Kathy Fox, Membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada Sécurité des pistes Présentation au Comité des opérations, de la sécurité et des affaires techniques (OSAT) du Conseil des aéroports du Canada Kathy Fox, Membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada Le 18 mai 2010

Aperçu À propos du BST (Bureau de la sécurité des transports ), notre mandat Liste de surveillance du BST Accidents à l’atterrissage et sorties de piste Incursions sur piste Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) Mesures à prendre Sommaire et discussion

À propos du BST Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur les incidents dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l’aviation. Le règlement sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports (BCEATST) définit quels types d’événements (incidents ou accidents) doivent être signalés au BST pour chacun des modes. Le BST peut compter jusqu'à cinq membres, dont un président, et compte environ 230 employés. 3 3

Mandat du BST Promouvoir la sécurité du transport dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l'aviation qui relèvent de la compétence fédérale en : procédant à des enquêtes indépendantes; constatant les manquements à la sécurité; faisant des recommandations sur les moyens de résoudre des manquements; publiant des rapports rendant compte des enquêtes. Le BST n’est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales. 4 4

LISTE DE SURVEILLANCE Accidents à l’atterrissage et sorties de piste Risque de collision sur les pistes Systèmes de gestion de la sécurité Préparation aux situations d’urgences à bord des traversiers Collisions entre trains de voyageurs et véhicules Exploitation de trains plus longs et plus lourds Impact sans perte de contrôle Sécurité des bateaux de pêche Enregistreurs de données

LISTE DE SURVEILLANCE Problème : Accidents à l’atterrissage et sorties de piste LISTE DE SURVEILLANCE Sortie de piste, Airbus A340 d’Air France, Toronto (Ontario)

Les sorties de piste Un défi mondial Entre 1995 et 2008 : 435 sorties de piste à l’atterrissage (205 dépassements, 230 embardées) (1) Sorties de piste (décollage et atterrissage) : 34 accidents mortels, 712 décès (2) Sources : SMS Specialties, Report on the Design and Analysis of a Runway Excursions Database, produit au nom de la Flight Safety Foundation, mai 2009. Flight Safety Foundation, Reducing the Risk of Runway Excursions, mai 2009.

Taux approximatifs de dépassement de piste - 1990-2006 Toutes les conditions de piste Conditions de piste mouillée Pays Atterrissages annuels Nombre d’accidents Taux par million d’atterrissages Canada 929 000 4 0,25 3 1,7 États-Unis 11 332 000 18 0,09 5 0,2 Restant du monde 13 683 000 37 0,16 20 0,6 Total mondial 25 944 000 59 0,13 28 0,4 Source : Jacobs Consultancy, Risk and Benefit-Cost Analyses of Procedures for Accounting for Wet Runway on Landing, préparé pour Transports Canada, juillet 2008. 8 8

Distance de dépassement de la piste Accidents de dépassement de piste à l’atterrissage mettant en cause des avions de plus de 5 700 kg au Canada − 1989-2006 Année Lieu Type d’aéronef Distance de dépassement de la piste 1993 Tofino (Colombie-Britannique) Convair CV440 150 pieds 1995 Jasper/Hinton (Alberta) Mitsubishi MU-300 255 pieds 1998 Gander (Terre-Neuve) Antonov AN-124 200 pieds Kasabonika (Ontario) BAe 748 450 pieds Peterborough (Ontario) Dassault Mystère E20 236 pieds 1999 St. John’s (Terre-Neuve) Fokker F-28 420 pieds 2001 Boeing 737 75 pieds 2003 Mildred Lake (Alberta) Beech 300 King Air Inconnu 2004 Oshawa (Ontario) Shorts SD3-60 1500 pieds 2005 Toronto (Ontario) Airbus A340 1 090 pieds Hamilton (Ontario) IAI Astra SPX Nombre total d’événements de dépassement de piste à l’atterrissage mettant en cause des avions de plus de 5 700 kg : 46 Source : Base de données du BST 9 9

Les dépassements de piste – un problème complexe Recommandations du Bureau à la suite de l’accident de l’Airbus d’Air France Normes d’approche et d’atterrissage : Établir des normes claires limitant les approches et les atterrissages dans du temps convectif pour tous les exploitants du transport aérien utilisant les aéroports canadiens. (A07-01) Formation des pilotes : Obliger tous les pilotes de transport aérien au Canada à suivre une formation leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent . (A07-03) Procédures : Obliger les équipages à établir une marge d'erreur entre la distance d'atterrissage nécessaire et la distance d'atterrissage disponible avant d'effectuer une approche dans des conditions météo qui se dégradent. (A07-05) 10 10

Que pouvons-nous faire d’autre? « La gravité des accidents de sortie de piste dépend surtout de l’énergie de l’avion, lorsqu’il quitte la piste, et de l’agencement, de la géographie et de la capacité de sauvetage de l’aéroport. » [Traduction libre] James M. Burin Flight Safety Foundation

Recommandation du Bureau concernant l’aire de sécurité d’extrémité de piste Le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 mètres ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent. 12 12

Pourquoi une RESA de 300 mètres? Distance d’arrêt après un dépassement de piste [Étude de la Federal Aviation Administration (FAA) − 1975-1987] Proportion des aéronefs qui dépassent et qui finissent par s’arrêter Distance parcourue au-delà de l’extrémité de la piste (pi) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 1 600 1 400 1 000 800 600 400 200 1 200 Source du graphique : Australian Transportation Safety Bureau (ATSB), Runway excursions, Part 2: Minimising the likelihood and consequences of runway excursions. An Australian perspective, 2009.

