HÉMOSTASE : TROIS ÉTAPES ESSENTIELLES L’hémostase est l’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. Hémostase primaire  Clou plaquettaire Thrombus blanc Coagulation  Caillot fibrinoplaquettaire plasmatique insoluble Fibrinolyse  Dégradation du caillot Réparation du vaisseau endommagé et réimperméabilisation ultérieure (mécanisme physiologique) Diapo n°1 Les mécanismes physiologiques de l’hémostase assurant simultanément l’imperméabilité de la paroi vasculaire et la perméabilité de la lumière vasculaire, débutent dès qu’une lésion endothéliale, si minime soit-elle, apparaît au niveau du système vasculaire. L’hémostase primaire vise à obtenir l’arrêt immédiat de l’hémorragie, tandis que les deux autres étapes (coagulation et fibrinolyse) constituent “l’hémostase secondaire”, dont l’objectif séquentiel est de consolider les résultats de la première étape, puis d’assurer la dégradation du caillot. Samama M. Physiologie et exploration de l'hémostase. Edition Doin 1990. Chapitre d'introduction.

HÉMOSTASE : ÉQUILIBRE PHYSIOLOGIQUE Acteurs et activateurs Acteurs et activateurs Plaquettes Plasminogène Facteurs de coagulation : tPA XII - XI - IX- PK - KHPM - VIII - VII - X - II - I - V Urokinase FXII Hémostase primaire Fibrinolyse Coagulation Dissolution du caillot Constitution du caillot Inhibiteurs Inhibiteurs Diapo n°2 Dans tous les cas, le facteur déclenchant de l’hémostase est la rupture vasculaire et les acteurs mis en jeu sont la paroi vasculaire, les plaquettes, les facteurs de coagulation et les agents de la fibrinolyse. Après une vasoconstriction de courte durée (± 30 secondes), l’hémostase primaire se déroule en 3 à 5 minutes, simultanément à la coagulation (3 à 5 mn), tandis que la fibrinolyse dure plus longtemps, entre 48 et 72 heures. AT Inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI) PC Alpha 2 antiplasmine PS AT : antithrombine PC : protéine C PS : protéine S Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 200 et 204.

SCHÉMA GÉNÉRAL DE L’HÉMOSTASE Altération de la paroi vasculaire Hémostase primaire Coagulation Adhésion plaquettaire Vasoconstriction Clou plaquettaire (thrombus blanc) Voie endogène (surface contact) Voie principale FXII – PK –KHP M– FXI Facteur tissulaire FIX FVIII FVII Ca++ Ca++ PL FV – FX – Ca++ - PL FII FIIa Fibrinogène Monomères de fibrine Complexe prothrombinase Polymères de fibrine FXIII FXIIIa Diapo n°3 La coagulation fait intervenir diverses protéines plasmatiques et a pour finalité la formation locale de fibrine à partir du fibrinogène plasmatique sous l’action d’une enzyme : la thrombine, qui apparaît dès qu’il y a activation de la prothrombine par des activateurs d’origine tissulaire ou plasmatique. La thrombine : • transforme le fibrinogène en monomères de fibrine ; • provoque la libération d’activateurs du plasminogène. Ces processus de coagulation resteront localisés à la lésion grâce à la présence de 2 inhibiteurs naturels : l’antithrombine et la protéine C. Thrombus Fibrine insoluble Plasmine Voie tissulaire Urokinase Voie plasmatique (KHPM – FXII – PK) Plasminogène - + Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 199, 200 et 204.

L’HÉMOSTASE NORMALE ET DANS L’HÉMOPHILIE ACQUISE Diapo n°4 L’hémophilie acquise est une pathologie rare, dont l’incidence n’est pas connue précisément (estimée à 1 sur 1 à 4 millions de personnes) (Hay CRM. Acquired haemophilia. Baillière ’s Clinical Haematology 1998; 11: 287-303. Levesque H. Revue de Médecine Interne 2001; 9: 905-907.) Elle est due à la présence d’auto-anticorps anti-FVIII, avec pour conséquence une diminution importante du facteur VIII circulant (< 0,01 UI/ml). Cette anomalie entraîne des perturbations de l’hémostase avec, notamment, absence de fibrinoformation. Hémostase normale Anomalies de l’hémostase dans l’hémophilie acquise Hoffman M., Monroe DM., Roberts HR. Blood Coagulation Fibrinolysis 1998; 9 (suppl.1): 561-65.

