Promotion de la santé orale en milieu scolaire Bonjour, Je suis très heureuse d’être ici au Québec pour vous présenter une expérience qui a été développé cette année dans les écoles de la ville de Clermont-Ferrand je n’ai pas encore les résultats de l’évaluation de l’efficacité de ce programme mais je vais vous expliquer aujourd’hui pourquoi et comment il a été mis en place. Stéphanie Tubert-Jeannin Département de Santé Publique Faculté de Chirurgie Dentaire de Clermont-Ferrand

1 – Le système de santé en odontologie Il faut aussi que je vous présente la ville de Clermont-Fd

95% de dentistes libéraux Système de « soins » Beaucoup de curatif, peu de prévention 95% de dentistes libéraux peu d’acteurs publics – pas d’hygiénistes Un système d’assurance maladie 95% de la population couverte CMU-c / faibles revenus

2 - Clermont-Ferrand Il faut aussi que je vous présente la ville de Clermont-Fd

L’express – 07/03/2005. Une géographie impitoyable La ville est découpée en plusieurs quartiers très marqués socialement L’ouest et le centre de la ville regroupent les quartiers « riches » Le Nord et le Sud correspondent aux quartiers pauvres L’Est correspond à un quartier intermédiaire

Des quartiers très contrastés Taux de logements sociaux Nord : 43.8% Sud : 52,4% Centre : 9,9% Moyenne : 21,4% On peut voir ici que les différences sont très marquées Au Nord et au Sud, il ya 45 à 55% de logements sociaux alors qu’au centre ville il ya moins de 10% de logements sociaux De même, on peut voir que les populations immigrées se concentrent dans le Nord de la ville (20%)

3 - Le bilan (2003/2004) La faculté dentaire et l’Association Aide Odontologique Internationale ont décidé en 2003 de faire un bilan de la situation dentaire chez les enfants dans la ville de Clermont-Ferrand. Nous avions déjà un peu l’idée de mettre en place un programme de promotion de la santé dentaire mais nous voulions avoir des chiffres objectifs avant de faire quoi que ce soit. Cette étude a été très utile pour ensuite faire les choix nécessaires lors de la mise en place du programme

Etat dentaire des enfants à Clermont-Ferrand Enquête épidémiologique Age : 5 ans 453 enfants dans 21 écoles publiques Examen dentaire + Questionnaire Nous avons réalisé une étude épidémiologique pour évaluer la présence de caries chez les enfants âgés de 5 et 10 ans Nous avons travaillé sur un échantillon de prés de 900 enfants Les enfants ont été examinés par un dentiste à l’école et les parents ont rempli un questionnaire sur la situation sociale de la Famille

Disparités sociales et spatiales Maladies buccales Situation sociale Nous avons pu voir chez ces enfants un gradient de santé très important selon la situation sociale. Plus la situation sociale est défavorable, plus les enfants ont des caries et moins les caries sont soignées. Ce n’était pas une surprise de trouver des différences sociales mais c’est l’importance du problème qui nous a surpris Je vais vous présenter quelques exemples des données que nous avons recueilli. Niveau de soins Harris R et al, Community Dent Health. 2004.

Inégalités de Santé bucco- dentaire Pourcentage d’enfants avec + d’1 dent cariée non traitée à 5 ans (Enjary et al, 2006) 23.9% 16.5% Pour les enfants de 5 ans, l’écart est encore plus grand. le % d’enfants avec des caries non soignées est 7 fois plus important dans les quartiers pauvres (nord, sud) par rapport au centre ville. 3.4% Situation intermédiaire

4 - Le développement du programme (2004/2005) Alors après cela, on s’est dit que vraiment il fallait essayer de faire quelque chose Mais Quoi ? Comment ? Ou ? Nous nous sommes posé beaucoup de questions

1 - Eviter l’apparition des lésions carieuses Objectif : Réduire la proportion d’enfants présentant des dents cariées non traitées 1 - Eviter l’apparition des lésions carieuses - Promouvoir l’adoption d’habitudes de vie favorables à la santé 2 - Eviter les complications des lésions - Favoriser la réalisation des soins chez les enfants présentant des caries L’objectif principal du programme est d’arriver à réduire la proportion d’enfants avec des caries non traitées. Pour cela il ya deux possibilités d’action Soit éviter l’apparition des caries, soit favoriser les soins Nous avons décidé d’agir sur ces deux tableaux mais compte tenu de nos capacités d’action limitées et du contexte des soins dentaires en France nous avons choisi de mettre l’accent sur le premier point Choix d’un objectif prioritaire : favoriser le brossage biquotidien des dents avec dentifrice fluoré ( meilleur moyen de prévention de la carie) Nous avons préféré commencé par éviter l’apparition des caries

