Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral : impact sur la qualité des soins, l’expérience du Programme Camerounais – EVAL ANRS 12 116 S. Boyer1,2, F. Eboko1, M. Camara3, C. Abé4, ME. Owona Nguini5, S. Koulla-Shiro6, J-P. Moatti1,2 et le groupe d’étude EVAL * 1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France 2 ORS-PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte d’Azur, Marseille, France 3 Centre d’Economie de l’Université Paris Nord (CPEN), Université Paris 13 4 Institut de Recherches Socio Anthropologiques (IRSA) – Université Catholique d’Afrique Centrale, Yaoundé, Cameroun 4 Fondation Paul Ango Ela pour la promotion de la géopolitique en Afrique Centrale 5 Faculté de Médecine et de Science Biomédicale, Université de Yaoundé 1

Enjeux et objectifs Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun basé sur la décentralisation des services VIH Question centrale : Maintien de la qualité des services à des niveaux décentralisés de l’offre de soins ? [Comme nous l’avons déjà souligné, le Cameroun a mis en œuvre un ambitieux programme d’accès aux traitements antirétroviraux (ARV), basé sur la décentralisation progressive des services VIH.] Dans ce contexte, la question du maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre où les moyens techniques et humains sont moindres est centrale. Cette présentation a pour objectif d’analyser les résultats obtenus par le programme camerounais aux différents niveaux de décentralisation à partir de 3 critères de qualité de soins. Les données utilisées sont issues de l’enquête auprès des patients réalisée dans le cadre du projet EVAL que nous venons de présenter. Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais dans le domaine de la qualité des soins 2

Données collectées – Projet EVAL ANRS 12 116 Questionnaire Patients administrés en face à face Données démographiques et socio-économiques Recours aux soins et dépenses de santé Qualité de vie (SF-12) Observance aux ARV Cps. prescrits et pris au cours des 4 derniers jours Respect des horaires de prise et interruption de traitement Fiche d’informations médicales et examen de CD4 Données cliniques : Taille, poids, date du diagnostic VIH et de début du traitement ARV, taux de CD4 à l’initiation du traitement, traitements en cours, taux de CD4 au moment de l’enquête Les données utilisées sont issues de l’enquête auprès des patients réalisée dans le cadre du projet EVAL que nous venons de présenter. Un certain nombre d’informations a été recueillies par questionnaires administrés en face à face à l’issue de la consultation du patient. Le questionnaire comprenait notamment des données démographiques et socio-éco, une évaluation de la qualité de vie perçue à partir de l’échelle SF12 et un module sur l’observance aux ARV, comprenant des questions sur le nombre de cp pris au cours des 4 derniers par rapport aux cp prescrits par le médecin, et sur le respect des horaires de prise et interruption de traitement au cours des 4 dernières semaines. Une fiche d’information médicale a également été remplie par les soignants recevant le patient en consultation à partir de son dossier médicale et de la consultation du jour. Les informations comprenaient notamment la date de diagnostic du VIH, la taille et le poids du patient, et pour les patients traités par ARV: la date d’initiation du traitement, le taux de CD4 à l’initiation, et le traitement ARV en cours. Enfin, pour l’ensemble des patients, le taux de CD4 au moment de l’enquête a été mesuré par la réalisation d’un examen biologique à l’issue de l’entretien en face à face. [Calcul de l’observance sur les 4 derniers jours à partir du % de cp pris / au cp prescrits (3 classes: observance parfaite = 100%/ moyenne : 80-99%/ faible = <80%. Puis déclassement des patients en fonction de leurs déclarations sur le respect des doses et des prises sur les 4 dernières semaines. ] 3

