Diabétologie :approche étape par étape de cas patients Réunion CEFO-P-SD 26/01/12 Christine Daubresse CHC

Introduction: Prévalence du diabète type 2 dans le monde: > 350 106 8% de la population en Belgique 10% coût des soins de santé D2 non compliqué : 1500 €/an D2 compliqué : 5000€/an 15 morts/jour en Belgique liées au diabète

D2: dépistage et diagnostic Quand? Si excès de poids +1 FR ( HTA,HDL<35 TG> 250,hérédit HbA1c> 5,7%,BB > 4 kg , DG, ethnie ,OMPK , CVD) Si pas de FR > 45 ans Comment? Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl non à jeun ≥ 200 mg/dl HGPO ≥ 200mg/dl à 120 min HbA1C ≥ 6,5%

Prise en charge du D2: Recommandations 2012 Hb A1c ≤ 7 % ( 53 mmol/mol) PA 130/80mmHg Lipides : LDL < 100mg/dl ou < 70 mg/dl TG < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl 50 mg/dl Aspirine 75- 162 mg si CVD ou > 50 ans et FR chez homme > 60 ans et FR chez femme Stop tabac

HbA1c Standardisation mondiale , nouvelle méthode de référence depuis juin 2011:HbA1c % → mmol/mol HbA1c % HbA1c mmol/mol Moyenne glycémie mg/dl 6 42 126 7 53 154 8 64 183 9 75 212 10 86 240 11 97 269

Objectifs HbA1c: Importance d’une bonne équilibration dès le début du Diabète : mémoire glycémique ( cf Post UKPDS) HbA1c ≤ 6.5 % (48mmol/mol) si sujet jeune ,diabète récent, pas de complication Sinon objectif moyen: 7 % ( 53 mmol/mol) Objectif à définir pour chaque patient (risque/bénéfice) Intérêt algorithm A Age B Body Weight C complication D Disease Duration

Traitements hypoglycémiants classe Effet sur le poids Risque d’hypo CI coût metformine = ou ↓ ! CL MDRD< 45 * glinides ↑ + ** sulfonylurées ! CL MDRD < 45 glitazone o IR et IC *** DPP4 inhibiteurs = IR →↓ dose GLP1 analogues ↓↓ IR sévère Inhibiteur glucosidase IR sévère ( ?) ** pas de remboursement insuline

Objectifs PA PA 130/80 mmHg Mesures hygiéno-diététiques ( ↓ poids,↓ sel,↓ alcool, ↑ activité physique) Si PA > 140/90 traitement médicamenteux d’emblée, IECA en premier choix Si association , prévoir traitement au coucher ! Ne pas associer Rasilez® et IECA ou Sartan

Objectifs lipides Nouvelles recommandations ESC: D2= Very high risk → objectifs LDL< 70 mg/dl ADA : si diabète et CVD LDL < 70mg/dl si diabète et FR LDL < 70 mg/dl si diabète < 40 ans pas de FR traiter si LDL > 100 Traitement = statine Si traitement insuffisant et TG > 200mg/dl + fibrate

Traitement antiagrégant Acide acétylsalicylique 75 à 162 mg/dl Si CVD Si Homme > 50 ans + 1 FR Si Femme > 60 ans + 1 FR Si CVD et allergie à l’ aspirine : clopidogrel Association aspirine et clopidogrel après syndrome coronarien aigu

Tabac: Le tabac est un facteur de risque de diabète type 2 Le tabac ↑ complications macro-vasculaires Le tabac ↑ complications micro-vasculaires ►►sevrage tabagique !

