Marie ROUJOU-GRIS Bourges, novembre 2006 HYPOTROPHIE CONSTITUTIONNELLE OU RESTRICTION DE CROISSANCE FOETALE : définitions, prise en charge et devenir à court terme Marie ROUJOU-GRIS Bourges, novembre 2006

Généralités : définitions (1) -hypotrophie : poids de NN / AG en dessous d’une valeur seuil sur une courbe anthropométrique de population. -restriction de croissance fœtale (RCF) : non atteinte du potentiel de croissance in utéro. Courbe individualisée ajustée à l’âge gestationnel, au sexe de l’enfant mais aussi l’ethnie, l’âge, la parité, la taille et le poids de la mère .

Généralités : définitions (2) 4 groupes : -Eutrophe : quelque soit la courbe. -Hypotrophie constitutionnelle : hypotrophe sur courbe de population mais eutrophe sur courbe individualisée. -RCF type 1 : poids en dessous du seuil sur la courbe de population et sur la courbe individualisée. -RCF type 2 : eutrophe sur courbe de population mais poids en dessous du seuil sur courbe individualisée. -

Gardosi : WWW.gestation.net

Gardosi : WWW.gestation.net

Courbes individualisées AUDIPOG http://audipog.inserm.fr

Courbes de croissance individualisées : AUDIPOG II 97222 NN entre 1985 et 88 22 maternité en France et Belgique Exclusions : mort in utéro, grossesse multiple, poids et taille aberrants /AG, caractéristiques maternelles et fœtales incomplètes. Inclusion 71778 NN Statistiques : méthode de segmentation puis fusion des groupes obtenus. Modèle de régressions multiples pas à pas.

Courbes de croissance individualisées : AUDIPOG II Restriction de croissance fœtale non oui non RCF type 2 Hypotrophie oui Constitutionnellement petit RCF type 1 93,6% 1,4% 1,1% 3,9%

Généralités : conséquences de l’hypotrophie -MFIU. -Asphyxie per natale. -Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie), troubles digestifs, troubles hématologiques. -Troubles du développement psychomoteur. -Retard statural. -Syndrome métabolique et vasculaire chez l’adulte.

Généralités : diagnostic -hauteur utérine diminuée -échographie : datation précise, biométries (DAT, fémur, PC) opérateur et courbes de référence identiques.

Généralités : enquête étiologique -Interrogatoire de la mère -Sérologies maternelles -Échographie morphologique +ou – caryotype -Flux fœto placentaire

Généralités : retentissement fœtal Flux fœto placentaire : -IR augmenté + ou – inversion du flux en fin de diastole dans l’artère ombilicale -IR diminué dans l’artère cérébrale moyenne -Inversion de l’index cérébroplacentaire -Ductus venosus : inversion de l’onde a Cardiotocographie : baisse des VCT.

Validité de cette nouvelle définition de la restriction de croissance fœtale : meilleure identification des groupes à risque de complications per et postnatales ?

Objectifs de l’étude menée à Tours Primaire : comparer la morbidité néonatale précoce de nouveau-nés hypotrophes à terme selon la présence ou non d’une RCF Secondaires : -Incidence de l’hypotrophie et de la RCF -Suivi obstétrical de cette population -Facteurs de risque de la RCF dans notre population

Matériel et méthodes (1) -Etude prospective d’une durée de 6 mois -critères d’inclusion : PN ≤ 5ème p / AG (courbe de population AUDIPOG II) AG ≥ 37 SA Grossesse suivie en Indre et Loire au moins au 3ème trimestre. -critères d’exclusion : Gémellité. Synd polymalformatif. Non datation échographique de la grossesse.

Matériel et méthodes (2) -Interrogatoire de la mère durant son séjour en suites de couche -Etude du dossier obstétrical et des échographies du 2ème et 3ème trimestre : biométries reportées sur les courbes du CFEF pour uniformiser les valeurs en percentile. -Suivi pédiatrique : examen clinique, glycémies capillaires, NFS,calcémie protidémie à J3, ETF si microcéphalie.

