Céphalées chroniques quotidiennes Silbertein Céphalées chroniques quotidiennes = Céphalées survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois CCQ Secondaire = C symptomatiques (IHS 5 à 11) CCQ Primaire >4h/j * MC (migraine chronique.) * Céphalée de tension chronique * Hémicranies continues * C de novo: entité distincte ? <4h/j * AVFchron * Hémicranie paroxystique chronique

Code 8: Prise de substances ou sevrage en substances ( pour expo aiguë: +inhibiteurs de PDE + Cocaine + Cannabis + Histamine + CGRP; pour les C. par abus médicamenteux: + triptan + forme probable; +C. iatrogène /traitement hormonal ; C de sevrgae: + sevrage en oestrogènes) Code 12: Désordre psychiatrique (Somatisation/psychose)

Céphalées chroniques quotidiennes En ce qui concerne les céphalées par abus médicamenteux, il y abus à partir des fréquences de prises suivantes: - ergotamine, triptan, combinaison d’antalgiques ou opioïde: au moins 10 j/mois depuis au moins 3 mois - antalgiques simples: au moins 15 j/mois depuis au moins 3 mois - abus en caféine: au moins 200mg/j depuis plus de 2 semaines

18% femmes 10 % hommes Céphalée quotidienne chronique EPIDÉMIOLOGIE DE LA MIGRAINE EN FRANCE Prévalence des différents types de céphalées dans la population française % 18% femmes 10 % hommes 9,1 8,9 8,2 3,0 Céphalée quotidienne chronique Autres céphalées épisodiques Désordre migraineux (IHS : 1,7) Migraine (IHS : 1,1 + 1,2) Henry P et al. Prevalence and clinical characteristics of migraine in France. Neurology 2002;59(2):232-7.

CCQ Abus médicamenteux Migraine 2/3 Céphalée de tension 1/3 transformées CCQ Co-morbidities psychiatrique Le plus souvent à partir d’un terrain migraineux, le rôle pathogénique d’un abus médicamenteux ou d’une trouble psychologique ou de personnalité va faire évoluer le patient vers une CQC Autres facteurs : hormonaux, insuffisance deTTT…

céphalées par abus médicamenteux Tfelt Hansen(93) Boulan Predseil ( 94), Diener (89),Framig( 2000).... Sexe : femme+++ 3,5/1 Age moyen : 40 à 50 ans Antécédents: - céphalée primitive : migraine 77 à 90 % (Saper Mathew, Sanin, Manzoni ,Framig,Grim 2000) - Abus > 10 ans - Céphalée quotidienne > 6 ans

* Facteurs de transformation des Migraines->CQC 1.« terrain psychologique » : Stress, dépression, … anticipation anxieuse anormale, troubles du sommeil. Facteurs psychosociaux, professionnels, événement de vie 2 « terrain abuseur » Abus médicamenteux (50 à 82% des cas) 3. Mauvais traitement de crise et /ou de fond des Céphalées épisodiques 4.Facteurs hormonaux:périménopause, modif de traitements , stérilité, Contraceptif oraux 5. Facteurs externes aggravants :HTA,, troubles posturaux, pb d’accomodation…cervicalgies traumatismes cervicaux

Céphalées chroniques Deux formes cliniques ( Manzoni 95) EVA 8 3 B A A = Crises typiques de M + Céphalées intercalaires B = Plus d’accès migraineux , Douleur pulsatile + Hyperesthésie sensorielle

Migraine Transformée(chronique) Prise médicamenteuse ( de crise) Lanteri Minet 2000 Nb unités consommées / crise (Framig 2000)

Lanteri-Minet 2002 * * * * * Bordeaux (82-92) Nice (98-00) caféine dextropropoxyphène caféine paracétamol t. ergotamine aspirine noramidopyrine barbituriques codéine opioïdes III dihydroergotamine glafénine AINS triptans 46,6 % 45,7 % 32 % 30,2 % 17,2 % 5,2 % 4,3 % 1,7 % 0,9 % - 89,6 % 76 % 13 % 27 % 20 % 10 % 51 % 2 % 12 % 58 % * * * * *

Motifs de la prise médicamenteuse Soulager la douleur 97.6% Eviter que la douleur arrive35% Quelque chose d’important à faire39% Réconfort, stimulant18% Prise précoce, dès que la céphalée apparaît 70% Prise systématique30.8%

Qualité de vie (PQVS) Le profil de satisfaction : - Patients très insatisfaits . - 10/30 items : moyenne négative - Céphalées (–1,82) Seul 6 items > 0,5 Le score de satisfaction moyen est de– 0,049 Score très bas Idem aux patients souffrant de lombalgies chroniques (0.036) et chez les déprimés hospitalisés alcooliques (0.05 ).

