Le TDAH chez l’adulte : Où en sommes-nous? Leila Ben Amor MD M.Sc. Pédopsychiatre Hôtel Dieu de Lévis Professeur Associée Département de Psychiatrie Université Laval TR061252

Plan de la présentation Données épidémiologiques Diagnostic et Symptômes Échelles d’évaluation Troubles concomitants Évolution & Conséquences

Introduction La recherche centrée sur le TDAH de l’ enfant Peu de connaissances sur l’évolution du TDAH: croyance FAUSSE qu’il finit par disparaître avec l’âge Études longitudinales récentes: persistence du TDAH chez les adultes (jusqu’à 80%) Weiss et al., J Psych Pract, 2002

TDAH chez l’adulte: données épidémiologiques (1) Étude longitudinale: Parmi les patients atteints de TDAH pendant l’enfance et devenus adultes: plus de 65 % ont signalé la présence d’au moins un symptôme de TDAH assez important pour entraver le fonctionnement Weiss et al., J Psych Pract, 2002

TDAH chez l’adulte: données épidémiologiques (2) Études épidémiologiques antérieures: prévalence de 1 à 6 % Estimation actuelle : prévalence ~ 4-5 % Sex-ratio pour le TDAH Homme/femmes = 2:1 ou 1:1 (chez les enfants : ratio garçons/filles = 3-4:1) Kessler et al., J Occup Environ Med, 2005; Resnick. J Clin Psychology, 2005

TDAH chez l’adulte: données épidémiologiques (3) Kessler et al, Avril 2006 Prevalence and Correlates of ADHD in the United States: Results from the national Comorbidity Survey Replication Plus de 3000 patients interviewés Basée sur le National Mental Health survey

TDAH chez l’adulte: données épidémiologiques (4) Analyse des données: TDAH présent dans 4% de la population adulte. Moins de diagnostic et de traitement chez les hommes Profil de l ’adulte avec TDAH: homme, séparé, et avec un emploi moins bon (comparé aux compétences) Co-morbités importantes dans tous les groupes de TDAH

Diagnostic du TDAH: critères diagnostiques Le DSM-IV Symptômes présents depuis au moins 6 mois, entraînant une inadaptation (relative au niveau de développement de l’enfant) Symptômes apparus avant l’âge de 7 ans Symptômes entraînant une gêne fonctionnelle dans 2 environnements différents (fonctionnement social, scolaire ou professionnel) Symptômes non mieux expliqués par un autre trouble These are the DSM-IV diagnostic criteria for ADHD that are used for both children and adults. For adults with ADHD, they must have had the condition in childhood; that is, one cannot have ADHD as an adult, without it being present in childhood. It is possible though that the condition may not have been diagnosed in childhood, or it may have been misdiagnosed. This is particularly true for the inattentive type of symptoms, which tend to be less disruptive, and hence, have a greater likelihood of not being diagnosed. DSM-IV, APA, 1994

Critères du DSM-IV : Hyperactivité-impulsivité Au moins six des symptômes suivants : Hyperactivité Incapable de rester assis Court ou grimpe partout (situationest inapproprié ) les adultes éprouvent de l’agitation A du mal à se tenir tranquille ( jeux ou loisirs) Agit comme s’il était monté sur des ressorts Parle de façon excessive Remue souvent les mains/pieds ou se tortille Impulsivité Se précipite pour répondre A du mal à attendre son tour Interrompt les autres ou impose sa présence This are the symptoms of the hyperactive/impulsive subtype of ADHD. DSM-IV, APA, 1994

Critères du DSM-IV : Inattention Ne prête pas attention aux détails, fautes d’étourderie A du mal à soutenir son attention Difficulté à se conformer aux directives et à finir ses devoirs, tâches domestiques ou ses obligations professionnelles A du mal à organiser ses tâches ou activités Semble ne pas écouter quand on lui parle Évite les tâches nécessitant un effort mental soutenu Perd souvent des objets Se laisse facilement distraire A des oublis fréquents dans la vie quotidienne These are the symptoms of the inattentive type.