Matériel et méthodes (3) Recherche des facteurs de risques de l’hypotrophie : -anatomopathologie standard du placenta -sérologie CMV maternelle +/- virurie chez l’enfant si Ig G ou IgM + -recherche de toxiques (BDZ, opiacé, cannabis, cocaïne)

Matériel et méthodes (4) Pour chaque enfant utilisation du Logiciel : « estimation de la croissance fœtale et postnatale prenant en compte le potentiel de croissance constitutionnelle de l’enfant » (N Mamelle) prenant en compte l’AG, le sexe de l’enfant ainsi que l’âge, le poids, la taille et la parité de la mère 2 groupes : « restreints » : hypotrophes avec RCF « non restreints » : hypotrophes sans RCF

Résultats 1832 naissances dont 1640 ≥ 37 SA 66 hypotrophes avec PN ≤ 5ème p : 4.02% 56 avec RCF (84.85%) 10 constitutionnellement petits (15.15%)

Facteurs de risque identifiés « restreints » N=56 « non restreints » N=10 Anapath placentaire réalisée N = 31 N=3 Insuffisance placentaire : Placenta bilobé : Chorioamniotite et -tabagisme : -tabagisme et alcoolisme : -pas de facteur de risque retrouvé : Placenta normal et -tabagisme -HTA -patho maternelle autre -tabagisme + patho maternelle -pas de facteur de risque retrouvé 15 1 4 2 11 3 Anapath placentaire non réalisée N = 25 N = 7 Tabagisme Tabagisme et alcoolisme HTA Tabagisme + patho maternelle Pas de facteur de risque retrouvé 9 12 5

Résultats : caractéristiques des nouveau-nés Terme : médiane : 39.5 SA PN : moyenne : 2486.21 g [1785 – 2780] Taille : moyenne : 46.39 cm [41 – 49 ] ≤ 5ème p : 54.55% PC : moyenne : 32.67 cm [29 – 34] ≤ 5ème p : 40.91%

Résultats : caractéristiques des nouveau-nés hypotrophes sans RCF PN : 2648 g [2355 – 2780g] Taille : 47.45 cm [45.5 – 48.5 cm] PC : 33.35 cm [32 – 35] Bonne adaptation à la vie extra utérine Examen clinique normal Durée séjour à la maternité : 6.1 j [4 -8 j] Aucune hospitalisation en néonatologie

Résultats : caractéristiques des nouveau-nés hypotrophes avec RCF PN : 2457.32 g [1785– 2770g] Taille : 46.20 cm [41– 49 cm] Taille ≤ 5ème p : 57.1% PC : 32.54 cm [29 - 34] PC ≤ 5ème p : 44.6% Apgar M1 ≤ 5 : 6 (10.71%) Durée séjour à la maternité des non hospitalisés : 6.14 j [3 -14 j] Nombre d’enfants hospitalisés en néonatologie : 20 soit 35.71%. Retour à domicile après en moyenne 10.25 j [6 – 20 j]

Résultats : motifs d’hospitalisation des nouveau-nés avec RCF -hypoglycémies précoces : n = 6 -PN inférieur ou proche de 2000 g : n = 5 -SIMF : n = 3 -asphyxie pernatale stade 1 de Sarnat : n = 3 -détresse respiratoire : n = 2 -prise médicamenteuse maternelle : n = 1

Morbidité néonatale comparée « restreints » n = 56 « non restreints » n = 10 p Hospitalisation en néonatologie 20 0.02 Mauvaise adaptation à la vie extra utérine 6 NS Asphyxie per natale 3 Détresse respiratoire IMF Nécessité VVP Hypoglycémie 14 1 Hypocalcémie Retard à l’autonomie alimentaire [2 – 19 j] Iléus 9 Polyglobulie ≥ 20 g /l Thrombopénie ≤150000/mm3 20/53 9/53 4/8 1/8

Etude AUDIPOG N. Mamelle : Eur J Pediatr 2005 58 364 NN entre 1999 et 2001 Exclus : décès in utéro, dossiers incomplet 47 733 NN inclus dans 141 maternités françaises dont 4344 NN à Lyon avec dosage IGF1 et IGFBP3 au cordon

Etude AUDIPOG N. Mamelle : Eur J Pediatr 2005 eutrophe Hypotrophie constitutionnelle RCF type 1 type 2 HTA % 3,7 2,2 12 19,9 Apgar M5<6 % 1,1 0,8 2,7 3,9 IGF1 ng/ml 151,9 131,9 131,5 131,0 IGFBP3 µg/ml 1,13 1,04 0,91 0,98

