“Ah non, je ne veux plus avoir de pap tests…” ou Le test de VPH auto-prélevé comme moyen de dépistage du cancer du col de l’utérus Catherine Bégin-Guindon Résidente, Clsc St-Hubert Université de montréal Supervisée par Dr N. Béland et dr R. Goyette projet d’érudition présenté le 27 mai 2016

Plan Définitions Contexte historique Ma question PICO et son origine Méthodologie de recherche + choix des articles Présentation + analyse des articles Conclusion et vision pour le futur Bibliographie

Définitions Pap Test: cytologie sur lame ThinPrep: cytologie en milieu liquide Résultats de cytologie-En ordre croissant de sévérité ASCUS ASC-H LSIL HSIL Carcinome AGC Résultats de biopsie CIN-1: “cervical squamous intraepithelial neoplasia”. Touche 1/3 de l’épithélium CIN-2: touche 2/3 de l’épithélium CIN-3: touche > 2/3 de l’épithélium. -Bx faites en colposcopie -CIN ou néoplasie cervicale intra-épithéliale -CIN-3 aussi appelé carcinome in situ Image: "Annual Exams Part 2 – and Abnormal Paps - Blue Ridge OB/GYN Associates." Blue Ridge OB/GYN Associates. N.p., 23 July 2012. Web. 08 May 2016.

Contexte historique Pap test Créé en 1929 par Dr G. Papanicolaou Utilisé depuis les années 1940 Autrefois, le cancer du col de l’utérus était le cancer le plus fréquent et la première cause de mortalité par cancer chez les femmes 1 2015: 1500 Canadiennes diagnostiquées, 380 décès 2 2e cause de mortalité par cancer chez les femmes à travers le monde 3 99-100% des cancers du col: attribuables à infection VPH à haut risque 3 Plusieurs souches oncogènes: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59 3 Prévalence du VPH au Canada: 16,8%4 Test de VPH Premiers tests développés années 1990, accessibles en clinique années 2000, surtout après 2010 5 Présentement, son utilisation au Québec: Si femme >30 avec ASCUS : test VPH --On sait que le VPH est associé au cancer du col x années 1980 -Une centaine de souches de VPH, dont une dizaine à haut risque oncogène -70% des cancers 2re à types 16 et 18 3 -La prévalence du VPH diminue avec l’âge, mais la prévalence du cancer du col augmente avec l’âge

Ma question PIco Certains patientes refusent le Pap test ou n’y ont pas accès Certaines populations plus que d’autres-souvent des patientes plus à risque Question PICO: Pour les femmes qui refusent le Pap test ou qui n’ont pas accès à un professionnel de la santé, est-ce qu’un test de VPH auto-prélevé détecterait aussi bien que la cytologie (gold standard) les patientes à risque de développer un cancer du col de l’utérus (≥CIN-2)? Origine de la question -J’ai 2 ptes qui refusent d’avoir des pap tests à nouveau -Ami en stage au Nunavik-étude sur test VPH auto-prélevé Image: "What Is the HPV Test?" Verywell. N.p., n.d. Web. 08 May 2016.

Méthodologie de recherche Recherche OVID All EBM reviews Embase Global Health (1973-2016) All Ovid Medline Mots-clés : self-sampled + papillomavirus infection: 11 articles self-sampled + papillomavirus infection + cytology: 8 articles papillomavirus infection + self-sampling: 70 articles

Choix des articles Critères d’inclusion Comparaison entre test de VPH auto-prélevé (VPH-AP) et cytologie Issue finale ≥ CIN-2 Explications papier seulement aux patientes Critères d’exclusion Absence de comparaison avec la cytologie Groupes d’âges trop larges (ex: 15-80 ans) Seulement 2 articles comparaient le test de VPH-AP à la cytologie Les autres ne le comparaient qu’au test de VPH prélevé par un médecin 1er article-2014 2e article-résumé de ce qui s’est fait avant 2011 6 Bibliographie utilisée pour trouver nouveaux articles 3e-4e articles-Choisis à partir du 2e 3e-Plus gros échantillon et critères d’inclusion acceptables (ex: âge des ptes) 4e-Population plus semblable à la nôtre Très peu d’articles trouvés Outcome dans la plupart des études: Pap aN

