouchements légers au doigt, coton Douleur: piqûre, pincement Température: eau chaude/froide Sens stéréognosique: reconnaître yeux fermés des objets placés dans main, la graphesthésie

Sensibilité superficielle Troubles: topographie Anesthésie Hypoesthésie, Hyperesthésie:exagération de perception sensitive Paresthésies:sensation anormale=picotement, engourdissement, Dysesthésies Astéréognosie:perte reconnaissance objets/palpation (Sens superf et profonde) Extinction sensitive: 2 stimulations tactiles simultanées

Examen de le sensibilité Sensibilité profonde: Kinesthésie:perception des attitudes segmentaires=pouce, orteils Pallesthésie: sensibilité vibratoire=anesthésie osseuse Baresthésie: sensibilité à pression, aux différences de poids=poser des objets de poids différents sur peau. Ataxie proprioceptive: tr coordination mvts= signe Romberg, marche talonnante, occlusion yeux++, direction intentionnelle mal conservée=séries d’oscillations.

Examen des fonctions végétatives Thermorégulation: hyperthermie centrale? Troubles de sudation: hyper ou anidrose Cardio-vasculaires Hyper ou hypotension artérielle Brady ou tachycardie Hypotension orthostatique Troubles trophiques Escarres, maux perforants Troubles sphinctériens Rétention d’urines, incontinence, mictions impérieuses Constipation, incontinence fécale Fonctions génitales Érection, éjaculation

Résumé syndromique Âge Motif consultation: mode de survenue, … ATCD contributif Les différents syndromes: Syndrome neurogène périphérique Mononeuropathie unique ou multiple Polyneuropathie Polyradiculonévrite (aigue, chronique) Syndrome radiculaire: médian= canal carpien Syndrome tronculaire: sciatique L4-L5, L5-S1 Atteinte paires crâniennes: I, II, III, IV, …

Résumé syndromique Syndromes topographiques du SNC Syndrome médullaire: pyramidal, sensitif, sphinctériens, trophiques Syndromes bulbaires: Wallenberg Syndromes protubérantiels: Millard Gübler Syndromes pédonculaires: Weber Syndromes: frontal, pariétal, temporal, occipital, corps calleux, thalamique, cérébelleux

Diagnostic topographique SNC Moelle épinière, niveau T6 Bulbe Protubérance Pédoncule cérébraux Lobes: frontal, pariétal, occipital, temporal Thalamus, capsule interne, noyaux de base Méninges, …cervelet SNP Racines Tronculaire Plexus, …

Mécanisme lésionnel Vasculaire Infectieux, Inflammatoire, métabolique Dégénératif,…

Diagnostic Hypothèses diagnostiques Du plus probable au moins probable Examens complémentaires Traitement