PQVS Satisfaction comparée T0/ T12 Une seule différence significative : la migraine Tendance a l’amélioration dans d’autres domaines ; santé forme médicaments

Effet antalgique (seuil douloureux) % soulagement fentanyl N Effet anti opioide Proportionnel à la dose utilisée Kétamine Anti NMDA Effet pro algique % aggravation 1h 2h 24h 3j temps 1

Allongement de l’hyperalgésie Suppression sous anti NMDA temps Effet antalgique Fentanyl T N H D D D Effet pro algique Tolérance Allongement de l’hyperalgésie Suppression sous anti NMDA temps 1

Mécanismes cognitivo comportementaux Obtention rapide du soulagement après l’antalgique = conditionnement opérant avec répétition des prises même en absence de symptômes : prise anticipée…rituel Rôle psycho actif de certains principes : cafeine ( stimulant) barbituriques (sédatifs) opioides ; leur action sur l’humeur Renforcement ++

Profil Psychologique du céphalalgique chronique Personnalité “neurotonique” ( troubles humeur ,anxiété) (Breslau 94, Merikangas 93) MMPI: Triade névrotique typique Hystérie/ Hypochondrie/Dépression Profil anormal CQC(61%) Migraine(12,2%) (Mathew 87) Troubles affectifs ( x 8,7) danc CQC Scores de dépression (Zung, Beck) CQC avec abus > migraine épisodique Dramatisation et anticipation anxieuse +++

Profil Toxicomaniaque? Ce qui les rapproche Dépendance médicamenteuse familiale Angoisse de privation Malaise en absence de prise Risques liés aux troubles affectifs, et de personnalité Association et changement de spécialités médicamenteuses Rarement pharmacologique sauf pour les VConstricteurs Ce qui les sépare Syndrome de sevrage bénin et bref Pas de transgression Pas de consommation de drogues illicites Pas de perte de temps important lié à la recherche du médicament

d’une souffrance psychologique myofasciaux, posturaux Pronostic des CCQ Existence d’un abus médicamenteux Existence d’une souffrance psychologique 1. Sevrage 2. Prise en charge psycho- comportementale 3. TTT de fond et de crise 4. TTT des troubles myofasciaux, posturaux Céphalées episodiques sévères, répétées, mal traitées Syndrôme myofacial Autres….

Prise en charge en ambulatoire +Arrêt travail+soutien / Indications du type de sevrage difficultés psychologiques anticipation anxieuse majeure difficultés familiales abus sévère échec antérieur Profil psychologique favorable soutien familial abus modéré souhait du patient sevrage en hospitalisation Prise en charge en ambulatoire +Arrêt travail+soutien + Cs fréquentes

Les Objectifs Améliorer la prise en charge de la migraine et des céphalées Détection et Prévention de l’aggravation des migraines et du passage à la chronicité  Informer les patients Organiser des soins stratifiés et coordonnés Assurer une prise en charge pluridisciplinaire des migraines transformées avec ou sans abus médicamenteux Assurer une prise en charge des facteurs psychologiques

/ Sevrage « Aidé » « sec » “Eviter l ’oralité” -Antidépresseurs++ (amitryptiline: 25 à 100 mg/jr) -Antalgiques? discutés AINS injectables (Naproxène Ketoprofene) Acupan Sumatriptan 6 mg (Diener 91) - Alternatives aux médicaments Prise en charge Psychologique « sec » -Aucune aide médicamenteuse (maximum :1 AINS/jr ou 1 Nefopan /jr voie IV ou SC, médicaments inconnus du patient -Prévoir les alternatives aux médicaments : froid, NST, relaxation, kiné - Antiémétiques - Traitement de fond “Eviter l ’oralité”

Alternatives aux médicaments Moyens: Ceux qui agissent sur l’ accès douloureux: Cryothérapie :pack ou bandeau de froid Ceux qui agissent sur la composante continue et musculaire Neurostimulation transcutanée bitemporale, cervicale postérieure comment : contrôle de porte, 3 à 4 séances quotidiennes Biofeedback kinésithérapie: myofasciale Occluso-odontologie: gouttière de relaxation si bruxisme

Bons résultats à 1 mois ( 70 à 80 %) à 6 mois ( 45 à 60%) Sevrage résultats Bons résultats à 1 mois ( 70 à 80 %) à 6 mois ( 45 à 60%) Résultats globaux 47 à 91%( Diener 89, Baumgartner 89, Silberstein 92, Schnider ) moins de rechute chez M que CT moins de rechutes si abus en dérivés ergotés et triptans qu’en antalgiques non spécifiques Plus de rechute si profil personnalité anormale : rôle de la prise en charge psychologique

/ Les points forts pour réussir le sevrage Aspects Pédagogiques sur les mécanismes de la Douleur , les thérapeutiques, rôle des médicaments, comment les prendre… Education:Apprendre à détecter les "vraies crises", les gérer sans médicaments, utiliser les "petits moyens”(coping) Relaxation Psychothérapie Suivi Patient+++: relais, cahier patient /médecin,

Prévention essentielle +++ Première mesure = information patient/éducation du céphalalgique (Calendrier de surveillance des céphalées et des prises médicamenteuses) Rôle des Médecins et Pharmaciens + Mise en garde explicite dans les notices des médicaments sur le Vidal Eviter: cafeine, codeine, association d’antalgiques sans dépasser + de 5 prises / sem TTT prophylactique anti migraineux si accès migraine > 3/ mois depuis 3 mois Déceler les facteurs psychopathologiques ou les évènements de vie qui favorisent les CQC

Prise en charge graduée Migraine épisodique : médecin généraliste Migraine rebelle + facteurs psychologiques ou sociaux ( MG + cellule de soins psychologiques + Kinésithérapeutes + consultation douleur ..) Migraine transformée avec abus medicamenteux : sevrage ambulatoire et/ou hospitalier ( MG + prise en charge psychologique ou suivi en consultation douleur , hospitalisation de proximité ( médecine, douleur , clinique psychiatrique..) ou centre douleur du CHU ; Suivi des patients et partages des informations (dossier patient partagé)