TDAH chez l’adulte: Différences entre les symptômes du TDAH chez l’adulte et chez les enfants : Inattention : les symptômes d’inattention surviennent plus souvent que les symptômes d’hyperactivité l’hyperactivité chez les adultes est souvent intériorisée, entraînant des sentiments d’agitation et de tension Symptômes d’impulsivité: sont moins courants, mais leurs conséquences sont plus durables Problèmes au niveau des fonctions exécutives Weiss et al., J Psych Pract, 2002; Resnick. J Clin Psychology, 2005

Moyennes des symptômes Évolution du TDAH en fonction de l’âge : Symptômes d’hyperactivité Moyennes des symptômes d’hyperactivité (Age Dependant Decline of ADHD Symptoms: Symptoms of Hyperactivity) (Biederman et al., AJP, 157, 2000)  = - 0,26 (- 0,34; - 0,18) Âge (Biederman et al., AJP, 157, 2000)

Évolution du TDAH en fonction de l’âge : Symptômes d’impulsivité Moyennes des symptômes d’impulsivité (Age Dependant Decline of ADHD Symptoms: Symptoms of Hyperactivity) (Biederman et al., AJP, 157, 2000)  = - 0,26 (- 0,34; - 0,19) Âge (Biederman et al., AJP, 157, 2000)

Évolution du TDAH en fonction de l’âge : Symptômes d’inattention Moyennes des symptômes d’inattention (Age Dependant Decline of ADHD Symptoms: Symptoms of Hyperactivity) (Biederman et al., AJP, 157, 2000) ß = - 0,25 (- 0,35; - 0,15) Âge (Biederman et al., AJP, 157, 2000)

Biederman et al. Am J Psychiatry. 2002 59(1):36-42.

Échelles diagnostiques Entrevue diagnostique Conners pour le TDAH chez l’adulte selon le DSM-IV (acronyme anglais : CAADID) Mini-entrevue neuropsychiatrique internationale Spencer et Adler, Prim Psych, 2004

Échelles d’évaluation La plus utilisée: échelle de Conners pour le TDAH adulte Différentes versions: la plus courante échelle à 26 items Chaque item est coté de 0 à 3 (pas du tout à très souvent) Le score se situe entre 0 et 78: score plus élevé = dysfonctionnement plus marquée version que le patient remplit lui-même Conners et al., Multi-Health Systems Inc., Toronto, 1998

Site WEB: www.caddra.ca

TDAH chez l’adulte :Troubles concomitants Comorbidité dans environ 70 - 87 % des cas Troubles concomitants les plus courants : - dépression, anxiété, trouble de la personnalité antisociale, trouble oppositionnel avec provocation et trouble des conduites Comorrbidité avec Abus de substances Les plus courantes : l’alcool et le cannabis Risque 3 à 4 fois plus élevé chez patients non traités Risque accru si TDAH accompagné du trouble des conduites ou du trouble bipolaire Taux plus élevés de tabagisme Asherson. Exp Rev Neurotherap, 2005; Dodson. J Clin Psychology, 2005; Weiss et al., J Psych Pract, 2002 Kollins et al., Arch Gen Psych, 2005; McGough et al., Am J Psych, 2005; Wilens. Psychatr Clin N Amer, 2004; Biederman, J Clin Psych, 2003

Conséquences du TDAH chez l’adulte Problèmes des relations interpersonnels Problèmes légaux: infractions au code de la route et excès de vitesse au volant (en rapport avec l’impulsivité) Problèmes liés à l’emploi: gardent moins longtemps leurs emplois s’absentent de leur travail 13 jours/année en moyenne Journées de travail perdues par année = 19 milliards de dollars US Weiss et al., J Psych Pract, 2002; Kessler et al., J Occup Environ Med, 2005

TDAH Enfants Troubles Académiques Occupationelles/ Relations Pauvre estime de soi Troubles Académiques Relations Tabagisme et toxicomanie Blessures Accidents De la route Difficultés légales Occupationelles/ vocationelles Enfants Adultes Adolescents

Altération du fonctionnement Retard 1 année scolaire TDAH Normal Grossesse à l’adolescence MST Abus de substances Blessures intentionnelles Incarcération Congédiement Tentative de suicide 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60% Incidence en % Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment; 1998. Swensen AR. Manuscrit en cours d’élaboration, 2001.

