Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée American Hospital of Paris Examen clinique de l’épaule douloureuse non opérée Dr. Alain NYS 09 juin 2012

Jules Germain CLOCQUET Anatomie de l’épaule Christian ROUVIERE 1938 -1940 Jules Germain CLOCQUET 1833 - 1851 Léonard de VINCI vers 1510 - 1530 Franck H. NETTER 1989

Introduction L’anatomie n’a pas changé au cours de toutes ces années C’est notre appréhension de celle-ci qui a changé (au sens de : comprendre, saisir intellectuellement ; « Appréhender un nouveau savoir c’est l’intégrer à une structure de pensée » (Marcel Proust) A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’anatomie visible est palpable Base de l’examen clinique A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Le complexe articulaire de l’épaule 5 articulations Deux fausses articulations : Acromio claviculaire Sterno-costo-claviculaire Trois vraies : Scapulo-thoracique Gléno-humérale (++) Sous deltoïdienne A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Examen clinique de l’épaule douloureuse l’approche diagnostique de l’épaule douloureuse s’est considérablement enrichie : examen clinique programmé développement de l’imagerie médicale ne pas négliger l’examen clinique, temps primordial à toute démarche diagnostique première question : est ce bien une douleur de l’épaule ? A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Le but de l’examen clinique Evaluer une situation pathologique à un moment donné Recueillir des données : - sémiologiques permettant d’inscrire la pathologie présentée un cadre nosologique connu (ou non). Quatre grands chapitres sémiologiques : Conflit sous acromial Rupture de coiffe Capsulite rétractile instabilité - objectives, quantifiées, qui permettrons un suivi évolutif. - orienter la demande d’examens complémentaires Il doit se dérouler suivant un schéma programmé, rigoureux A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris L’examen clinique 1) Interrogatoire 2) Inspection 3) Palpation 4) Les mobilités: actives Passives 5) Recherche des signes de conflit 6) Tests de coiffe 7) Recherche instabilité 8) Recherche laxité A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Examen clinique de l’épaule douloureuse Interrogatoire : Savoir écouter le patient dans la description de ses symptômes Mode de survenue La douleur et ses caractères Les limitations des mouvements Craquements ? Sensation d’instabilité ? …etc A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Examen clinique de l’épaule douloureuse Situer le patient Dans son environnement Social, Professionnel, De loisirs et / ou sportif Ses antécédents notamment ceux pouvant orienter vers une pathologie septique, inflammatoire ou micro cristalline, Coté dominant ? A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique de l’épaule douloureuse Interrogatoire : La douleur Mode de survenue choc direct traumatisme lors d’activités : travail, loisirs, sports … 1er épisode douloureux ? Siège et irradiations Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc Caractère principal : est réveillée par les mouvements de l’épaule. Les mouvements les plus difficiles ? A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Le siège de la douleur d’épaule Moignon de l’épaule, Face antérieure ou externe du bras Irradiation : à la face externe du bras jusqu’au coude Plus rarement face postéro externe de l’avant bras A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Le siège de la douleur d’épaule Angle supéro interne de la scapula Inter-scapulo-vertébrale : Rechercher une origine cervicale Peu de chances A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : interrogatoire (suite) Le retentissement fonctionnel La sensation d’instabilité A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : interrogatoire (suite) Une douleur d'horaire mécanique = s'aggrave dans la journée, est majorée par les mouvements et les efforts, cède au repos. évoque pathologie tendineuse (réveils nocturnes habituels si décubitus latéral du coté douloureux. Une douleur d'horaire inflammatoire = existence de réveils nocturnes (2ème partie de la nuit), dérouillage matinal > à une demi-heure. évoque une arthropathie microcristalline, inflammatoire ou infectieuse A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris L’examen clinique Doit être symétrique et comparatif Patient dévêtu Inspection : Position du membre supérieur Regarder le patient se déshabiller Existe-t-il Ecchymose, amyotrophie Tuméfaction articulaire A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Importante amyotrophie de tout le relief de l’épaule + fosses sus et sous épineuses

