Monitorage respiratoire péri-opératoire Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif

Le monitorage sauve-t-il des vies ? Études ciblées sur un paramètre dit vital (SaO2) = réponse toujours positive Étude monitorage vs pas de monitorage = réponse négative car sensibilité de l’étude et sensibilisation du personnel (Pedersen & Moller) Études sur cas médico-légaux = réponse toujours positive Enquête d’opinion = le parc augmente En 2002, les accidents respiratoires ne sont plus majoritaires Enquête SFAR 2003

Oxymétrie pulsée Seul le sang artériel est pulsatile. Toute variation pulsatile de l'absorption lumineuse n'est liée qu'à l'HbO2 Tout saturomètre donne : La SaO2 La fréquence cardiaque L'amplitude du pouls

Oxymétrie pulsée Altération de la mesure Réponses Bas débit sanguin local (hypothermie,  débit sanguin régional. Mouvements du patient (SSPI) Réponses Amélioration des capteurs Identification des mouvements Analyse du signal (Masimo®, TruTrak®, Oximax®)

Facteurs prédictifs des fausses alarmes ( > 10 min = 9.2 % des cas) Reich DL Anesthesiology 1996;84:859-64

Predictors of bias (SpO2-SaO2) in children Predictor factors Weight (r = 0.376) Pulse pressure (r = 0.250) % flow by doppler (r = 0.220) Core temperature (r = 0.307) Threshold to predict inaccuracy = skin  < 30° Villanueva G J Clin Anesth 1999;11:317-22

Errors in pulse oximetry : effects of pigments Ralston AC Anaesthesia 1991;46:291-5

IV or ID dyes and pulse oximetry 20 patients : patent blue vital dye vs placebo Control group No change in SpO2, PaO2 and SaO2 PBV group No change in PaO2 and SaO2 Decrease in SpO2 up to 90 minutes Skin more bluish Koivusalo A Acta Scand Anaesth 2002;46:411-4

Technologie Masimo Diminution du nombre de fausses alarmes 87% à 59% Malviya S Anesth Analg 2000;90:1336-40 Surtout en SSPI Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11:192-5 Signal en présence de mouvements

A partir de l’identification du cycle cardiaque : calcul SpO2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 time (sec) signal Least-Squares Infra Red Red Kalman Gating Signal corrélé au RC Slope = SpO2

Exactitude de 3 oxymètres de pouls et mouvements de la main Barker SJ Anesthesiology 1996;85:774-81

Oxymétrie en SSPI Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11:196-200 N 3000 : reconnaissance du mouvement

False Positive Probability Active Movements and Hypoperfusion ROC Curves (all motion periods; mean of all subjects) False Positive Probability 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 True Positive Probability N-395 Masimo Radical N-200 Novametrix 12 adults Rubbing and Scratching During stable normoxia and stable hypoxia

SpO2 monitoring Preoperative assessment : SpO2 < 94% in 5% of total cases (n=200). Block FE Int J clin monit comput 1996;13:153-6 Routine O2 administration during transport and PACU stay does not abolish episodic desaturation, even in healthy patients undergoing minor surgery (Scuderi PE J Clin Anesth 1996;8:294-300) Late postoperative hypoxemia (telemetric pulse oximetry) Eichhorn JH Int J clin monit comput 1998;14:49-55

Complications de la mesure Brûlure cutanée Compatibilité des capteurs Ischémie locale Changement de position du capteur Choix du capteur en fonction du contexte Position du capteur et qualité de la mesure oreille - doigt vs doigt - pied = 51 sec (P < 0.005) oreille - doigt vs oreille - pied = 57 sec (P < 0.005)

Monitorage respiratoire pendant la préoxygenation et l’induction SpO2 = mauvais critère de bonne préoxygénation mais marge de sécurité pendant l’intubation Monitorage PetO2 = préxoxygenation (fuites, hypoventilation, patients à risque) PetO2 > 90 %  PetN2 < 5% Contrôle des pressions des voies aériennes pendant la ventilation au masque : si Paw > 20 cm H2O  insufflation oesophagienne surtout chez l’enfant SFAR 2002

Capnographie et position de la sonde d’intubation Le standard de la vérification de la position trachéale de la sonde à condition d’être branché dès la 1ère insufflation Attention au piège qui peut conduire à retirer une sonde en place (bronchospasme, erreur sur le matériel, arrêt cardiaque) ! Excellent pour la gestion des problèmes : intubation difficile, extubation accidentelle ...