TDAH : Choix de traitement Deux grandes classes de médicaments Psychostimulant Non-psychostimulant Méthylphénidate Ritalin® Concerta® Biphentin® Amphétamines Dexedrine® Spansule Adderall® XR Atomoxétine Strattera® Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006.

Médicaments de 1re intention pour le TDAH (enfant) AGENTS DE 1re INTENTION – à longue durée d’action Nom commercial (Nom générique) Forme posologique Dose initiale Calendrier d’adaptation posologique Tous les 7 jours* Dose quotidienne maximale (enfant de 40 kg ou moins) Adderall® XR (sels mixtes d’amphétamine) gélules de 5,10,15, 20, 25, 30 mg 10 mg le matin ↑5 mg 30 mg Concerta® (chlorhydrate de méthylphénidate) comprimés de 18, 27, 36, 54 mg 18 mg le matin ↑18 mg 72 mg Strattera® * (chlorhydrate d’atomoxétine) capsules de 10, 18, 25, 40, 60 mg 0,5 mg/kg/jour 0,8 mg/kg/jour à la 3e semaine 1,2 mg/kg/jour à la 5e semaine 1,4 mg/kg/jour ou 100 mg/jour (la dose la moins élevée des deux) Biphentin® capsules de 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60 mg ↑ 10 mg 60 mg/jour ou 1,0 mg/kg/jour *atomoxétine tous les 10 jours ou bien tous les 14 jours pour des raisons pratiques Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006.

Médicaments de 2e intention pour le TDAH (enfant) AGENTS DE 2e INTENTION/D’APPOINT– à courte ou moyenne durée d’action Nom commercial (Nom générique) Forme posologique Dose initiale Calendrier d’adaptation posologique Tous les 7 jours Dose quotidienne maximale (enfant de 40 kg ou moins) Dexedrine® (sulphate de dextro-amphétamine) comprimé de 5 mg 2,5 mg le matin et à midi ↑2,5 mg (ajouter une dose à 16 h) 30 mg Dexedrine® Spansule* capsules de 10, 15 mg 10 mg le matin ↑10 mg 40 mg Ritalin® (chlorhydrate de méthylphénidate) comprimés de 10, 20 mg 5 mg le matin et à midi ↑5 mg 60 mg Ritalin® SR† (chlorhydrate de méthylphénidate) comprimé de 20 mg 20 mg le matin ↑20 mg (ajouter une dose à 14 h) *L’action de Dexedrine® Spansule peut durer de 6 à 8 heures. †Ritalin® SR peut couvrir la période du midi, mais l’expérience clinique semble indiquer un effet comparable à celui des agents à courte durée d’action Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006.

Médicaments de 3e intention pour le TDAH simple chez l’enfant AGENTS DE 3e INTENTION - Emploi non homologué dans le TDAH en cas d’échec thérapeutique Nom commercial (Nom générique) Forme posologique Dose initiale Calendrier d’adaptation posologique Tous les 7 jours Dose quotidienne maximale (enfant de 40 kg ou moins) Apo®-imipramine* comp. de 10, 25, 50, 75 mg 25 mg ↑25 mg 150 mg Wellbutrin® SR (bupropion) comp. de 100, 150 mg 100 mg le matin Ajouter 100 mg au coucher 200 mg *Tofranil est déconseillé en raison de formes posologiques inadaptées. L’imipramine est parfois utilisée si des troubles de l’humeur coexistent avec les symptômes du TDAH. L’imipramine est métabolisée en désipramine, agoniste noradrénergique efficace. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006.

Étiologies Étiologie: génétiques (80%) Facteurs de l’ environnement (20%) Recherche: Neuro-imagerie

Le TDAH réduit la qualité de vie Qualité de vie globale * * p < 0,001 p/r aux patients atteints du TDAH Score moyen de QDV globale chez les adultes atteints du TDAH Meilleure QDV TDAH Sujets exempts de TDAH QDV = Qualité de vie Cas diagnostiqués de TDAH et cas possibles de TDAH = 989 sujets Sujets témoins = 346 Brod et al.,Qual Life Res, 2006