Rapport « Delfraissy » 2004 Les points forts Les recommandations

Épidémiologie Prévalence fin 2003 : 97 000 (61 000-176 000) Hétérosexuels :  contamination Dans toutes les sources de données Les femmes représentent 43% des nouveaux diagnostics et la moitié d’entre elles sont originaires d’un pays d’Afrique Subsaharienne Homosexuels : poursuite de l’épidémie chez les hommes Résurgence de la syphilis  comportements de prévention Usagers de drogue IV :  contamination confirmée

Épidémiologie Patients à un stade avancé : patients SIDA ou CD4 < 200/mm3 50 % des indications de traitements Risque mortalité x 16 (dans les 6 premiers mois / prise en charge précoce) Échec thérapeutique sévère (CD4 < 200/mL et charge virale > 30000 copies/mL) : 5 % des patients traités 65% sont en succès virologique

Recommandations Bien notifier tout nouveau diagnostic d’infection Continuer à développer des indicateurs de prise en charge Surveillance médicale attentive des patients pris en charge tardivement (taux élevé de décès)

Quand et comment débuter un traitement ARV La décision doit être individualisée, information et préparation des patients Si CD4 < 350/mm3 dans la plupart des cas (la mise en route se fait avant d ’atteindre 200/mm3), toujours si CD4<200/mm3 Si IO nécessitant un traitement spécifique, débuter ARV après 2 à 3 semaines Objectif : CVpl indétectable en quelques semaines

Associations recommandées Combinaisons thérapeutiques à privilégier 2IN + IP/r (ritonavir à faible dose) 2IN + INN Zidovudine ou Ténofovir ou Didanosine ou Abacavir + Lamivudine ou Emtricitabine + Efavirenz ou Névirapine ou + fosamprénavir/r ou indinavir/r ou lopinavir/r ou saqunavir/r

Surveillance du traitement Abacavir : hypersensibilité (4 à 8%) Didanosine: surveillance lipasémie Ténofovir: surveillance rénale Zidovudine: surveillance NFS Stavudine: neuropathies, lipodystrophies Efavirenz: troubles neuropsychiques Névirapine: toxicité cutanée et hépatique indinavir: risque de coliques néphrétiques Lopinavir: troubles digestifs, hypertriglycéridémie

Suivi d’un patient sous ARV Points forts et Recommandations Bilan pré-thérapeutique Clinique Immuno-virologique: CD4 et charge virale Métabolique (glycémie, bilan lipidique) Evaluation des risques cardiovasculaires

Suivi d’un patient sous ARV A M1 au maximun : 1ere évaluation précoce Tolérance et Adhésion au traitement Suivi clinique : poids, TA, troubles digestifs ou neurologiques, lipodystrophie Suivi biologique Comprenant CD4, CVpl et Bilan de tolérance métabolique Régulier (Tous les 3 à 4 mois si succès immuno-virologique)

Échecs thérapeutiques En France, 35 % des patients traités depuis >6 mois : CVpl >500 copies/ml Mauvaise observance le + souvent Parfois interactions médicamenteuses Puissance insuffisante de la combinaison d’ARV utilisée Histoire clinique et thérapeutique Tests génotypiques de résistances Dosages plasmatiques des ARV Analyse multidisciplinaire Éviter les situations de quasi « monothérapie » Associer au moins 2 nouvelles molécules

Échecs thérapeutiques Ne pas interrompre le traitement chez les patients très immunodéprimés sans alternative possible Favoriser l’accès à de nouvelles molécules via des essais thérapeutiques Favoriser l’inclusion de patients en multiéchec dans le développement clinique des nouvelles molécules

Résistance aux ARV Mécanisme et cinétique d’acquisition des mutations de résistances variables selon classe ARV - une seule mutation pour les INN et plusieurs pour les IP - Prévention par maintien de CVpl indétectable Tests de résistance Élément pour l’aide à la décision thérapeutique Concertation multidisciplinaire pour le choix des ARV Sites Internet pour consultations de l’algorythme d’interprétation des tests génotypiques de résistance www.hivfrenchresistance.org

Résistance aux ARV Réalisation d’un test génotypique En cas d’échec virologique En cas de primo-infection Réaliser des tests de résistance en cas d’échec virologique chez le patient sous traitement (minime: CV<5000, modérée: CV entre 5000 et 30 000, majeure:CV>30 000)