Faire des Choix 9 écoles à risque de carie Enfants de 4-5 ans Développement de l’Objectif 1 Compte tenu de notre équipe un peu réduite il a fallu faire des choix Age : le plus jeune possible mais chez des enfants avec lesquels la coopération est possible ( 4-5 ans) 8 écoles des 2 quartiers pauvres ou nous avions trouvé beaucoup d’enfants avec carie Mise en place progressive : 4 écoles en 2005/2006 et 4 autres en 2006/2007

Enseignants Réunions d’information Soutien / Brossage des dents à l’école Formation continue / santé buccale Pour les enseignants, nous avons organisé des réunions d’information entre 12h/ 13h30 Nous avons discuté des problèmes dentaires des enfants de leurs classes, du rôle de l’école et des enseignants pour ce problème, de l’intérêt d’organiser le brossage des dents à l’école. Nous avons répondu à leurs questions (collation, brossage, soins des dents de lait) Nous leur avons remis un document / guide pour la mise en place du brossage à l’école. Nous avons fourni le matériel Nous avons initié les choses en venant faire deux séances de brossage en classe Nous les soutenons pour les difficultés qu’ils peuvent rencontrer ( hygiène, stockage, organisation pratique) Nous aimerions pouvoir leur proposer une formation sur la santé bucco-dentaire. Ils sont très demandeurs. Le processus est en cours

Enfants Examen dentaire bi-annuel Education à la santé en classe « brossage des dents » « la visite chez le dentiste » Au niveau des enfants, nous avons fait un examen dentaire en début d’année pour détecter les enfants avec des caries Nous sommes en train de les revoir pour voir comment les soins ont progressé Nous avons organisé plusieurs séances d’éducation à la santé en classe pour direct : Améliorer leurs capacités personnelles Indirect : Former les enseignants et leur montrer comment on peut faire

Parents Education à la santé Matériel pour le brossage des dents Association de quartier (CLCV) Matériel pour le brossage des dents Distribution, Mise à disposition Incitation à la réalisation des soins Courrier d’information Suivi par l’infirmière scolaire Pour les parents, nous avons travaillé avec une association de quartier pour créer une exposition sur la santé bucco-dentaire des enfants. Il y a 3 parties : l’alimentation, le brossage des dents, les soins dentaires Il s’agit de panneaux qui sont dans une mallette facilement transportable. Les panneaux sont affichés dans une salle. Le public se promène d’un panneau à l’autre et plusieurs animateurs de santé sont présents pour discuter du contenu des panneaux. Il y a toujours un traducteur présent ( turc/ nord) Cette exposition est utilisée la ou les parents se réunissent : lors des cours d’alphabétisation, lors de réunions de quartier, lors de réunions de parents à l’école Nous avons aussi fourni par l’intermédiaire de l’école le matériel nécessaire pour le brossage des dents des enfants à la maison Nous avons contacté les familles par différents moyens après l’examen dentaire des enfants à l’école : par courrier, par l’infirmière pour les convaincre de la nécessité d’emmener leur enfant chez le dentiste quand il ya avait des caries.

Professionnels Infirmières, médecins scolaires Dentistes des quartiers Courrier transmis par les parents Etudiants en odontologie Vacations d’Intérêt général en 6ième année Pour les dentistes, nous avons contacté par courrier les dentistes privés du quartier pour leur expliquer le programme. Lors de l’examen dentaire des enfants, nous avons donné aux parents un courrier destiné au dentiste. Dans ce courrier nous leur proposons de contacter le centre de soins de la Faculté qui dispose d’un service spécialisé pour prendre en charge les enfants polycariés ou opposants. Il ya la un élément très important du programme c’est la participation des étudiants de 6ième année. Les étudiants ont participé aux séances d’éducation à la santé organisées à l’école et cela fait partie de la formation obligatoire pour eux

5 - L’évaluation (2005-2007) Maintenant nous allons aborder les premiers résultats et surtout les difficultés que nous avons rencontrées en pratique

Evaluation Evaluation des processus Parents, enseignants Participation, Actions relais, satisfaction, difficultés, besoins Evaluation de l’impact du programme Enfants Sur l’hygiène : clinique, brossage Sur les soins : clinique, consultation

Résultats Contexte Evaluation des processus Population à haut risque Habitudes de vie /bouche défavorables Evaluation des processus Difficultés / implication, acceptation Possibilités de généralisation Evaluation de l’impact du programme Hygiène : résultats positifs Sur les soins : résultats limités

6 – Le dépistage Maintenant nous allons aborder les premiers résultats et surtout les difficultés que nous avons rencontrées en pratique

Effets du dépistage dans le cadre du programme Bonjour, Je suis très heureuse d’être ici au Québec pour vous présenter une expérience qui a été développé cette année dans les écoles de la ville de Clermont-Ferrand je n’ai pas encore les résultats de l’évaluation de l’efficacité de ce programme mais je vais vous expliquer aujourd’hui pourquoi et comment il a été mis en place.

Information des parents Pour les enfants / + d’1 dent cariée au départ - pour 20% des parents - l’enfant n’avait pas besoin de soins - pour 24% des parents - ne savaient pas - pour 56% des parents - l’enfant avait besoin de soins

Consultation et réalisation des soins Pour les enfants / + d’1 dent cariée à la fin 11% ont consulté une fois 39% ont entrepris des soins 50% n’ont pas consulté

EVOLUTION de l’ETAT DENTAIRE Nombre moyen de dents cariées de 20% Nombre moyen de dents obturées de 40% % d’enfants avec cd>1 stable

Discussion Bonjour, Je suis très heureuse d’être ici au Québec pour vous présenter une expérience qui a été développé cette année dans les écoles de la ville de Clermont-Ferrand je n’ai pas encore les résultats de l’évaluation de l’efficacité de ce programme mais je vais vous expliquer aujourd’hui pourquoi et comment il a été mis en place.

Impact cliniquement mineur Particularités du dépistage dentaire Données conforme à la littérature Processus d’accès aux soins complexe Bonjour, Je suis très heureuse d’être ici au Québec pour vous présenter une expérience qui a été développé cette année dans les écoles de la ville de Clermont-Ferrand je n’ai pas encore les résultats de l’évaluation de l’efficacité de ce programme mais je vais vous expliquer aujourd’hui pourquoi et comment il a été mis en place.

Le dépistage dentaire à l’école Méthode largement utilisée dans les programmes de prévention bucco-dentaire Méthode de prévention secondaire identification et traitement précoce Objectifs habituels du dépistage dentaire Identifier les enfants ayant besoin de soins Promouvoir la consultation d’un dentiste Favoriser la réalisation des soins

Le dépistage dentaire à l’école Identification tardive des lésions Variabilité des critères diagnostiques & thérapeutiques Concentration des lésions dans les groupes à risque 51% 21,1% 14,7% 13,2% pas de lésion lésion amélaire dentinaire incertain

Après dépistage, 30% - 40% des enfants avec caries consultent contre 10% - 30% pour les enfants non dépistés (Hebbal et al, 2005 - Donaldson et al, 2001) Etude sur 16000 enfants de 6 à 9 ans. Pas de différence entre les groupes dépisté / non dépisté (Milson et al, 2006) 25% des enfants dépistés avec caries terminent les soins / 6 mois (Azogui-Levy et al, 2003) Bénéfice > familles les + favorisées, les enfants peu atteints (Donaldson et al, 2001, Azogui-Levy et al, 2003) Nécessité d’une information répétée et d’un suivi des familles (Zarod & Lennon, 1992)

Dépistage information des parents Information reçue et comprise Adhésion, Besoin de soin ressenti Demande de soins Soins terminés Consultation Soins entrepris

Calibration des examinateurs Lien avec les praticiens traitants Qualité du dépistage Calibration des examinateurs Lien avec les praticiens traitants Qualité de l’information et modalités de transmission Influence culturelle suivi Facteurs sociaux Image vis à vis soins dentaires Soins adaptés Formation Financement Couts directs, indirects Prise en charge Connaissance des dispositifs Offre de soins disponible Densité volonté des praticiens Enfant – âge, expérience Coopération, état dentaire

Conclusion Dépistage en milieu scolaire Dépistage peut être positif si Effet mineur sur l’accès aux soins En particulier pour les enfants polycariés scolarisés dans des quartiers défavorisés Dépistage peut être positif si Programme de qualité Filière de soins accessible Amélioration de l’accès aux soins Stratégies complexes et multiples