LES EXPLORATIONS DE L’HÉMOSTASE Hémostase primaire Temps de saignement (TS) Agrégation plaquettaire Voie endogène Voie principale ou exogène (voie tissulaire) Fibrinoformation Temps de céphaline + activateur (TCA) Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) Temps de thrombine (TT) + Dosage du fibrinogène Coagulation plasmatique Diapo n°5 Différents examens sont utilisés pour explorer l’hémostase, chacun d’eux étant spécifique d’une étape particulière. • Le temps de saignement explore l’hémostase primaire. Il est normalement < 8 mn ou 10 mn selon le dispositif utilisé. • Le temps de céphaline + activateur (TCA) est un test global d’exploration de la voie endogène. Ses résultats sont exprimés en secondes par rapport à un témoin. La valeur témoin est variable selon les laboratoires en fonction du réactif et de l’automate utilisé. Pour le TCK, l’activateur est le kaolin. • Le temps de Quick (TQ) est un test global de la coagulation à partir de la voie du facteur tissulaire. Lorsqu’il est exprimé en pourcentage, il est appelé taux de prothrombine (même remarque que pour le TCA). • Le temps de thrombine (TT) explore la dernière phase de la coagulation à l’exception du FXIII. Sa valeur normale est comprise entre 15 et 20 secondes en fonction des réactifs utilisés. • Le TCA explore la voie endogène, du système contact à la fibrinoformation • Le TQ explore la voie principale ou exogène, à partir de l’activation du FVII par le facteur tissulaire jusqu’à la fibrinoformation Jobin F. L’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, page 144.

PRINCIPALES CAUSES DES ANOMALIES DE L ’HÉMOSTASE Allongement isolé du TS Allongement isolé du TCA Allongement TS + TCA Allongement TCA + TQ Thrombopathies constitutionnelles ou acquises Maladie de Willebrand Hémophilies Maladie de Willebrand (2N) Auto anti F VIII Anticoagulant circulant Déficit des facteurs du système de contact Déficit en facteur XI Insuffisance hépatique AVK Coagulopathie de consommation Déficit constitutionnel en facteur V, II ou X Hypofibrinogénémie constitutionnelle Diapo n°6 Dans le bilan de dépistage d’une anomalie de l’hémostase, le rôle du biologiste est primordial. Il doit notamment : • collaborer avec le clinicien, • orienter le diagnostic biologique, • savoir dépister le déficit, • identifier le déficit. Devant une anomalie du bilan d’hémostase, de dépistage, il convient de choisir les tests adaptés : • à un diagnostic étiologique précis, • à l’évaluation d’un risque hémorragique. Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, page 212 et chapitre 12. Jobin F. L’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, pages 179, 366.

DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT Allongement du TS Numération plaquettaire Thrombopénie (<100 giga/l) Plaquettes normales (150 à 400 giga/l) Vérifier sa réalité par : - frottis (absence d’agrégats) - numération plaquettaire sur citrate - Etude des fonctions plaquettaires - Dosage du F. Willebrand Rechercher l’étiologie Allongement isolé et inexpliqué du TS Maladie de Willebrand Diapo n°7 Les indications du temps de saignement sont de 2 ordres : • Antécédents hémorragiques personnels et/ou familiaux : - muqueux, - écchymotiques, - ORL et stomatologiques. • Traitement antiagrégant ou interférant avec les fonctions plaquettaires : les “pièges” : - problèmes cutanés - aspirine “non avoué” L’allongement du temps de saignement révèle un trouble de l’hémostase primaire. Il impose le contrôle de la numération plaquettaire qui, si elle est normale, évoque soit une maladie de Willebrand, soit une thrombopathie, le plus souvent acquise. Par ailleurs, l’allongement du TS peut être isolé et inexpliqué. Thrombopathies Acquises (fréquentes) Constitutionnelles (rares) Médicamenteuses Pathologiques Samama M. Physiologie et exploration de l'hémostase. Edition Doin 1990, page 63. Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, page 208.

DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE CÉPHALINE AVEC ACTIVATEUR (TCA) TCA allongé Temps de Quick (TQ) Normal Allongé TCA sur mélange Plasma malade + Plasma témoin Dosage du fibrinogène Correction Absence de correction Normal Abaissé Dosage Dosage facteurs II, V, VII, X Déficit : - facteur VIII - facteur IX - facteurs XI, XII, PK, KHPM Inhibiteurs : - spécifique d’un facteur anti-VIII, IX, XI ou XII - de type antiphospholipide Facteurs II, V, VII, X Diapo n°8 En cas de TCA allongé, un temps de Quick doit être pratiqué. Si celui-ci est normal, le TCA sur mélange “plasma malade et plasma témoin” fera la part entre les déficits en facteurs de coagulation avec et sans inhibiteur. En cas de TQ allongé, c’est le TT qui permettra de différencier les déficits en facteurs de coagulation avec ou sans inhibiteur. Les “pièges” d’un allongement du TCA isolé : • spontané : enfants jusqu’à 15 ans, • ACC : - infections ORL, - antibiothérapie, - maladies auto-immunes, - cancer. Peut interférer avec le dosage du F VIII et du F IX. Déficits constitutionnels Déficits associés ACC TCA : test global explorant la coagulation à partir de la voie endogène Fellahi JL., Samama M. Que faire devant un TCA allongé ? MAPAR éditions 1995. Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, pages 209, 243.

DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK (TQ) TQ allongé = TP diminué* TCA et TT normaux TCA  Déficit en FVII TT normal TT  (voir allongement de TT) TQ (M+T) M+T corrigé Dosages FII, FV, FVIII, FX M+T non corrigé Dosages FII, FV, FVIII, FX Correction : déficit en FVII Pas de correction : suspicion de anti-FVII Déficit isolé - constitutionnel Déficit associé - constitutionnel (rare) Présence d’un ACC Diapo n°9 Inversement, en cas de TQ allongé, c’est un TCA qu’il faut pratiquer. Si TCA et TT sont normaux, il s’agit d’un déficit en FVII avec ou sans inhibiteur. Si le TCA est allongé, le TT fera la part entre déficits en facteurs V, X, II et VIII de coagulation avec ou sans inhibiteur. TQ : test global explorant la coagulation à partir de la voie exogène * Exprimé en pourcentage, le TQ est appelé taux de prothrombine (TP) Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, page 209. Massignon D. Bilan d’hémostase en pratique courante : Option BIO 1990, 38 : I.VIII.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIFFÉRENTIEL DES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES Diapo n°10 Les examens standard d’exploration de l’hémostase permettent de faire le diagnostic différentiel des syndromes hémorragiques. Ils ont valeur de confirmation d’orientations apportées par l’interrogatoire du patient et la clinique, entre autres les signes hémorragiques. En résumé, la confirmation biologique du diagnostic d’hémophilie acquise évoquée sur des arguments cliniques est portée sur : – un allongement important en TCA – un effondrement du taux de FVIII – la présence de l’inhibiteur dirigé contre le FVIII (titre exprimé en Unité Bethesda (UB)). Sultan C., Gouault-Heilmann M., Imbert M. Aide mémoire d ’hématologie. Flammarion 1987, pages 224-226. Jobin F. L ’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, page 179. Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d ’hémostase. Collection Option BIO. Elsevier 1995, chapitre 15.

ANOMALIES DE LA COAGULATION PRÉDISPOSANT AUX HÉMORRAGIES Fibrinogène indosable Fibrinogène < 1g  N Déficit FV Structure du caillot friable / solubilité du caillot dans l’urée 5M d’un ou de plusieurs tests, T+M non corrigé, Déficit spécifique d’un facteur Inhibiteur spécifique d ’un facteur de la coagulation Déficit FXIII Variable Hypofibrinogénémie Afibrinogénémie Déficit FXI Déficit FX Déficit FVII Déficit FII Déficit FIX Déficit FVIII TCA Temps de Quick Temps de thrombine Temps de saignement Détection Facteurs Diapo n°11 Parmi les anomalies de la coagulation prédisposant aux hémorragies, un effondrement du taux du FVIII accompagné d’un TCA allongé, avec TS, TT et TQ normaux chez un patient, sans antécédents hémorragiques personnels et familiaux et présentant un syndrome hémorragique inhabituel doit faire suspecter une hémophilie acquise. Jobin F. L ’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, pages 179 et 366. Sultan C., Gouault-Heilmann M., Imbert M. Aide mémoire d ’hématologie. Flammarion 1987, pages 224-226.

VALEURS NORMALES DES FACTEURS DE LA COAGULATION Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Doin, 1998. Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d’hémostase. Collection option Bio. Paris : Elsevier, 1995.