Pharmacologie des ARV Faibles doses de ritonavir associé à un IP Améliore les caractéristiques PK de l’IP Cmin >>> CI90 des virus sensibles IP/r prescrit par la grande majorité des médecins en 2004 Mesure des concentrations plasmatiques des IP et des INN Disponibles dans de nombreux laboratoires hospitaliers Cmin : + simple à réaliser et + facile à interpréter

Pharmacologie des ARV Dosage plasmatique des IP et des INN si : Échec Effets indésirables Interactions médicamenteuses attendues Traitement de la co-infection par le VHC Femme enceinte sous IP au 3e trimestre de grossesse

Complications des ARV (1) Risque d’effets indésirables à moyen/long terme, variables selon les classes et les molécules Syndrome lipodystrophique: lipoatrophie (fonte adipeuse au niveau des membres des fesse et du visage) . Proposer des interventions réparatrices du visage lipohypertrophie (accumulation de tissu adipeux sous cutané abdomen, seins, cou). Remplacer si possible l’IP par un IN ou un INN

Complications des ARV (2) Anomalies glucido-lipidiques: 5 à 10% de diabète de type 2. Place de la metformine. Arrêt du tabac 15 à 70% hypertriglycéridémie. Controle HTA Toxicité mitochondriale des IN Souvent méconnue Rechercher hyperlactatémie si myopathie, neuropathies périphériques, troubles digestifs, fatigue

Co-infection VHC Touche près de 25 % des VIH+ Évolution plus rapide de l’hépatite C vers la cirrhose Marqueurs sérologiques / biologiques : Parfois en défaut si patient très immunodéprimé  diagnostic avec PCR-VHC dans ce cas Transaninases normales et PCR-VHC+ : maladie évolutive possible Double prise en charge VIH et VHC par équipes spécialisées +++

Co-infection VHB 5 à 6% patients VIH+ ont une réplication active du VHB Beaucoup ont un VHB devenu résistant à la 3TC Nouveaux produits: Adefovir, FTC, Ténofovir Utilisation en association permettrait de  risque de résistance du VHB Eradication du VHB non obtenue par les traitements actuels Durée de traitement longue et non définie

Primo-infection (PI) par le VIH Incidence : grande incertitude  Donnée à valider par des études épidémiologiques 50% des PI diagnostiquées sont traitées Pas d’essai randomisé actuel répondant à « Faut-il traiter et comment ? » Si l’indication traitement est posée : choix identique au choix d’un traitement de première intention

Primo-infection (PI) par le VIH Recommandations Dépistage du VIH devant toute infection sexuellement transmissible et toute prise de risque Traitement ARV au plus tôt si Symptômes sévères et durables Et/ou déficit immunitaire confirmé Traitement pendant 12 à 18 mois (absence de consensus) Proposer un test VIH au(x) partenaire(s) du patient en PI

Grossesse et VIH (1) Épidémiologie Transmission mère enfant (TME) du VIH1 en France : 1 à 2 % < 20 enfants /an naissent contaminés 1500 grossesses/an menées à terme (60% femmes d’origine africaines) Toxicité des ARV pris pendant la grossesse Évaluation difficile pendant la grossesse Impact à long terme chez enfant encore préoccupant

Grossesse et VIH (2) Objectifs du traitement préventif de la TME en 2004 Efficacité virologique maximale :  risque de TME Eviter la survenue de mutations de résistance pour préserver l’avenir thérapeutique de la mère et de l’enfant si ce dernier est infecté Limiter le risque de toxicité chez mère et chez l’enfant Grossesse chez la femme à considérer comme à risque Indications non obstétricales de la césarienne programmée sont limitées Traitement post exposition de l’enfant systématique

Grossesse et VIH Recommandations Prescription trithérapie 2 IN et 1 IP pour la prévention de la TME Au moins dès le début du 3ème trimestre Poursuivre chez les femmes traitées avant leur grossesse un traitement efficace et bien toléré Arrêter L’association D4T+ ddI (risque de toxicité chez la mère) Efavirenz (risque de toxicité fœtale) Ne pas débuter névirapine en cours de grossesse Ne plus pratiquer de césarienne systématique si CVpl indétectable à S36 d’aménorrhée.

Infection par le VIH-2 Épidémiologie 500 patients en France Souvent d’origine africaine Évolution plus lente que VIH1 Mesure de la CV VIH2 Nécessite un test spécifique En laboratoire spécialisé Interprétation différente du VIH1 CV VIH-2 > 1 000 copies/ml prédictive d’un risque évolutif clinique