EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE Xème Séminaire Régional des Médecins de la Santé Publique de Tunis EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE

Introduction Diminution des réserves fonctionnelles de l’organisme - Latente Capacités d’adaptation réduites Polypathologie /polymédication Modification de l’expression des maladies Imbrication des aspects somatiques, psychologiques et sociaux Fragilité

Fragilité Composants de la fragilité physique: Mobilité : équilibre, force musculaire, squelette et articulations, capacité physique, marche Sensoriel: vision, audition, proprioception et équilibre, goût et odorat Composants de la fragilité- santé: polypathologie, polymédication, hospitalisation

Fragilité Composants de la fragilité- dimensions mentales: Fonctions cognitives, dépression, anxiété Composants de la fragilité- dimensions sociales et d’environnements: isolement, domicile, revenus, éducation

Ex. complémentaires Interrogatoire Examen physique

INTERROGATOIRE 1ère source de difficultés Présence de la personne ressource Durée longue: Antécédents médicaux : polypathologies Hospitalisations fréquentes 4 à 7 MALADIES EN MOY A 80 ANS et + 3 à 12 médicaments par ordonnance Plus l’automédication ++++ Malade s’épuise mais aussi le médecin avant d’aborder HDM actuelle

Interrogatoire Problème du vieillissement intellectuel Déficit sensoriel Contexte social Rechercher les signes fonctionnels

Difficultés d’anamnèse Malade minimise ou cache des symptômes Symptômes vagues et non spécifiques Plaintes multiples Fausses croyances, peur, dépression Troubles de mémoire, confusion Coexistence de plusieurs maladies chroniques Somatisations des émotions Dépressions masquée Présentation atypique des maladies Changements récents des symptômes Apparitions de nouveaux symptômes Recherche de facteurs émotionnels Élargir le spectre des diagnostics différentiels Poser des questions très spécifiques Utiliser d’autres sources d’information

Quelques conseils pratiques facilitant l'examen du malade âgé

Déficit auditif Parler lentement et distinctement, dans une pièce silencieuse et sans résonance. Quand la malade est déjà appareillé pour une hypoacousie, s'assurer que le dispositif fonctionne. Une seule personne doit parler à la fois. Se placer face au malade qui a pu apprendre à compenser son déficit en lisant au moins partiellement sur les lèvres. Choisir la "bonne oreille"! (la presbyacousie du sujet âgé est souvent bilatérale, mais asymétrique). Elever le timbre de la voix plus que son intensité. Certaines hypoacousies sont caractérisées par un effet de seuil qui, une fois franchi, donne au malade la même impression de cri que celle que nous percevons. C'est désagréable pour tout le monde et le malade se vexe ! Un stéthoscope peut rendre de grands services en le mettant sur les oreilles du malade et en parlant dans le pavillon.

Déficit visuel L'adaptation à l'obscurité et la vision nocturne diminue nettement autour de la cinquantaine et en dehors de toute pathologie, L'acuité visuelle baisse avec l'âge pour atteindre naturellement  6/10 vers 80 ans.

Déficit visuel Pièce bien éclairée Rechercher les lunettes si elles existent. Tenir la main du sujet âgé qu'on interroge. Pendant l'entretien, se placer sous un bon éclairage pour que le malade puisse distinguer le visage du médecin. Eviter de se placer à contre-jour car les sujets porteurs d'une cataracte sont éblouis.

Troubles mnésiques et troubles cognitifs Ils ne justifient pas l'abandon de l'interrogatoire, car certains éléments du récit peuvent être bien conservés. Calmer l'angoisse du malade et l'aider dans ses recherches Si le malade s'impatiente ou s'irrite, ou si les renseignements obtenus ne sont pas fiables, il est préférable de renoncer provisoirement à l'interrogatoire, et de questionner l'entourage. Ces notions serviront ensuite à aider le malade dans son propre récit.