Shanxi Province cervical cancer screening study II: Self-sampling for high-risk human papillomavirus compared to direct sampling for human papillomavirus and liquid based cervical cytology7 Étude chinoise, 2003 8497 patientes, âgées de 27-56 ans 1: Test de VPH-AP 2: 3 mois plus tard, test de VPH-PS et cytologie Si un résultat anormal, i.e. VPH + ou cytologie >ASCUS: colposcopie + Bx Résultats (pour ≥ CIN-2) : VPH-AP + Sens. 88% (IC 84-91%) Spéc. 77% (76-78) VPH-PS + Sens. 97% (95-99) Spéc. 80% (79-81) C ≥ LSIL Sens. 78% (74—83) Spéc. 93% (93-94) Intervalle de temps entre les prélèvements pour s’assurer qu’aucun trauma lors de l’auto-prélèvement ne vienne fausser les résultats Intervalles de confiance qui ne se recoupent pas

Shanxi Province cervical cancer screening study II: Self-sampling for high-risk human papillomavirus compared to direct sampling for human papillomavirus and liquid based cervical cytology Résultats significatifs aux niveaux statistique et clinique VPH-AP: bon test de dépistage-sensibilité supérieure à la cytologie Mais faible spécificité: moyen de triage nécessaire précédant colposcopie Petits IC Toutefois: Intervalle de temps entre VPH-AP et VPH-PS/C: 4-16 mois plutôt que 3 mois… Patientes classées ≤ CIN-2 EN L’ABSENCE DE COLPO/BX si: VPH-AP et VPH-PS négatifs et cytologie ≤ ASCUS (4935 femmes dont 462 avec un ASCUS) Patientes qui auraient dû être vues en colposcopie selon le protocole de l’étude mais qui ne se sont pas présentées (37 patientes) On parle d’une méthode de screening pour les femmes adultes (tranche d’âge à clarifier), donc bcp de patientes. Une différence de quelques pourcentage fait donc une bonne différence à l’échelle d’une population

Human papillomavirus testing by self-sampling: assessment of accuracy in an unsupervised clinical setting8 Étude anglaise, 2007 920 patientes, âgées de 20 à 65 ans VPH-AP, puis cytologie et VPH-PS, le tout en une visite Si VPH+ ou cytologie ≥ LSIL: colposcopie 5% des triples négatifs: colposcopie Résultats (pour ≥ CIN-2) VPH-AP + Sens. 81% (IC 60-92%) Spéc. 82% (80-85%) VPH-PS + Sens. 100% (85-100%) Spéc. 85% (82-87%) Cytologie ≥ LSIL + Sens. 81% (60-92%) Spéc. 96% (95-97%) Ptes triple négatives: 16/33 se sont présentées en colpo. Bx toutes N, sauf 1x CIN-I

Human papillomavirus testing by self-sampling: assessment of accuracy in an unsupervised clinical setting Résultats significatifs aux plans clinique et statistique Test de VPH-AP semble inférieur au VPH-PS en regard de la sens. + spec. VPH-AP aussi inférieur à la cytologie pour la spec. et comparable pour la sens. Sens + spec lég améliorée chez patientes ≥ 30 ans Toutefois: IC très larges Échantillon possiblement trop petit étant donné faible prévalence ≥ CIN-2 Fait à noter: tests de qualité insatisfaisante: cytologie-7%, VPH-0%

Performance of Self-sampled HPV Test in Comparison with Liquid Based Cytology9 Étude italienne, 2014 700 patientes, âgées de 24-61 ans Test VPH-AP, suivi d’une cytologie Si cytologie-aN, patientes invitées en colposcopie Si cytologie-N, répéter dans 3 ans Si cytologie ≤ LSIL + VPH négatif: ptes pas référées en colposcopie Résultats (pour ≥ CIN-2): VPH-AP + Sens. 80% Spéc. 81% Cytologie ≥ LSIL Sens. 40% Spéc. 93%