LES ANTICOAGULANTS CIRCULANTS (ACC) Mise en évidence par : allongement d’un ou plusieurs tests standards : TCA et/ou TT, non corrigé par l’adjonction de plasma témoin méthodes sensibilisées avec incubation prolongée (plasma malade + plasma témoin) et dilution des réactifs utilisés Modifications des tests de coagulation en fonction du type d’ACC Anti- FVIII, FIX, FXI, FXII Anti- FV, FII, FX, Antiprothrombinase Antithrombine Antipolymérase Anti- FVII TCA     N TQ N     Diapo n°13 La suspicion d’une hémophilie acquise doit faire rechercher l’existence d’un anticoagulant circulant (méthode utilisant une incubation prolongée du plasma malade avec du plasma témoin). En cas de recherche positive, son titrage spécifique en Unité Bethesda (UB) doit être réalisé.  TP N    TT N N  N Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin, 1998, page 243. Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d’hémostase. Collection Option Bio. Elsevier, 1995, pages 390, 391.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS LE CADRE D’UNE HÉMOPHILIE ACQUISE • En urgence, traiter l’accident hémorragique ou prévenir le saignement en chirurgie : plusieurs possibilités en fonction du titre d’inhibiteur. Titre d’inhibiteur bas vis-à-vis des facteurs VIII humain et porcin (<10 UB) Concentré de facteur VIII humain Concentré de facteur VIII porcin* L’auteur cite aussi d’autres médicaments utilisés dans les dernières années Titre d’inhibiteur haut vis-à-vis des facteurs VIII humain et porcin (>10 UB) Facteur VII activé recombinant (Novoseven®) L’auteur cite aussi d’autres médicaments utilisés dans les dernières années Plasmaphérèse ou immunoadsorption sur protéine A sépharose • Associer un traitement immunomodulateur pour essayer d’éliminer le clone cellulaire responsable de la synthèse de l’anticorps par : - immunoglobulines G polyvalentes intraveineuses - immunosuppresseurs : corticoïdes, cyclosphophamide * Très rarement utilisé. Hay CRM. Acquired haemophilia. Baillière’s Clinical Haematology 1998;11:287-303.

HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRÈS EXTRACTION DENTAIRE Madame L. consulte pour gingivorrhagies 7 jours après extractions dentaires Bilan d’hémostase : Allongement du TCA + taux de facteur VIII < 50 % et recherche positive d’inhibiteur dirigé contre le facteur VIII (12 UB) La patiente rentre chez elle avec un traitement par Exacyl®. 10 jours plus tard, elle présente des ecchymoses sans gravité et le médecin apprend qu’elle a reçu une antibiothérapie par amoxicilline. Elle refuse toujours l’hospitalisation. 2 jours plus tard, Madame L. est hospitalisée en urgence pour deux volumineux hématomes et l’interrogatoire découvre un terrain d’insuffisance respiratoire chronique. Madame L. est traitée par NovoSeven® + traitement immunosuppresseur associant corticoïdes et cyclophosphamide.  Disparition de l’inhibiteur à la fin de la 3e semaine de traitement. CAS CLINIQUE 1

HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRÈS EXTRACTION DENTAIRE Plusieurs points à souligner : Penser à une hémophilie acquise devant tout syndrome hémorragique chez les patients sans ATCD hémorragiques personnels et/ou familiaux. Confirmer le diagnostic et confier le patient à des services spécialisés Considérer le diagnostic et la prise en charge de l’hémophilie acquise comme une URGENCE. Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 1

HÉMORRAGIE ACQUISE DÉCOUVERTE À L’OCCASION D’UNE NÉOPLASIE Un bilan d’hémostase standard pratiqué à M. G, 25 ans, avant biopsie d’une masse médiastinale révèle : Allongement isolé du TCA Déficit sévère en facteur VIII < 1% Une recherche positive d’un inhibiteur dirigé contre le FVIII (15 UB) Traitement par immunoglobulines polyvalentes IV : échec Traitement par un bolus de corticoïdes et de cyclophosphamide  chute de l’inhibiteur anti-FVIII à 5 UB Traitement chirurgical sous NovoSeven® Disparition de l’inhibiteur anti-FVIII 25 jours après l’exérèse de la tumeur CAS CLINIQUE 2

HÉMORRAGIE ACQUISE DÉCOUVERTE À L’OCCASION D’UNE NÉOPLASIE Néoplasies, lymphopathies, gammapathies, maladies rhumatismales et insuffisance respiratoire chronique = principales pathologies associées à l’apparition d’un inhibiteur dirigé contre le FVIII Le traitement étiologique peut entraîner la disparition de l’inhibiteur Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 2

HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE Madame M. consulte en fin de grossesse en vue d’une péridurale Bilan d’hémostase qui révèle : Allongement isolé important de TCA > 150 secondes Déficit sévère en FVIII < 1 % Une recherche positive d’inhibiteur dirigé contre le facteur VIII (30 UB) Traitement par corticoïdes et accouchement programmé Traitement par fractions coagulantes activées au moment du déclenchement et poursuivi 6 jours après l’accouchement CAS CLINIQUE 3

HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE Découverte de l ’hémophilie acquise en fin de grossesse = complication hémorragique ou découverte fortuite Risques de l’hémophilie acquise chez la femme enceinte = hémorragies intra-utérines et du post-partum  nécessité de poursuivre le traitement par fractions coagulantes activées après accouchement Contre-indication des traitements immunosuppresseurs chez la femme enceinte Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 3