Troubles du langage Ne pas parler fort ou en langage infantile Employer un langage simple, et répéter la question sous différentes formes Ne pas insister pour ne pas décourager le malade Poser un maximum de questions dont la réponse peut être donnée par oui ou par non

Ex. complémentaires Interrogatoire Examen physique

PARTICULARITES DE L’EXAMEN PHYSIQUE EN GERIATRIE

Déshabillage et habillage font partie de l'examen clinique Ils peuvent être gênés par les déficits physiques :enraidissements articulaires La pudeur existe à tout âge… Ne pas « faire à la place » trop tôt Observer d’abord Aider dans un second temps

« La gériatrie est une médecine lente » EXAMEN PHYSIQUE 1-L'EXAMEN DE L'ÉQUILIBRE ET DE LA MARCHE « La gériatrie est une médecine lente » 2-L'ANALYSE DES FONCTIONS SUPÉRIEURES 3-L‘APPECIATION DE LA CAPACITE A REALISER LES ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE (ADL) ET INSTRUMENTALE (IADL) 4-L'ANALYSE DU STATUT SOCIAL, L'INSERTION SOCIO-FAMILIALE ET DE LA THYMIE 5- L'EXAMEN DE L'ÉTAT NUTRITIONNEL (ANTHROPOMETRIE) 6 -L'EXAMEN DE L'APPAREIL VESICO-SPHINCTERIEN

Ex. complémentaires Interrogatoire Examen Physique Interprétation de certaines anomalies cliniques

Particularités cliniques (1) Cardiovasculaire -Fréquence cardiaque Pression artérielle (PA) Artères indurées, sinueuses Fausse turgescence des jugulaires Souffle systolique fréquent, l'irradiation au niveau des vaisseaux de la base du cou est non pathologique. L'existence d'une IA est toujours pathologique. Les pouls périphériques sont abolis dans 30 % (temps de recoloration cutanée au niveau des talons en position de décubitus, s'il est inférieur à 15 secondes, peut permettre d'éliminer une artériopathie). Recherche d’oedèmes

Atypies sémiologiques: angor Dyspnée + fréquente que l’angor chez le malade âgé souvent liée à un élément d’angor de diagnostic difficile intrication avec les pathologies respiratoires dont l’exploration est difficile Douleur dorsale ou de l’épaule intrication avec les affections rhumatologiques Douleur épigastrique intrication aux douleurs digestives

Particularités cliniques (2) Râles crépitants Déformation de la cage thoracique Hypotonie du diaphragme et des muscles respiratoires Respiration superficielle Respiratoire

Particularités cliniques (3) Abdominal - La paroi abdominale est souvent distendue et atone Péritonite sans défense Ptose hépatique Orifices herniaires Aorte pulsatile Globe vésical Touchers pelviens

LA BOUCHE L'édentation est encore la règle actuellement : il reste en moyenne 3 dents par mâchoire après 80 ans. Les gencives sont atrophiques dans plus d'un cas sur deux. Si un appareil dentaire est nécessaire, il doit être porté précocement et régulièrement, car la crête osseuse s'amincit rapidement. Le débit salivaire s'abaisse, il est de l'ordre de 150 mg / mm (fréquence de survenue d'une mycose buccale).

Examen Rhumatologique

Examen Rhumatologique Cyphose dorsale Hyperlordose lombaire Tassements vertébraux Diminution de la taille

Fréquence des troubles de la statique: Examen Rhumatologique Nodosités d ’Heberden Zones de conflit entre les chaussures et la voûte plantaire responsables d'hyperkératoses, de durillons Fréquence des troubles de la statique: hallux valgus, pieds plats… responsable de chutes

MODIFICATIONS DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Sarcopénie  du volume de distribution des médicaments hydrosolubles Surdosage dangereux Intérêts d’adapter les posologies et le rythme des prises jeune âgé

Particularités cliniques (5) Examen neurologique ROT vifs aux MS Achilléens abolis RCP peuvent être en extension RCA abolis Nauséeux atténué Réapparition des R.archaïques Sensibilité au diapason diminuée Hypertonie fréquente Tremblement fin Troubles des fonctions supérieurs +++

Troubles des fonctions supérieurs +++

CAUSES DE DÉTÉRIORATION INTELLECTUELLE Réversibles Trauma HPN Infections C. Métaboliques Dépression Médicaments Irréversibles - Maladie d’Alzheimer (AD) Maladies vasculaires (VaD) Maladie à Corps de Lewy Maladie Fronto-temporale. Maladie de Pick Parkinson avec détérioration. Dégénérescence Corticobasale Paralysie Supranucléaire progressive

L'EXAMEN DES ORGANES SENSORIELS Particularités cliniques (6) L'EXAMEN DES ORGANES SENSORIELS Installation progressive des déficiences auditives et visuelles. Presbyacousie dès 50 ans, l'amputation porte sur les sons aigus (vérifier l'absence de bouchon de cérumen). Audiogramme+++ Acouphènes intermittents fréquents. Presbytie : quasi obligatoire nécessite le port de verres correcteurs pour la vision de près. Le champ visuel se réduit, de même que la distinction entre les couleurs et les distances. Le temps d'adaptation au changement lumière / obscurité est plus long. Le gérontoxon n'a pas de caractère pathologique.