Performance of Self-sampled HPV Test in Comparison with Liquid Based Cytology Résultats pas statistiquement significatifs. Cliniquement, les résultats vont dans le sens de ce que l’on savait déjà Lésions ≥ CIN-2 décelées chez seulement 10 patientes Échantillon trop petit Suivi pas assez serré: 275/700 patientes pas revues 3 ans plus tard Patientes avec VPH-AP + mais cytologie N traitées comme VPH-AP- et cyto N #CIN-II ou plus probablement sous-estimé étant donné que 40% des ptes ont été perdues de vue Il est inquiétant de traiter ptes VPH+ et cyto N comme ptes VPH- et cyto N étant donné faible sensibilité de la cytologie

Conclusion Peu d’études faites sur le test de VPH-AP Encore moins qui le comparent à la cytologie Encore moins qui ont comme issue finale la détection de ≥ CIN-2 La sensibilité semble être supérieure à la cytologie La spécificité semble être inférieure à la cytologie Tests de VPH pas pareils entre eux : care hpv ou hc2 Les populations des différentes études ne sont pas toujours semblables à la nôtre en terme d’exposition au vph-nombre de partenaires, le coitarche, etc. Le test de VPH-AP devrait probablement être réservé aux patientes ≥30 ans étant donné l’incidence élevée du VPH transitoire chez les jeunes patientes Issue=outcome

Pour le futur Limite de positivité: favoriser sensibilité ou spécificité? Meilleur tests de VPH à venir Ex: certains ont une réactivité croisée avec les souches non-oncogènes de VPH Accès à la colposcopie après un test de VPH-AP +: Cytologie ≥ LSIL 2e test de VPH + après 3-6 mois Test de méthylation de l’ADN (à venir) Lignes directrices de dépistage appelées à changer avec les campagnes de vaccination contre le VPH Efficacité à long terme du vaccin contre le VPH/durée de protection vaccinale à déterminer

Bibliographie Shepard, Elizabeth M. "George Papanicolaou: Development of the Pap Smear." A View from the 25th Floor. Medical Center Archives of NewYork-Presbyterian/Weill Cornell, 29 June 2011. Web. 08 May 2016. "Cervical Cancer Statistics." Www.cancer.ca. Canadian Cancer Society, 2016. Web. 08 May 2016. "Pap Smear.” Overview, Indications, Preparation. Medscape, 2016. Web. 08 May 2016. "Canada Communicable Disease Report." Update On Human Papillomavirus (HPV) Vaccines. Public Health Agency of Canada, Jan. 2012. Web. 16 May 2016. Cox, J. Thomas. "History of the Use of HPV Testing in Cervical Screening and in the Management of Abnormal Cervical Screening Results." Journal of Clinical Virology 45 (2009): S3-S12. Gravitt, Patti E., Jerome L. Belinson et al. "Looking Ahead: A Case for Human Papillomavirus Testing of Self-sampled Vaginal Specimens as a Cervical Cancer Screening Strategy." International Journal of Cancer Int. J. Cancer 129.3 (2011): 517-27. Belinson, J. L. et al. "Shanxi Province Cervical Cancer Screening Study II: Self-sampling for High-risk Human Papillomavirus Compared to Direct Sampling for Human Papillomavirus and Liquid Based Cervical Cytology." Int J Gynecol Cancer International Journal of Gynecological Cancer 13.6 (2003): 819-26. Szarewski, A. et al. "Human Papillomavirus Testing by Self-sampling: Assessment of Accuracy in an Unsupervised Clinical Setting." Journal of Medical Screening 14.1 (2007): 34-42. Igidbashian, Sarah et al. "Performance of Self-sampled HPV Test in Comparison with Liquid Based Cytology." European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 177 (2014): 72-76.