Deux « brèves » Le point sur les édulcorants Actualité sur la prise en charge du diabète gestationnel

Diabète gestationnel: Définition: toute intolérance au glucose diagnostiquée pour la première fois ou qui débute pendant la grossesse Nouvelles recommandations suite à l’étude HAPO: vérifier glycémie à jeun dès début de la grossesse HGPO 75 g 2h chez toutes entre la 24 et 28 sem critères diagnostiques en mg/dl : 92- 180-153 Prise en charge par équipe multidisciplinaire spécialisée ! En postpartum HGPO après 6 à 12 sem ( /3 ans si N)

Édulcorants Non /peu caloriques Pouvoir édulcorant DJA mg/Kg/j Résistance à la cuisson inconvénients Saccharine × 500 2,5mg/Kg oui Goût métallique amer Aspartame × 200 40mg/Kg Pas à ébullition Arrière- goût Sucralose × 600 15mg/Kg Pas dispo en sucre de table en Belgique Tagatose × 2 1.5 Kcal/g Stévia 4mg/Kg Coût, goût 0,4 Kcal/g

Cas clinique 1 Homme 54 ans D2 < 2005,chauffeur poids lourds Traitement: Metformax® 850mg/j, Plendil®10 mg/j Cardioaspirine® 100mg/j Antec: Pontage fémoro-pop bilat HTA, stop tabac , pas de suivi diététique Ex Clin: 95,5 Kg 1m78 BMI 32Kg/m² PA 140/70 Souffle carotide D

Cas clinique 1 Quels examens complémentaires proposer ?

Cas clinique 1 Examens complémentaires: Biologie: HbA1c: 8% (64 mmol/mol) LDLc : 133mg/dl Cl MDRD : 73ml/min microalbuminurie + FO: pas de RD Doppler vaiss cou/ bilan cardio

Cas clinique 1: Quelles adaptations thérapeutiques proposer ? Pour l’équilibration glycémique Pour le contrôle des FR CVD Pour la prévention des complications

Cas clinique 1 Adaptations thérapeutiques: Metformine 850 × 2 inhibiteur DPP4 Passeport diabète , avis diététique ↑ activité physique OK pour permis poids lourds ! Statine, IECA

Cas clinique 2 Patient 53 ans,D2 < 2000, éleveur de lapins Antécédents: HTA, hypercholestérolémie Traitement: Glucophage ® 850 2× 1c unidiamicron® 30 4c Asaflow ®80 2c Codiovane ®160/25 amlor 10 1c Lipitor®10 1c

Cas clinique 2 Examen clinique: 123 Kg 1m75 BMI 41 Kg/m² Acanthosis nigricans PA : 185/80 Biologie: HbA1c : 12,2 % (108mmol/mol) microalbuminurie 50 mg/l Cl MDRD: 66 ml/min

Cas clinique 2 Propositions thérapeutiques: Passeport diabète et avis diététique + 1c Glucophage® + Analogue GLP1 Suivi PA → + moxonidine® au coucher Visite à 3 mois : - 4 Kg , PA : 140/80 HbA1c : 7,3 % (56 mmol/mol) LDL 115 mg/dl (→ ↑ statine)

Cas clinique 3 Patient 42 ans , D2 < 10 ans , stop ADO < 1an Tabac + AEG ++, perte de poids ++, asthénie ++ Examen clinique: 60 Kg 1m70 ( - 22Kg) PA 135/90 Gluco : HI , Tigette Ur cétonurie +++

Cas clinique 3 Biologie : Glycémie : 433 mg/dl, HbA1c: 16,4 % (156) Cl MDRD 70 ml/min , Na 131 meq/l CT: 254 HDL 39 LDL 157 TG 290 mg/dl Microalbuminurie 60 mg/l RMN pancréas :N

Cas clinique 3 Propositions thérapeutiques: Hospitalisation ! Insulinothérapie IV puis SC ( Novomix® 30 3 ×) Hyper hydratation, correction ionique Simvastatine®40 , acide acétylsalicylique

Conclusions Prévalence du diabète ↑ Prévalence de l’obésité en Belgique : 1/10, et 1/3 de la population en surpoids → prévention !!! Importance du diagnostic précoce du D2→ dépistage! Nécessité d’un traitement adapté au patient Balance risques/bénéfices