TRANSMISSIONS CIBLEES LES TRANSMISSIONS CIBLEES sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Historique Au début des années 80 suite à une étude réalisée sur une centaine de dossiers de soins, mettant en évidence les failles des transcriptions relatives au rôle propre infirmier En 86 lors de la 7ème conférence de la NANDA, proposition d’une méthode de rédaction des transmissions écrites structurées autour des cibles sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Intérêt de transmettre en soins infirmiers ? Consigner toutes les activités réalisées par l’équipe soignante Favoriser la communication entre les différents acteurs de soin S’assurer du respect des règles éthiques et légales concernant les soins CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014 3

Ainsi L’IDE renseigne le dossier de soins infirmiers et veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par lui-même et autres acteurs de soins (AS, Kiné….) S’assure que toutes les prescriptions médicales sont notées, datées, signées par le médecin S’assure que toutes les informations écrites sont datées et signées sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Valeur juridique du dossier de soins Valeur probante devant les tribunaux Eviter certaines erreurs d’écriture comme : Recopier des prescriptions Inscrire les opinions du personnel sur le patient Noter des informations à caractère discriminatoire Omettre d’identifier l’auteur des écrits, la date et sa fonction sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Les transmissions ne sont pas……. Une écriture de jugements de valeur Une écriture d’un roman ! Une retranscription de données, d’actions ou de résultats visibles sur un autre support CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014 6

Législation Rappel CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Décret du 29 07 2004 (code santé publique) Art. R.4311 – 1 L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation…. Art. R 4311-3 Relèvent du rôle propre de l’IDE les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à compenser….diminution autonomie d’une personne CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Art R 4311.4 Lorsque les actes accomplis et soins dispensés relevant du rôle propre sont dispensés…..l’IDE peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico psychologiques…… CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

La collaboration / rôle propre Il convient : d’associer les AS et les AP à l’élaboration des projets de soins. De porter une attention particulière à la qualité des transmissions entre IDE et AS/AP Au cours des transmissions écrites et orales, les AS et AP ont un rôle actif à jouer. (formation AS et AP aux transmissions ciblées) Nécessité de former sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

Les attendus des transmissions ciblées CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Les principes Méthode d ’organisation, de structuration de l ’information transcrite quotidiennement dans le dossier de soin elles visualisent, laissent des traces sur l ’essentiel CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Raisonnement clinique et qualité des transmissions ciblées Les transmissions ciblées sont : La résultante d’un raisonnement clinique. Elles s’écrivent en terme de problèmes réels ou potentiels. Exemple pour symptomatologie de la pathologie : dyspnée, œdème des membres inférieurs, dans le domaine des risques, l’anémie, l’infection, l’escarre sept 2012/2015CP - février 2011/2014 13

Lecture des cibles Donne une photographie immédiate des problèmes ponctuels et récurrents du patient. Ainsi la lecture des transmissions avant de prendre en charge une personne oriente l’observation et intègre le raisonnement clinique avec l’observation précédente. sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Principes des transmissions ciblées Permettent d’organiser les transmissions écrites dans le dossier de soins Toute information répétitive et régulière est transcrite sous forme de diagramme (ex : feuille de température, diagramme de soins) Toute information narrative est transcrite sous forme ciblée. Diagramme et informations ciblées sont indissociables = qualité des transmissions Le diagramme : tableau de bord prédéterminé à l’avance qui permet de cocher des activités régulières, des surveillances répétées. sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

Les objectifs des transmissions ciblées Avoir un langage commun et précis pour tous les professionnels Valoriser le travail effectué et responsabiliser les professionnels Faciliter la continuité des soins Permet d’évaluer et de réajuster les actions selon les résultats obtenus CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Des informations actualisées Sur l’évolution de l’état clinique et la prise en charge du patient (preuve devant les tribunaux) Tout ce qui est réalisé doit être écrit, et tout ce qui est écrit doit être réalisé. CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Permet aux soignants De se centrer sur la personne malade plutôt que sur la maladie De faciliter et d’améliorer l’organisation des soins de permettre de consigner, planifier, évaluer les actions infirmières de limiter le plus possible le volume d ’écritures, d ’éviter les répétitions CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Les supports : 2 documents complémentaires : Le diagramme de soins :tableau de bord prédéterminé à l’avance qui permet de cocher des activités régulières, des surveillances répétées La fiche de transmission ciblée, feuille où toute information narrative est transcrite sous forme ciblée Diagramme et informations ciblées sont complémentaires: la qualité des transmissions ciblées nécessite l’utilisation conjointe des diagrammes et des cibles CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Diagramme de soins Si le soin ne pose pas de problème, mettre une croix en face du soin effectué Attention, tout soin non coché est considéré comme non fait si le soin pose problème, s ’il induit une consigne particulière ou à transmettre, mettre un T ou un point rouge dans la case et effectuer une transmission sur la seconde feuille (transmission ciblée) CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Si tout se passe bien : les soins usuels et répétitifs réalisés par les soignants sont cochés sur l ’échelle de temps du diagramme CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

cible- données- actions- résultats Si fait marquant : les observations des équipes de soins infirmiers et médicaux sont décrite sur la feuille de transmission ciblée : cible- données- actions- résultats CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Les transmissions ciblées sont organisées en : Données Actions résultats CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Le contenu des transmissions ciblées CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