RESA : Normes de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) Dimensions de la RESA des pistes de code 3 et 4 L’OACI a exigé des zones de bande de piste de 150 m de chaque côté de la ligne de centre (lorsque c’est possible) et de 60 m au-delà de l’extrémité de la piste L’OACI a exigé une RESA minimale (90 m x deux fois la largeur de la piste, pour un total de dépassement de 150 m) L’OACI a recommandé une RESA minimale (240 m x deux fois la largeur de la piste, pour un total de 300 m) – l’International Federation of Air Line Pilot’s Associations (IFALPA) croit cette recommandation devrait devenir la norme Source : IFALPA Statement, Runway End Safety Areas (RESA) 14 14

Dispositif d’arrêt à matériau absorbant Arrêts réussis par les aéronefs Date Type d’aéronef Lieu Mai 1999 Saab 340 KJFK Mai 2003 McDonnell-Douglas MD-11 Janvier 2005 Boeing 747 Juillet 2006 Dassault Falcon 900 KGMU Juillet 2008 Airbus A320 KORD Janvier 2010 Bombardier CRJ-200 KCRW 15 15

Arrêter l’avion en toute sécurité

LISTE DE SURVEILLANCE Problème : Risque de collisions sur les pistes © Australian Transport Safety Bureau Reproduite avec permission

Incursions sur piste Définition de l’OACI : « Événement qui se produit à un aérodrome et qui se traduit par la présence inappropriée d’un aéronef, d’un véhicule ou d’une personne dans la zone protégée d’une surface destinée aux atterrissages ou aux décollages des aéronefs. » 18 18

Incursions sur piste Canada : 3 831 incursions sur piste entre 1999 et 2008 Source : Système de comptes rendus quotidiens des événements de l’aviation civile (SCREAQ) de Transports Canada Images fixes d’animations d’incursions sur piste © National Transportation Safety Board 19 19

Incursions sur piste – Causes Manque de conscience de la situation – équipages d’aéronef, Services aéronautiques et techniques (SAT), personnel au sol Communications ou phraséologie ambiguës ou non standards Géométrie et signalisation des pistes ou des voies de circulation Manque de systèmes d’avertissement Beech 1900 à la suite d’une collision sur piste avec un Beech A90 King Air, aéroport municipal de Quincy, Illinois, États-Unis © Scroggins Aviation, reproduite avec permission 20 20

Incursions sur piste Réponses possibles Système de feux de signalisation de piste (RWSL) Utilisation de barres d’arrêt le jour et par beau temps Éviter que les véhicules traversent au milieu des pistes 21 21

LISTE DE SURVEILLANCE Problèmes multimodaux Système de gestion de la sécurité LISTE DE SURVEILLANCE Locomotive déraillée, Lillooet, Colombie-Britannique Prise de contact avant d’arriver à la piste, Global 5000 de Bombardier, Fox Harbour, Nouvelle-Écosse

Sommaire Ces problèmes complexes et difficiles en matière sécurité exigent de nombreuses solutions de la part de nombreux intervenants. Si les problèmes persistants en matière de sécurité ne sont pas résolus, d’autres accidents se produiront. Un SGS efficace peut aider les opérateurs à déterminer et à atténuer les risques associés aux accidents à l’atterrissage et les incursions sur piste. 23 23

Autres mesures exigées Évaluer toutes les pistes de code 4 du Canada, afin de déterminer les risques les plus élevés et de prendre les mesures appropriées pour les atténuer (par exemple, allonger la RESA, dispositif d’arrêt à matériau absorbant). Participer de façon active à la réduction du nombre d’incursions sur piste (par exemple, utilisation par les véhicules de routes périphériques, ne pas traverser au milieu de la piste).

QUESTIONS?

Références Flight Safety Foundation, Reducing the Risk of Runway Excursions: A Report of the Runway Safety Initiative, mai 2009 SMS Specialties, Report on the Design and Analysis of a Runway Excursions Database, produit au nom de la Flight Safety Foundation, mai 2009 Jacobs Consultancy, Risk and Benefit-Cost Analysis of Procedures for Accounting for Wet Runway on Landing, produit au nom de Transports Canada, juillet 2008 Australian Transport Safety Bureau, Runway Excursions, Part 1: A worldwide review of commercial jet aircraft runway excursions, avril 2009 Australian Transport Safety Bureau, Runway Excursions, Part 2: Minimising the likelihood and consequences of runway excursions. An Australian perspective, mai 2009 Mark Lacagnina, Margin for Error, Aero Safety World, août 2008 IFALPA Statement : Runway End Safety Areas (RESA)

Références I.D.L. Kirkland et al., An Improved Methodology for Assessing Risk in Aircraft Operations at Airports, Applied to Runway Overruns, Safety Science 42 (2004) 891–905 D.K.Y. Wong et al., The Development of a More Risk-Sensitive and Flexible Airport Safety Area Strategy: Part I. The Development of an Improved Accident Frequency Model, Safety Science 47 (2009) 903–912 D.K.Y. Wong et al., The Development of a More Risk-Sensitive and Flexible Airport Safety Area Strategy: Part II. Accident Location Analysis and Airport Risk Assessment Case Studies, Safety Science 47 (2009) 913–924 Kirkland et al., The Normalisation of Aircraft Overrun Accident Data , Journal of Air Transport Management 9 (2003) 333–341