L'EXAMEN DES ORGANES SENSORIELS

Particularités cliniques (7) Examen cutané Xème Séminaire Régional des Médecins de la Santé Publique de Tunis Particularités cliniques (7) Examen cutané La peau : fine, atrophique, aisément plissée Coloration Visage pores élargis Tronc : verrues séborrhéiques, taches rubis Kératoses préépithéliomateuses Ephilides séniles Pseudo cicatrices blanchâtres Purpuras vasculaires

EXAMEN CUTANE verrues séborrhéiques

EXAMEN CUTANE taches rubis

EXAMEN CUTANE Kératoses préépithéliomateuses

Ephélides séniles

Purpura de Bateman

Purpura des vasculopathies ou par fragilité vasculaire Sénile Corticothérapie Amylose Carence en vitamine C Effort Insuffisance veineuse

Examen des seins Atrophies des glandes mammaires Moindre masse ou anomalie nécessite des explorations

Examen urogénital Toucher rectal : recherche adénome prostate Recherche incontinence source de problème social ou hygiénique

Ex. complémentaires Interrogatoire Examen physique

Particularités paracliniques (1) Radio de thorax Emphysème des bases et des sommets, Calcifications chondrocostales, Déroulement de l'aorte et du tronc brachiocéphalique Saillie du tronc des artères pulmonaires. Densification des mamelons Calcification Pseudo élargissement du médiastin

Particularités paracliniques (1) ECG - Diminution de l ’onde p - Allongement du PR AQRS gauche HVG électrique modérée Onde T aplatie voire inversée en D1, D2, V5, V6 hémibloc antérieur gauche est fréquent extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ECG de repos Normal, il n’élimine pas le diagnostic ECG durant la douleur - FA : 3-20%

Particularités paracliniques (2) EFR - CV diminuée - VR augmenté - CT inchangée - VR / CT augmenté - VEMS diminué - 75 < PaO2 < 80 mm Hg EEG - Discret ralentissement des rythmes de base

Particularités paracliniques (2) TDM - Sillons de la convexité plus creusés - Dilatation des ventricules latéraux

Particularités paracliniques (3) EXAMENS BIOLOGIQUES VS Glycémie post-prandiale (0,6 mmol ou 0,1 mg / 10 ans > 40 ans) - Créat variable ==> Formule de Cockroft

La créatininémie

Particularités paracliniques (3) EXAMENS BIOLOGIQUES - Clearance de la créat (ml/mn) = (140 - âge (années) X poids X K K = 1.236(H)&1.05 (F) créat (µmol) - Urines: albuminurie > 90 ans - Calcémie corrigée (mmol/l) = Ca + 0,02 X (40 - Albuminémie (g/l) Bactériurie (F)

TESTS COURANTS VALEURS INCHANGEES VALEURS AUGMENTEES Hématologie PQ,GB: PNN, PE, M Ionogramme Cl, Mg Enzymes LDH, ALAT, Amylase, Lipase Autres Cholestérol,Bil totale, Prot totales VALEURS AUGMENTEES Hématologie VS Fibrinogène D-Dimères VGM H= Age/2 F=(âge + 10) / 2 Ionogramme K K sérique (<5%) Enzymes ASAT PA γGT H 10% F 25-50% H 10% F 40% (ostéoporose, HPT IIre) 60-80% Autres Glucose Créatinine Urée Uricémie TG Ferritine GAJ 1à 2mg/dl/10 ans, GPP 4à 10 mg/dl/10 ans < 5% < 25%(apport prot, pertes de sang digestives,DA... < 15% <25% Jusqu’à 100%

TESTS COURANTS VALEURS DIMINUEES Hématologie Ionogramme Enzymes Autres Hb Ht GR GB Lymphocytes(T) Baisse: 10-30% Ionogramme Na Ca P Pseudo-hyponatrémie(hyperPt, hyperlip, HG…) <5% 30% Enzymes CPK > 70 ans Autres Albumine Fer CFF paO2 pH 0,085 g/dl/an (hypochlorydrie) Baisse 50 à 75 % = 100 mm Hg – 0,3 X âge en années