Critères d’évaluation Évaluation de l’impact de la décentralisation sur la qualité des soins à partir des 3 critères suivants: Gain en CD4 par mois : Tx cd4(t) – Tx cd4(0) / durée du traitement (en mois) Observance aux ARV (variable dichotomique) : - Observance parfaite = 0 prise manquée au cours des 4 derniers jours et 0 saut de prise ou écarts dans le nb de cp au cours des 4 dernières semaines Qualité de vie (SF12) : Score de QDV physique Score de QDV mentale Les résultats de la décentralisation de l’accès aux ARV sur la qualité des soins sont évalués à partir des 3 critères suivants: le moyen en CD4 par mois chez les patients traités depuis plus de 6 mois, l’observance au cours des 4 derniers jours et des 4 dernières semaines La qualité de vie mesurée à partir de l’échelle SF12 : permet la construction de 2 sous-scores de qualité de vie, l’un relatif à la dimension physique (capacité à réaliser les activités quotidiennes, douleur, etc.) et l’autre sur la dimension mentale (relations sociales, état psychologique, …). Calcul de l’observance sur les 4 derniers jours à partir du % de cp pris / au cp prescrits (3 classes: observance parfaite = 100%/ moyenne : 80-99%/ faible = <80%. Puis déclassement des patients en fonction de leurs déclarations sur le respect des doses et des prises sur les 4 dernières semaines. 4

Analyses statistiques et population d’étude Analyses univariées : Comparaison des critères entre les 3 niveaux de décentralisation : niveau central = services VIH des hôpitaux de Yaoundé et Douala niveau provincial = services VIH des hôpitaux provinciaux ou assimilés niveau district = services VIH hôpitaux de districts ou assimilés Analyse multivariée : Ajustement sur les principaux déterminants de chacun des critères Modèles multiniveaux logistique ou linéaire selon les variables dépendantes Population d’étude: 1985 patients traités par ARV depuis au moins 6 mois Dans un premier temps, les différents critères retenus sont décrits et comparés entre les 3 niveaux de décentralisation à l’aide de tests non paramétriques (Chi-square or Fisher tests for categorical variables and Kruskall-Wallis test for continuous variables). Dans un second, l’effet de la décentralisation est analysé sur ces trois critères en analyse multivarié, après ajustement sur leurs principaux déterminants. Les déterminants de chacun des facteurs sont identifiés en fonction de leur association en analyse univariées avec le critère étudié. Les variables éligibles au seuil de 20% sont entrés dans le modèle puis selon une sélection au pas à pas, le modèle final est identifié (seuil retenu : 5%). 5

Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132) Niveau de décentralisation Central (n=867) Provincial (n=849) District (n=750) P-valeur Femmes 70% 72% 0,71 Age - années 37 [31; 45] 38 [32;45] 36 [31; 44] 0,06 Niveau d’étude > primaire 74% 52% 38% <10-3 Statut matrimonial : - marié/en union libre 53% 43% 44% Activité professionnelle - aucune - individu actif (secteur informel) - individu actif (secteur formel) 37,5% 40,5% 22% 24% 54% 21,5% 61% 14,5% Revenus du ménage < seuil de pauvreté 65% 77% 84% * médiane [intervalle interquartile 25%; 75%] 6

Caractéristiques cliniques des patients traités (N=2132) Niveau de décentralisation Central (n=867) Provincial (n=849) District (n=750) P-valeur Délai depuis le diagnostic VIH* - mois 29 (22) 33 (25,5) 26 (25,5) <10-3 Délai depuis la mise sous ARV*- mois 18,5 (16,5) 23,5 (18) 17,5 (14,5) CD4 à la mise sous ARV** - cellules/mm3 121 [53; 181] 127 [48; 198] 138 [59; 206] 0,01 Traitement ARV - D4T/3TC/NVP (Triomune) - D4T/3TC/EFV - AZT/3TC/NVP - AZT/3TC/EFV - IP + 2 INRT 52% 26% 6,5% 14% 1,5% 80% 7% 1% 11% 85,5% 2% 5% 0,5% CD4 au moment de l’enquête* - cellules/mm3 - <= 200 - entre 200 et 500 - > 500 33% 53,5% 13,5% 24,5% 50% 25,5% 30,5% 44% 0,003 * Moyenne (écart-type) * * Médiane [intervalle interquartile 25%; 75%] 7

Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985) Niv central (n=760) Niv prov (n=761) Niveau DS (n=611) p Observance parfaite au cours des 4 dernières semaines 44.9% 57,6% 61,7% <10-3 Principaux déterminants identifiés à partir de la littérature et tester en analyse univariée. Après ajustement sur les principaux déterminants de l’observance, la probabilité d’avoir une observance parfaite est environ 2 fois plus importante aux niveaux district et provincial : Autres déterminants du score d’observance 4 derniers jours (modèle multivarié) : genre féminin, revenu par équivalent adulte, vie en couple (impact <0), conso d’alcool, stade clinique C (impact <0) et niveau de décentralisation Autres déterminants du score d’observance 4 derniers semaines (modèle multivarié) : genre féminin, vie en couple (impact <0), conso d’alcool, nb d’effets secondaires perçus, et niveau de décentralisation. 8

Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985) En analyse multivariée : probabilité d’avoir une observance parfaite 2 fois plus importante aux niveaux district et provincial Niv prov : OR [95%CI] = 2,19 [1,03; 4,68] ; p=0,042 Niv district : OR [95%CI] = 1.97 [1,03; 3,77] ; p=0,039 Autres facteurs explicatifs de l’observance parfaite : le genre masculin, l’absence de consommation d’alcool, la prise régulière d’au moins 2 repas par jour, un faible nb d’effets secondaires perçus, avoir un IMC compris entre 18,5 et 25, l’attention accordée aux patients par le personnel et le non recours à la médecine traditionnelle Principaux déterminants identifiés à partir de la littérature et tester en analyse univariée. Après ajustement sur les principaux déterminants de l’observance, la probabilité d’avoir une observance parfaite est environ 2 fois plus importante aux niveaux district et provincial : Autres déterminants du score d’observance 4 derniers jours (modèle multivarié) : genre féminin, revenu par équivalent adulte, vie en couple (impact <0), conso d’alcool, stade clinique C (impact <0) et niveau de décentralisation Autres déterminants du score d’observance 4 derniers semaines (modèle multivarié) : genre féminin, vie en couple (impact <0), conso d’alcool, nb d’effets secondaires perçus, et niveau de décentralisation. 9

Les résultats du programme en termes de réponse immunologique Moyenne ( ES) du gain en CD4 par mois chez les patients traités (>=6 mois) : Graphe sur les patients traités dont la durée de traitement est > 6 mois et pour lesquels on a les CD4 à l’initiation du traitt (n = 1654) 14 ( 1) 12 ( 1) 15 ( 1) Unité: nombre de CD4/mois 10

Les résultats du programme en termes de réponse immunologique Facteurs indépendamment associés au gain en CD4/mois* Coeff. [95%CI] p Observance (faible=réf) - moyenne - parfaite 0.14 [-0.07; 0.35] 0.21 [0.01; 0.41] 0.18 0.04 Genre masculin -0.22 [-0,32; -0.12] <10-3 Prise quotidienne d’au moins 2 repas / jour 0,14 [0,01; 0,27] 0,034 Milieu de résidence rural 0,13 [0,01; 0,25] 0,033 Patient non naïf - 0.24 [-0.36; -0.11] Nb d’effets secondaires perçus -0,03 [-0,05; -0,00] 0,038 Niv de décentralisation (central=réf) : - provincial - district - 0.27 [-0.49; -0.04] - 0.14 [-0.35; 0.07] 0.020 0.191 Variables cliniques non significativement associées au gain en CD4 en univariées: Stade clinique C à l’initiation du traitement, hospitalisation au cours des 6 derniers mois, traitement TB, traitement ARV reçus Variables significativement associées au gain en CD4 en univariée mais non en multi: age et Indice de masse corporelle <18 Autres variables d’ajustement : Délai depuis l’initiation du traitement : coeff = -0.02, p<10-3 et le taux de CD4 au démarrage : coeff = -0.001, p<10-3. Variable observance: 4 derniers jours (modèle identique 4 dernières semaines). * Variables de contrôle : taux de CD4 à l’initiation, délai depuis le diagnostic VIH et âge 11

Les résultats du programme en termes de qualité de vie QDV physique et mentale chez les patients traités (>=6 mois) : Distribution des scores de qualité de vie selon le niveau de décentralisation de la structure hospitalière, chez les patients traités par ARV depuis plus de 6 mois PCS MCS Central 48,900377 43,885629 Provincial 48,827187 45,566627 District 49,806089 45,858415 Comparaison enquête Vespa: 12