La macro cible Élément de traçabilité générale. Information structurée et synthétique, concernant la personne soignée à une phase précise de la prise en charge Consiste à exposer avec précision la raison pour laquelle le patient est hospitalisé CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Structuration de la macro cible Admission MTVED M : maladie, mode d’entrée (urgence, programmée), symptômes, diagnostic médical, exploration réalisée, prévue T : traitement, (antérieur, actuel, régime, interventions médicales, infirmières= V : vécu, (expression verbale du ressenti du patient par rapport à son entrée à l’institution) E : environnement, (habitat, famille, vie sociale, aides ou soins à domicile, aménagement particulier) D : développement/devenir (placement, rééducation… projet de sortie) CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Exemple Date/ heure signature cible D A R Transmissions observations 18 11 12h00 DUBOIS IDE admission M T E V M. G 74 ans marié Entré à 17h00 en urgence pour douleur thoracique par ischémie myocardique Opéré il y a 1 an d’un cancer du poumon suivi d’one chimiothérapie, actuellement en rémission cachectique (52 kg /1.78 m) Sous risordan à la SAP, coronarographie prévue demain Vit avec sa femme Le patient est calme. Il essaie de rationaliser et de rassurer sa femme CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Comparaison cible/macrocible Centrée sur la situation de la personne soignée sur un moment de la prise en charge Centrée sur la personne soignée large Précise Partie narrative organisée Structurée : DAR Admission-accueil Retour examen- salle de réveil Mutation Sortie - synthèse Anxiété Douleur Dysurie Vomissement agitation CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Cibles identifiées Les cibles réelles ou potentielles (en lien avec la situation du patient) seront formulées suite à la macro cible d’entrée CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

La cible Enoncé précis qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour la personne soignée. Elle est toujours suivie d’actions CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Elaboration de la cible S’élabore par un raisonnement clinique. Partir des données, des faits, des observations, de ce que dit le malade 2. Analyser ces données pour en dégager le sens et trouver la cible qui corresponde le mieux à ce que vit le malade 3. Formuler les interventions menées ou à faire CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Les cibles portent sur : Une préoccupation de la personne soignée (inquiétude/sortie) Un comportement de la personne (repli sur soi, tristesse, déni par exemple) Un changement dans l’état de santé du patient (constipation, agitation, hyperthermie) Un évènement inhabituel ou significatif (comme une chute, 1 er lever, fatigue…) Un diagnostic infirmier Un symptôme, réaction aux thérapeutiques et aux soins (alopécie, nausées, éruption cutanée, …) CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Structuration des écrits ciblés DAR Données : information objective ou subjective qui décrit la cible ou les observations Actions : actions en soins infirmiers, présentes ou futures, basées sur l’analyse de la situation Résultats : description de la réaction du malade aux soins infirmiers et médicaux CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Les données Elles précisent et expliquent la cible Décrivent les observations concernant un evènement Elles relatent ce que l’infirmière observe, ce qu’elle constate, ce qu’elle entend et précisent la situation clinique CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Les actions L’action notée est toujours en rapport avec la cible énoncée. Ce sont des actions qui relèvent du rôle propre ou d’une prescription médicale. Les actions correspondent a ce qui a été fait CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Les résultats Les résultats montrent l’efficacité ou l’inefficacité de l’action réalisée. Représentent ce que j’obtiens, ce que j’évalue CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Raisonnement clinique et transmissions ciblées recueillir les données et les analyser Décider Mettre en œuvre Evaluer La cible traduit la qualité de l’analyse Les données sont notées en D Les décisions sont notées en A La mise en œuvre est planifiée sur le diagramme Les résultats sont notés en R sept 2012/2015CP - février 2011/2014 CP - février 2011/2014

Le support des transmissions ciblées Date heure signature cible D A R Transmissions observations 14h00 15h00 17h00 DUBOIS IDE Douleur abdominale Se plaint de douleur de l’hypogastre, EVA = 7 non calmé par le repas Spasfon sur prescription médicale Persistante des douleurs, EVA = 7 Appel médecin de garde, prescription de MOPRAL IV EVA = 3 se sent beaucoup mieux CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Codes de transcription Pour noter la résolution d’une cible Ou Pour indiquer sur le diagramme qu’one observation particulière a été faite et qu’une cible est notée : * transmissions ciblées CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Enjeux CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Enjeux professionnels Reconnaissance du rôle propre Collaboration avec les AS Renforce l’exercice du Raisonnement clinique Permet amélioration des pratiques (gestion des risques, évaluation de la douleur, éducation du patient Évaluation des résultats obtenus CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Enjeux hospitaliers La certification. L’HAS est l’organisme d’état chargé de mener les procédures d’évaluation des établissements de santé concernant l’ensemble de leur fonctionnement et de leurs pratiques. Manuel d’accréditation, référentiels // Le patient et sa prise en charge, (dossier du patient, organisation de la prise en charge) CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Enjeux juridiques Les droits des malades – loi du 04 mars 2002 Le dossier médical – Art R 1112-2 Il est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014

Conclusion Les transmissions ciblées illustrent l’application du raisonnement clinique infirmier pour une prise en compte globale de la personne soignée. CP - février 2011/2014 sept 2012/2015CP - février 2011/2014