TESTS MOINS COURANTS VALEURS INCHANGEES VALEURS AUGMENTEES Hormones Adrénaline, cortisol, calcitonine Prolactine augm H, diminue F VALEURS AUGMENTEES Enzymes Hormones gastrine insuline Peptide C PTH FSH, LH,TSH, noradrénaline ACTH, vasopressine 15% > 60 ans Hyperinsulinéme (40%) 20% 100% (dim 25OH-vitD…) Autoanticorps (AA) Anti-TG, microsomes, AAN, FR, ML, cell pariétales Imunoglobulines IgA, IgG 30-35% VALEURS DIMINUEES Vitamines, éléments chimiques Vit B12, Ac folique, 25OH-vitD, Zn Gastrite atrophique, dénurition, soleil… Autoanticorps (AA) Rénine, angiotensine, aldostérone, testostérone, androstérone, androstènedione, DHEA, progestérone Imunoglobulines IgM, IgD

AUTRES SOURCES D’ERREURS ET DE DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES Ex. complémentaires Interrogatoire Examen physique AUTRES SOURCES D’ERREURS ET DE DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES

D’EXPRESSION DES MALADIES ERREURS LIEES AU MODE D’EXPRESSION DES MALADIES

Pathologies somatiques Pathologies mentales Pathologies somatiques Physique Psychique Sociale Pathologies sociales Hospitalisation

Personne âgée peut contracter les mêmes maladies que l’adulte plus jeune + pathologies spécifiques Exemples : Démences Ostéoporose Maladie de Horton Myélome

Particularités liées à l ’expression des maladies (1) Monosymptomatique : Polypathologie : (raisonnement uniciste ?) BPCO Cardiopathie ischémique Dyspnée d ’effort ? Si un symptôme chez l’adulte jeune peut orienter vers 2 ou 3 diagnostics, chez le sujet âgé ce même symptôme nécessite de passer en revue un plus large panel de possibilités diagnostiques.

La polypathologie complique l’interprétation des symptômes 􀂃 Survenue d’une douleur aiguë chez un douloureux chronique. 􀂃 Majoration des troubles cognitifs chez un dément. 􀂃 Douleurs abdominales chez un constipé chronique.

Particularité liées à l ’expression des maladies (2) Pathologies en cascades : Pneumopathie Cardiopathie FA I.Card Alitement Phlébite Fécalome Occlusion Confusion Séquence chronologique ?

Particularité liées à l ’expression des maladies (3) Symptomatologie d ’emprunt : 75 ans sténose carotidienne Hypoglycémie Hémiplégie à topo vasculaire AVC Signe déficitaire

Particularité liées à l ’expression des maladies (3) Symptomatologie d ’emprunt : Fièvre Rétention d ’urine Perturbation sociale Alzheimer modérée Bouffées confusionnelles aigües Aggravation de la maladie Pourquoi ?

Le rôle des co-morbidités Révélatrices ou facteurs d’aggravation anémie +++ hyperthyroïdie, hypoxémie hyperviscosité sanguine (gammapathie, polyglobulie, thrombocytose) fièvre …. Modèle du 1 + 2 + 3

Théorie du I + II + III Infection urinaire Réserve Uropathie obstructive Produit de contraste HTA maligne Médicament MEC Réserve I Seuil d’insuffisance II III Age I = Vieillissement II= Maladie chronique III = Maladie aiguë ou facteur aggravant

Théorie du I + II + III Réserve Anémie Troubles du rythme Tr. Hydro électrolytique Médicament… Le déclin d’une fonction n’est pas toujours linéaire (œil, ovaire…) I Seuil d’insuffisance II III Age I = Vieillissement II= Maladie chronique III = Maladie aiguë ou facteur aggravant

Deux situations sont possibles : – L’organe vieilli est affaibli par une pathologie chronique. Un facteur déclenchant va le faire défaillir. « 1 + 2 + 3 ». Par exemple, un patient de 85 ans a une cardiopathie ischémique stable (1 + 2), la survenue d’une pneumopathie aiguë va être à l’origine de la décompensation cardiaque (« 3 »). – La cause précipitante (« 3 ») peut être tellement intense que la défaillance peut se produire simplement parce que l’organe est âgé, sans pathologie sous-jacente dépistable. Par exemple, un patient de 80 ans passe brutalement en insuffisance cardiaque à l’occasion d’une hémorragie aiguë ; le bilan peut ne pas mettre en évidence de cardiopathie sous-jacente, en dehors d’un discret trouble de la compliance cependant, il est possible que la pathologie « 2 » existe mais ne soit pas détectable par le clinicien.