Estimation de la PaCO2 à partir de la PetCO2 : conditions préalables Étalonnage correct Pas de fuite sur la ligne de prélèvement Débit d’aspiration en accord avec les débits inspiratoires et expiratoires Pas de contamination des gaz expirés par les gaz inspirés (circuit de Mapleson) Check-list

Facteurs majorant le gradient entre PaCO2 et PetCO2 Augmentation La consommation de tabac et l’âge Antécédents respiratoires surtout emboliques Ventilation mécanique Baisse du débit cardiaque Le décubitus latéral Diminution Femme enceinte Pédiatrie si conditions de mesure rigoureuse (Fletcher Br J Anaesth 1984;56:109-19) (Pansard Anesth Analg 1992;75:506-10)

Absence de plateau de fin d’expiration Ventilation mécanique Volume contrôlé Paw Patient BPCO Inhomogénéité VA / Q PCO2

Absence de plateau de fin d’expiration Ventilation mécanique Volume contrôlé pH 7.43 PaCO2 40 mm Hg PaO2 133 mm Hg RA 26 mEq/l Gradient PaCO2 - Pet CO2

Problèmes liés à l’intubation trachéale Szekeli SM Anaesth Intens Care 1993;21:611-6 Intubation sélective 42% ( SpO2) Déconnexion 7% Fuites 7% Mauvaise position autre 4% Mauvais choix du tube 3% Problème ballonnet (hernie, dégonflage incomplet), corps étranger CO2

Capnigraphie et pédiatrie Dilution des gaz expirés par le gaz frais Système avec réinhalation partielle L’espace mort (filtre antibactérien, raccord coudé) Prélever le gaz le plus prêt possible du patient Le temps de réponse Limite l ’interprétation à des fréquences respiratoires < 30 cycles / min Brunner JX Br J Anaesth 1988;61:628-38

Capnigraphie et pédiatrie : importance de l’espace mort instrumental Masque Laryngé : PetCO2 37.7  3.31, PaCO2 41.9  9.09 Δ PaCO2 - PetCO2 : 4.2  3.66 Intubation Trachéale : PetCO2 35.2  2.86, PaCO2 : 39.2  5.25 Δ PaCO2 - PetCO2 : 4.0  3.42 Chhibber AK Anesth Analg. 1996 Feb;82(2):247-50 Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):51-3

Capnigraphie (masque laryngé)

Capnigraphie en ventilation spontanée (masque laryngé) Forme de la courbe dépendant du Vt Renseigne sur la qualité de la ventilation la profondeur d ’anesthésie CO2 Paw Débit

Hypoventilation alvéolaire Forme et irrégularités du capnigramme

Tachypnée CO2 mm Hg Paw cm H2O Débit

Prélèvement CO2 O2 nasal

Monitorage du CO2 nasal Fréquence respiratoire cpm PetCO2 nasal mm Hg 40 Fréquence respiratoire cpm 40 PetCO2 nasal mm Hg 1 heure

ADU (Datex) mode volume Variation de résistance (modèle de poumon) ml Débit l/min Résistance 7 cm H2O/l/s Volume ml Résistance 14 cm H2O/l/s Paw cm H2O

Felix (Taema) mode volume Variation de compliance (modèle de poumon) Compliance 51ml/cmH2O Compliance 30ml/cmH2O

Auto PEP Débit Débit BPCO Normal Vol Vol

Levée du bronchospasme Vol Débit Avant traitement Vol Paw

Station d ’anesthésie informatisée

Anaesthetic record : accuracy and completeness Devitt JH Can J Anaesth 1999;46:122-8

La transcription manuelle de ces données est sujette à caution Erreur sur la valeur et les temps Simulateur d ’anesthésie Les barres sont les valeurs notées Les points sont les valeurs réelles Exemple pour deux anesthésistes Byrne AJ Br J Anaesth 1997;78:637-41

Les gains obtenus par l’informatisation La sécurité : La précision de l’acquisition a mis en confiance l’équipe : vive la boîte noire ! La volonté de bien faire > pression médico-légale et les rapports précis impressionnent les experts ! Exemples : Les courbes de tendance La mémorisation des courbes

Anaesthesia report Medication Infusion Events Time

Compte rendu SSPI Arrivée Scores Traitement Sortie

Sortie de SSPI au delà de 20 heures Heures de la journée

Consommation d’analgésiques : nombre de patients ayant reçu le traitement

Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI

Amortissement de la machine d ’anesthésie (données IGR) * 6 $ aux USA Cooper JB Anesthesiology 1996;85:961-4 A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €