Dr Laure CHAPUIS CMRE Bretagne 19/04/2007 EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELES (EPP) Exemples et perspectives Dr Laure CHAPUIS CMRE Bretagne 19/04/2007

EPP: en parler EPP et réseaux de santé HAS

1 EPP : finalité « L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) mentionnée à l’article L.4133-1-1 a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans les respects des règles déontologiques. » Loi de l’assurance maladie du 13-08-2004 Décret du 14-04-2005 HAS

Sous utilisation de ressources 1 Sous utilisation de ressources 44 % des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde n’ont pas eu de prescription d’aspirine à la sortie 37% des patients hospitalisés pour pneumonie n’ont pas eu d’hémoculture 58 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque n’ont pas eu d’inhibiteur d’enzyme de conversion. N Engl J Med 353; 255- 264, 2005 HAS

Les soins délivrés sont-ils utiles ? 1 Les soins délivrés sont-ils utiles ? 52 % des patients ASA 1 auraient eu un bilan préopératoire non justifié . CCECQA ANAES juillet 2004 20% des radiographies de la cheville seraient inappropriées dans les traumatismes légers de la cheville 4 à 27 % des indications des coloscopies seraient inappropriées ENDOSCOPY 2005:375 (9) 840- 846 ASA: American Society ok Anesthesiology qui a défini différents niveaux en fonction de l’état du patient HAS

GISEMENTS D’AMELIORATION DES PRATIQUES Résultats du test référentiel OP GISEMENTS D’AMELIORATION DES PRATIQUES HAS

Pourquoi évaluer? éthique déontologique réglementation médico-légal 1 Pourquoi évaluer? 1 C ’est un devoir éthique déontologique réglementation Le contexte socio-économique 3 C ’est un moyen de se protéger médico-légal médias HAS

ce que je fais ce que je dois faire Comment? ce que je crois faire ECARTS Comment? ce que je crois faire HAS

Je considère une pratique Aide à l’analyse Connaissances Recommandations Patients Contraintes Je considère une pratique Je réfléchis à cette pratique Quel sens a-t-elle ? « Normes » professionnelles Est-ce le sens que je veux lui donner ? Pratique réflexive Je modifie cette pratique HAS

L’évaluation formative 1 L’évaluation formative Avant Après NORMATIVE EPP FORMATIVE Normative = éliminer les mauvais Formative: tirer tout le monde vers les haut A l’étranger: les 2 logiques existernt voire coexistent dans certains pays 10 HAS

1 L’EPP doit être Intégrée (et non surajoutée) à l’exercice clinique, ainsi il doit devenir habituel, voire routinier, pour les équipes médico-soignantes de mettre en œuvre une analyse régulière de leurs pratiques. La finalité n’est pas l’évaluation des pratiques qui n’est qu’un moyen, mais bien l’amélioration des pratiques. HAS

Plan Do ChecK Act (PDCA) Je compare ma pratique à mon projet 1 La roue de la Qualité Synonymes: Roue de Deming Boucle de la qualité Démarche Qualité Plan Do ChecK Act (PDCA) 2. Do Je mets en œuvre mon projet 1. Plan Je définis mon projet Deming: qualiticien US de la fin des années 30 dans le domaine de l'industrie, a bcp travaillé dans la reconstruction de l'industrie japonaise notamment automobile. Avait mis en place des cercles de qualité avec le cycle cf alors qu'en France à la même époque à Renault 1 ouvrier /4 contrôlait le travail des autres. Chaque tout de roue fait monter un peu la pente 4. Act Je corrige ma pratique 3. Check Je compare ma pratique à mon projet HAS

EPP : les invariants d’un programme 1 EPP : les invariants d’un programme Le choix du thème est précisé ainsi que les objectifs à atteindre ; la méthode retenue est précisée ainsi que les recommandations professionnelles utilisées ; la confidentialité est garantie. HAS

Critères de qualité d’un programme EPP 1 Critères de qualité d’un programme EPP Accessibilité (intégration à l’exercice quotidien, temps limité, confidentialité….) Faisabilité (simplicité, clarté, liée à la pratique) Validité (par la pratique des professionnels) Efficacité (permet de mettre en œuvre et de suivre l’amélioration des pratiques) HAS

Des « méthodes » d’EPP très variées … 1 EPP – Mode d’emploi Des « méthodes » d’EPP très variées … adaptées aux différents modes d’exercice, selon différentes « démarches » Beaucoup de professionnels le font déjà de manière plus ou moins formalisée PARTIR DE L’EXISTANT HAS

Comment choisir une méthode ? 1 Comment choisir une méthode ? Objectifs Approches Méthodes utilisées Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Approche par comparaison à un référentiel Audit clinique (AC) Audit clinique ciblé (ACC) Revue de pertinence des soins (RPS) Enquête de pratique Améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité Approche par processus Analyse de processus Chemin clinique (CC) HAS

Comment choisir une méthode ? 1 Comment choisir une méthode ? Objectifs Approches Méthodes utilisées Traiter un dysfonctionnement Analyser et traiter des évènements indésirables Approche par problème Méthode de résolution de problème Analyse des processus Revue de mortalité-morbidité (RMM) Méthode d’analyse des causes Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par indicateur Mise en place et analyse des indicateurs Maîtrise statistique des processus (MSP) HAS

EPP continue: quelques exemples de démarches 1 EPP continue: quelques exemples de démarches Groupes de pairs Groupes d’échanges de pratique Groupes qualité Groupes d’audit Réseaux de santé, RCP Revues de dossiers, staffs… Maisons médicales Autres… HAS

En quoi le fait d’être dans un réseau 2 EPP et réseau de santé En quoi le fait d’être dans un réseau permet à un médecin de valider son obligation d’EPP ? HAS

Les réseaux de santé 2 Charte du réseau: engagement des personnes En comparaison aux pratiques recommandées : élaboration, adaptation, révision des protocoles Impact du réseau sur les pratiques médicales et application des protocoles De simple à complexe (mise en place) Démarche faisable (mais en nb limité) Acceptable Efficace Valide Thèmes: gériatrie, diabète, risque cardiovasculaire, cancérologie … Référentiel élaborés au niveau régional pour les situations cliniques « standards » Une mesure d’impact : bilan annuel de prise en charge des patients de chaque participant Se suffit à elle même dans la régularité des réunions Limite: le nombre de patients inclus En lien avec les réunions de concertation pluridisciplinaires, et les groupes d’analyse de pratique HAS

2 La participation active à des réseaux de santé permet de répondre à l’obligation d’EPP Un médecin signataire de la charte d’un réseau et impliqué activement dans la prise en charge de patients peut satisfaire à son obligation d’EPP en participant à des action d’amélioration de la qualité des pratiques proposées par le réseau Un réseau de santé élabore un programme de soins protocolé et soumis à évaluation. De ce fait, il répond aux critères requis pour l’EPP et peut postuler pour être un OA HAS

Réunion de concertation pluridisciplinaire ( en cancérologie) 2 Réunion de concertation pluridisciplinaire ( en cancérologie) Analyse systématique des dossiers Pluridisciplinaire Avis sur la proposition thérapeutique Programme personnalisé de soins Intégré au dossier Présenté au patient En comparaison aux pratiques recommandées (= protocole ) De simple à complexe (mise en place) Cancérologie: concerne tous les nouveaux cas de cancer Référentiels élaborés au niveau régional pour les situations cliniques « standards » Une mesure d’impact SP Démarche faisable Acceptable et obligatoire ! Efficace Valide HAS

2 Roue de DEMING Transformer l’énergie en mouvement Merci HAS

Médecin libéral Cabinet ES URML Attestation à l’URML MH OA MH CME MH Backup convention Attestation à l’URML Certificat adressé au CRFMC Attestation quinquennale délivrée par le CDOM 21 HAS

Praticien salarié ES Autres… ES Public CME Autres actions d’EPP EPP pour Certification ES Attestation de participation CME Sous commission EPP + regard extérieur Organisme Agréé Backup Certificat adressé au CRFMC Attestation quinquennale délivrée par le CDOM HAS