A C. Sciscione Am J Obstet Gynecol 1996 USA 6573 NN entre 1983 et 1989 Exclus : HTA, pathologie cardiaque, rénale, pulmonaire, collagénose, addiction, diabète, infection congénitale, anomalie génique inclus : 2947 NN Courbe ajustée selon spearman’s rank correlate : poids, age, taille, race, parité, gain de poids, sexe. 10ème p

A C. Sciscione : Am J Obstet Gynecol 1996 OR RCF hypotrophe Mortalité périnatale (>28 SG, av J6) 7,6 2,5 Détresse respiratoire 16 1,8 PCA 21,7 2 Apgar < 3 à M1 3,9 2,3 Apgar < 7 à M5 5,2 2,2 HIV 15,2 1,3 Soins intensifs >1 sem 7,3 2,1 Support ventilatoire 15,6 sepsis 9,5 1,5

Mc Cowan LM : BJOG 2005 Nouvelle Zélande 12 879 grossesses 374 fœtus annoncés hypotrophes <10ème en anténatal sur mesure du périmètre abdominal, singleton, sans anomalie chromosomique ou congénitale

RCF 1 N=271 RCF 2 N= 27 Hypotrophie const n=32 Pré éclampsie 14% 30% 9 % Doppler omb augmenté 44 % Doppler uté augmenté 47 % 62 % 13 % Césarienne total 40 % 52 % 28 % Césarienne av W pr ARCF 15 % 19 % 3 % Césarienne pdt W pr ARCF 6 % 4 % AG en SG 36,5 34,7 38,6 Médiane jour d’ hospi 7 (1-16) 19 (4-34) 4 (2-6) Hypoglycémie <2,6mmol/l 41 % 67% Mort périnat >20SG – J28 N = 7 Apgar <6 à M5 N = 6 pH < 7,15 N = 10 N =2

J. GARDOSI : BJOG 2001 Suède NN + mort né >28 SG de 1992 à 1995 Exclus : grossesse multiple ; malformation congénitale, AG inconnu, données insuffisantes Inclus : 32 6377 NN

J. GARDOSI : BJOG 2001 Courbe de population : sexe, AG Hypotrophe < 10ème, 5ème ou 2,5ème p Courbe individualisée : sexe, AG, poids, taille, parité et ethnie de la mère RCF < 10ème, 5ème ou 2,5èmep

Mort néonatale (<J27) OR J. GARDOSI : BJOG 2001 n Mort né OR Mort néonatale (<J27) OR Apgar<4 à M5 eutrophes 286675 1 Hypotrophie constitutionnelle 8884 1,2 (0,8-1,9) 0,9 (0,3-2,3) (0,9-1,5) RCF type 2 8887 6,1 (5-7,5) 4,1 (2,5-6,6) 2,2 (1,9-2,7) RCF type 1 21931 5,1 (4,3 –5,9) 3,4 (2,4-4,8) 2 (1,7-2,3)

J. GARDOSI : BJOG 2001 Mort né OR/eutrophe Hypotrophe sur courbe population 2,5ème p 6 5ème p 4,7 10ème p 3,4 RCF sur courbe individualisée 11,2 8,3 10 ème p 5,3

Discussion (1) -identification des femmes à risque insuffisante : anamnèse, hauteur utérine -limites des biométries en échographie : sensibilité médiocre opérateur identique courbes de référence uniformisées +++ intérêt d’une échographie entre 33 SA et le terme ?

Discussion (2) Après identification d’une RCF : - Enquête étiologique soigneuse - Suivi rapproché - Recherche des critères de gravité justifiant une extraction prématurée - Organiser les modalités d’accouchement et éviter les facteurs de risque surajoutés : post maturité, ARCF…

Discussion (3) Intérêt d’un déclenchement à 37-38 SA en cas de RCF identifiée et malgré l’absence de signe de gravité ? -améliorer les conditions de naissance -prise en charge plus précoce du déficit pondéral par une nutrition postnatale de meilleure qualité rattrapage staturo pondéral plus rapide moins de complications métaboliques à l’âge adulte?

Conclusion Les courbes individualisées permettent : - d’identifier les enfants avec RCF qu’ils soient hypotrophes ou non et cibler la surveillance anté et post natale - d’adapter le suivi des hypotrophes non restreints qui ont une morbidité et une mortalité identique aux enfants eutrophes. (Mamelle N, 2006) (Mc Cowan LM 2005)