Les résultats du programme en termes de qualité de vie En analyse multivariée : - pas d’association entre le niveau de décentralisation et la QDVP - mais association positive entre le niveau DS et la QDVM Autres facteurs explicatifs de la QDV : - Facteurs socio-démog. et liés à la précarité financière et sociale : âge, vivre en dessous du seuil de pauvreté et difficultés financières pour payer les soins au cours des 3 derniers mois (QDVP et QDVM), genre et niveau d’étude (QDVP), absence de soutien par l’entourage et ne pas être propriétaire (QDVM) - Facteurs liés à un mauvais état de santé : IMC<18.5, évènements classant stade C, taux de CD4<100 à l’initiation des ARV (QDVP), hospitalisation, nb élevé d’effets secondaires perçus (QDVP et QDVM) Age : impact <0 sur la QDV Phys et >0 sur la QDV mentale. Variables communes à la mauvaise QDV physique et mentale : âge, difficultés financières pour payer les soins au cours des 3 derniers mois, hospitalisation, nb élevé d’effets secondaires perçus - Variables associées à une mauvaise QDV physique : IMC<18.5, évènements classant stade C, ne pas avoir confiance en son médecin - Variables associées à une mauvaise QDV mentale : vivre en zone semi-urbaine, ne pas être propriétaire, vivre en dessous du seuil de pauvreté, absence de soutien psychosocial dans l’hôpital 13

Conclusions et perspectives Des résultats aussi bons voire meilleurs pour certains critères au niveau le plus décentralisé Limites : Enquête transversale Non prise en compte des perdus de vue et des décès Réalisation de l’enquête dans les provinces où la diffusion des ARV était la plus avancée Des challenges à relever … Renforcer l’adhérence afin de maintenir les résultats dans le temps Accessibilité financière des soins malgré la gratuité des ARV mise en place depuis mai 2007 Soutenabilité financière du programme En termes de réponse immunologique et d’observance, résultats comparables à d’autres études. Résultats positifs mais un certain nombre de défis restent à relever au niveau du programme camerounais : tout d’abord la question de l’accessibilité financière aux services n’est pas résolu même si la mise en place de la gratuité des ARV a permis depuis mai 2007 de lever uns des principales difficultés, celle de l’accès régulier au traitement (26% des patients font encore face à des dépenses de santé catastrophiques). Se pose également la question ardue de l’adéquation des RH face aux nouveaux besoins et à l’augmentation de la demande. Enfin, ces résultats positifs peuvent être surestimés par l’absence de système de suivi fiable des perdus de vue et des décès: mise en place des ARC mais la recherche des perdus de vue est-elle vraiment effective? Pas de système de monitoring pour répondre à cette question.

Ministry of Public Health Remerciements Aux Patients Groupe d’études EVAL S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon) Sponsoring Collecte des données Analyse Statistique et interprétation Cameroon Ministry of Public Health 15

Les enjeux de la décentralisation de l’accès aux ARV Une des options politiques pour le passage à l’échelle Dynamique de la décentralisation greffée sur le système de santé existant Les enjeux Accessibilité géographique et financière des soins Maintien de la qualité de la prise en charge La décentralisation est l’une des options politiques possibles pour d’aller au plus près des patients et atteindre ainsi les objectifs du passage à l’échelle de l’accès aux ARV: celle-ci consiste à greffer la dynamique de la prise en charge par ARV sur le système de santé existant en mettant en place dans les structures sanitaires des différents niveaux de la pyramide sanitaire de nouveaux services VIH. La décentralisation de l’accès aux ARV constitue un défi sans précédant pour les systèmes de santé en Afrique Sub-saharienne. Ses enjeux sont en effet multiples : il s’agit de rapprocher le plus près possible les soins des patients, tout en maintenant l’accessibilité financière et la qualité des services à des niveaux décentralisés de l’offre de soins où les moyens techniques et humains sont limités. Dans cette présentation, nous allons nous concentrer sur ce dernier enjeu. L’objectif de notre étude sera ainsi d’évaluer les résultats du programme camerounais aux différents niveaux de décentralisation à partir de 3 critères de qualité de soins. Les données utilisées sont issues du projet EVAL que nous venons de présenter. [Dans ce contexte, la question de la capacité des systèmes de santé et en particulier de l’offre de soins décentralisée est centrale. Le Cameroun a mis en œuvre un ambitieux programme d’accès aux traitements antirétroviraux (ARV), basé sur la décentralisation progressive des services VIH. Dans ce contexte, la question du maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre où les moyens techniques et humains sont moindres, ainsi que celle de l’accessibilité des services, sont centrales. Notre étude a pour objectif d’analyser les résultats obtenus dans ces deux dimensions de l’évaluation de la performance.] Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais à partir de 3 critères de qualité des soins 16

L’enquête EVAL – ANRS 12 116 (Sept 2006 – Avril 2007) Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique Échantillon aléatoire de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 serv. VIH Questionnaire anonyme administré en face à face Fiche d’informations médicales et prélèvement sanguin (mesure du taux de CD4) Taux de réponse : 91% Echantillon exhaustif des personnels (médecins et autres personnels) en charge des PVVS dans les 27 services VIH (n=307) Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de patients et soignants Cette étude utilise les données du Projet EVAL que nous avons déjà présenté. qui comprend à la fois des méthodes quantitatives et des méthodes qualitatives. Dans le cadre du volet quantitatif, une enquête transversale a été effectuée entre septembre 2006 et avril 2007 auprès d’un échantillon aléatoire de 3151 adultes séropositifs interrogés en face à face dans 27 services VIH d’hôpitaux de différents niveaux de la pyramide sanitaire. Une enquête par auto-questionnaire auprès de 317 personnels soignants des mêmes 27 hôpitaux a également été réalisée ainsi qu’un recueil de données sur les caractéristiques des services VIH. Le volet qualitatif comprend des entretiens semi-structurés auprès de … patients et soignants. 17

Enjeux et objectifs Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun Une politique de décentralisation progressive Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 47 000 fin 2008 Questions centrales: Maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre de soins ? Accessibilité financière des services ? Le Cameroun a mis en œuvre un ambitieux programme d’accès aux traitements antirétroviraux (ARV), basé sur la décentralisation progressive des services VIH. Dans ce contexte, la question du maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre où les moyens techniques et humains sont moindres est centrale. Notre étude a pour objectif d’analyser les résultats obtenus dans ces deux dimensions de l’évaluation de la performance. Objectif : Éaluation des résultats du programme camerounais dans les deux dimensions de la qualité et de l’accessibilité des soins 18

Un défi de santé publique, une réponse scientifique Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun Une politique de décentralisation progressive Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 53 000 mi-2008 Programme de recherche opérationnelle ANRS Évaluer un processus en cours et proposer des connaissances objectives Le Cameroun a mis en œuvre un ambitieux programme d’accès aux traitements antirétroviraux (ARV), basé sur la décentralisation progressive des services VIH. Dans ce contexte, la question du maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre où les moyens techniques et humains sont moindres, ainsi que celle de l’accessibilité des services, sont centrales. Notre étude a pour objectif d’analyser les résultats obtenus dans ces deux dimensions de l’évaluation de la performance. 19

Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132) Niveau de décentralisation Central (n=867) Provincial (n=849) District (n=750) P-valeur Femmes 70% 72% 0,71 Age - années 37 [31; 45] 38 [32;45] 36 [31; 44] 0,06 Niveau d’étude > primaire 74% 52% 38% <10-3 Statut matrimonial : - marié/en union libre 53% 43% 44% Activité professionnelle - aucune - cadres et officiers - agriculteurs, éleveurs - employés, ouvriers, manœuvres - commerçants et artisans 37,5% 13% 6,5% 20% 23% 24% 12,5% 17,5% 19,5% 26,5% 7,5% 32% 16,5% Revenus du ménage < seuil de pauvreté 65% 77% 84% * médiane [intervalle interquartile 25%; 75%] 20