Scapula alata + Importante amyotrophie du Sterno cléido mastoïdien et du trapèze

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris L’examen clinique La Palpation : patient assis, l’examinateur derrière lui Articulation sterno-claviculaire, acromio-claviculaire Tubercule majeur (trochiter), sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale) Sillon delto-pectoral Fosses sus et sous épineuses Il faut « tourner autour de l’articulation » Enfin il ne faut pas oublier de palper en passant le creux sus-claviculaire et l’aisselle, à la recherche notamment d’éventuelles adénopathies. A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris L’examen clinique Les mobilités : de face sujet dévêtu actives En suivant le schéma anatomique En demandant des mouvements complexes (gestes usuels : main bouche, main tête, main nuque, main dans le dos … passives Flexion Extension Abduction Adduction Rotation interne Rotation externe A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : amplitudes articulaires Flexion FLEXION (antépulsion) Mesurée par rapport à l’axe du tronc Scapula libre : 180° EXTENSION (rétropulsion) De 45 à 50° Extension A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : amplitudes articulaires ABDUCTION (élévation latérale) Se fait dans le plan de la scapula Scapula bloquée = 90° Scapula libre + inclinaison rachis = 180° A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : amplitudes articulaires ADDUCTION Se fait dans le plan de la scapula Gênée par le tronc : 10° Avec F ou E : 30° A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : amplitudes articulaires ROTATION LATERALE (EXTERNE) RE1 : Bras le long du corps, coude fléchi à 90° RE2 : Bras en abduction à 90° RE3 : Bras en flexion à 90° A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : amplitudes articulaires ROTATION MEDIALE (interne) Bras le long du corps, * coude fléchi à 90°: difficile à apprécier (contact thorax) * main dans le dos : distance en cm pouce en extension-épineuse C7 = 95° A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : ne pas oublier la scapula Rotation latérale scapula (upward rotation) Contribue pour 30 à 40% amplitude Globale [Fayad.F 2006, Ludewig 2009] A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : ne pas oublier la scapula Anterior tilt Lateral rotation Les 3 rotations scapulaires

Etudier la cinétique de la scapula

L’examen clinique : signes de conflit Signe de Neer : Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion Signe de Hawkins : Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien Signe de Yocum Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : signes de conflit Signe de Neer : Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : signes de conflit Signe de Hawkins : Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Signes de conflit : Signe de Hawkins : A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : signes de conflit Signe de Yocum Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Signes de conflit : signe de Yocum A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : Manœuvre de Jobe Palm up test Patte Gerber tests des muscles de la coiffe des rotateurs Manœuvre de Jobe Palm up test Patte Gerber Belly press test A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : Manœuvre de Jobe tests des muscles de la coiffe des rotateurs Manœuvre de Jobe * Bras en abduction à 90° et flexion de 30° (plan de la scapula), * Pouce vers le bas * On demande au patient de relever les bras + : douleur et perte de force Muscle supra épineux A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Manœuvre de Jobe

L’examen clinique : Palm up test (Gilcreest) tests des muscles de la coiffe des rotateurs Palm up test (Gilcreest) * Bras en élévation antérieure; le coude en extension , supination * Resistance appliquée sur avant bras + : douleur Longue portion du biceps A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : Manœuvre de Patte tests des muscles de la coiffe des rotateurs Manœuvre de Patte * Bras en élévation latérale à 90°, dans le plan de la scapula * Coude en flexion 90° soutenu par examinateur (= position RE2) * Rotation latérale contre résistance + douleur et perte de force Muscles infra épineux et petit rond A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Manœuvre de Patte

L’examen clinique : rotation externe testée coude au corps tests des muscles de la coiffe des rotateurs rotation externe testée coude au corps Position RE1 + douleur et perte de force Muscles infra épineux et petit rond A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Rotation externe testée en position RE1