Perte d’autonomie Angoisse Isolement social Douleur Présbysie chute Inactivité Nouvelle fracture fracture

Evaluer la fragilité Evaluation gériatrique standardisée Promouvoir le meilleur niveau fonctionnel de la PA Equipe pluridisciplinaire Evaluation+ intervention Echelles d’évaluation Etablir pour chaque patient un relevé des facteurs de risque et un plan de prévention

Evaluer la fragilité Evaluation gériatrique standardisée Intérêt: Diminution de la mortalité Diminution de l’institutionnalisation Diminution de l’hospitalisation Diminution des frais de santé Amélioration de l’autonomie dans les activités courantes Amélioration de la thymie

JUSTIFICATION DE LA PRÉVENTION DES CHUTES Fréquence des récidives Fréquence des chutes chez les S.A  65 ans Motif d’institutionnalisation 40 % 30 % 5ème cause de décès aux U.S.A. 5 % des malades ayant chuté sont hospitalisés

Evaluer la fragilité Evaluation gériatrique standardisée Qui évaluer? Age > 75 ans Personnes à risque de placement en institution Sd gériatriques: confusion, chute, perte de poids, dépression, incontinence… Isolement

Evaluer la fragilité Evaluation gériatrique standardisée Fonctions cognitives: anamnèse, MMSE, test de l’horloge Dépression: mini-GDS (4 items) et GDS à 15 items Etat nutritionnel: Bouche, poids, BMI, courbe de poids, nutrition screening initiative (adapté selon White), mesure circonférence des membres et plis sous-cutanés, albuminémie, cholestérol Risque de chute: Get Up and Go, appui unipodal

Evaluer la fragilité Evaluation gériatrique standardisée Indépendance dans les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL): échelle de Lawton Indépendance dans les activités élémentaires de la vie quotidienne (ADL): échelle de Katz Audition/vision Continence Evaluation sociale

Eviter les chutes ? – Tu vois que tu peux te dépêcher quand tu veux !

Lutter contre l’immobilisme physique

Lutter contre l’immobilisme intellectuel

Quelques points de repère

asthénie, anorexie, malaise général ... communs Les signes cliniques sont le plus souvent des signes généraux aspécifiques asthénie, anorexie, malaise général ... communs à bon nombre de maladies, alors que les signes fonctionnels à valeur d'orientation sont mal exprimés ou banalisés, car attribués au vieillissement ou à une affection chronique commune.

Les signes biologiques peuvent être différents absence d’hyperleucocytose en cas d’infection patente chez des sujets dont les défenses immunitaires sont réduites. créatininémie "normale" chez des sujets très âgés et de faible poids en dépit d’une insuffisance rénale significative.

Particularités cliniques:les symptômes caractéristiques sont souvent atypiques voire absents La douleur est absente dans 30% des cas d’infarctus du myocarde. La fièvre est inconstante dans les infections. Une défense remplace souvent la contracture abdominale dans les péritonites. La confusion est souvent la seule manifestation clinique d’une rétention urinaire ou d’un fécalome. Les ronchus peuvent être le seul signe auscultatoire d’un foyer pulmonaire. La polypathologie complique l’interprétation des symptômes

Au-delà de 70 ans: 7 pathologies en moyenne.

Le comportement du médecin résulte d’un équilibre entre la « non-intervention » et la « surenchère thérapeutique ». Fatalisme Banalise les symptômes Tout est lié à l’âge Surmédicalisation Sous-médicalisation Norme de référence du sujet âgé ≠ jeune Médicalise la vieillesse

Le comportement du médecin résulte d’un équilibre entre la « non-intervention » et la « surenchère thérapeutique ». Ne pas tout rapporter à la sénescence (1) Rechercher une maladie (2) rechercher un facteur déclenchant 3) Surmédicalisation Sous-médicalisation Nuancer l ’atypie sémiologique

Apprendre à prendre en charge les sujets âgés malades, et non pas des maladies chez les sujets âgés L’action du médecin demeure « guérir quelque fois, soulager souvent, réconforter toujours »

LES DIX COMMANDEMENTS Soulager la douleur Prévenir et traiter la déshydratation Prévenir et traiter la malnutrition Prévenir les chutes Prévenir le syndrôme d'immobilisation Prévenir le syndrome confusionnel Prévenir  l'ostéoporose fracturaire Prévention des infections respiratoires Mesures de protection juridique Prévenir la perte d'autonomie