L’examen clinique : Test de Gerber tests des muscles de la coiffe des rotateurs Test de Gerber (Lift off test) Patient : main dans le dos au niveau de la ceinture L’examinateur décolle celle-ci en tenant le coude On demande au patient de tenir la position + : ne peut pas Muscle sub scapulaire négatif positif A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Test de Gerber Lift off test

L’examen clinique : Belly press test tests des muscles de la coiffe des rotateurs Belly press test Demander au patient d’exercer une forte pression sur le ventre, la main, le poignet et l’avant-bras étant en rectitude ce qui suppose de décoller le coude. + : le patient ramène son coude vers l’arrière et fléchit le poignet. Muscle sub scapulaire A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Tests des muscles de la coiffe des rotateurs: Belly press test A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris Validité de ces tests Importance de la liberté des amplitudes passives avant ces tests Manœuvres de NEER ; HAWKINS Sensibles (Neer : 75-89 % ; Hawkins : 91-92%) , peu spécifiques de conflit sous acromial, + bursite SAD Manœuvre de Yocum Peu évaluée Sensibilité 78 % (tendinopathie avec ou sans rupture) A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris Validité de ces tests Manœuvre de Jobe Bonne sensibilité (70-95%) pour rupture supra épineux Spécificité inférieure (65-68%) Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1 Bonne sensibilité (Patte 79%, RE1 76%) Spécificité inférieure (Patte 67%, RE1 57%) Lift off test Faible sensibilité (59 – 62%) Bonne spécificité (85 – 100%) Palm up test : Valeur diagnostique limitée A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris A ce stade de l’examen : On a déjà une orientation : Il s’agit bien d’une douleur de l’épaule Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ? Ou au contraire souple Est-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ? existe t-il des signes en faveur d’une rupture? si oui : Quels sont les tendons lésés? Est-ce une douleur d’origine sterno- ou acromio-claviculaire ? A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : Recherche instabilité Antérieure : - test de l’armé - test de recentrage Postérieure : A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Recherche instabilité antérieure : test de l’armé du bras (le plus classique) But : reproduire la situation d'instabilité A partir bras en abduction à 90°, coude fléchi, progressivement imprimer une RE . A certain seuil = déclenche la sensation d'appréhension Très spécifique d'une instabilité. Peut se pratiquer indifféremment debout ou assis. A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Recherche instabilité antérieure : test de recentrage ou Relocation test Recherche du même signe, mais sur un patient allongé. Au moment de la survenue de l’appréhension, l’examinateur imprime alors une translation antéro-postérieure sur la tête humérale (ce qui recentre l’articulation gléno-humérale). L’appréhension disparaît alors. Dessins Olivier GAGEY A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Recherche instabilité postérieure Une main examinateur bloque l’omoplate, l’autre effectue une poussée vers l’arrière sur le coude, bras à 90° d’élévation antérieure, en légère adduction et en rotation interne. Positif = mise en évidence un recul de la tête humérale ou une appréhension. A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique : Recherche d’une laxité Test du sillon = sulcus test - Patient bien détendu tirer doucement le membre inférieur vers le bas. Le test est positif lorsque la traction provoque une descente de la tête humérale qui est objectivée par l'apparition d'un sillon en dessous du bord externe de l'acromion - Indicatif hyperlaxité A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Recherche d’une laxité L’examen clinique : Recherche d’une laxité tiroir antéro postérieur - Patient assis, bien détendu, légèrement penché en avant. - Il laisse pendre les deux membres supérieurs - Une main de l'examinateur maintient la ceinture scapulaire, l'autre saisit la tête humérale et essaie de provoquer un tiroir antérieur puis postérieur - Peut se rechercher également sur un patient en décubitus dorsal A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

Ne serait pas complet sans un examen : L’examen clinique de l’épaule douloureuse Ne serait pas complet sans un examen : * du rachis cervical * neurologique des membres supérieurs A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris