Recrutement alvéolaire dans le SDRA. JM Constantin CHU Clermont-Ferrand

Dérecrutement alvéolaire

Perte de gaz

Déficit en surfactant Greene Am J Resp Crit Care Med 1999

Poids du coeur Malbouisson Am J Resp Crit Care Med 2000

iatrogénie FiO2 = 0.3 FiO2 = 1 Lu, Am J Resp Crit Care Med 2000

Excès de tissus

Ware & Matthay NEJM 2000

Diminution de la Cl. Alvéolaire Ware et al. AJRCCM 2001

Remplissage vasculaire ARDSnet NEJM 2006

Perte d’aération + Excès de tissus = Dérecrutement Alvéolaire

Dérecrutement Recrutement

PEEP Manœuvre de recrutement Dérecrutement

Effets de la PEEP Evite le dérecrutement S’oppose au collapsus bronchiolaire S’oppose aux forces de compression extrinsèques Plus efficace dans les zones non-dépendantes Effets dépendants de la morphologie pulmonaire

Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA Qui ? Comment ? Quand ?

Qui ? Pulmonaire VS Extra-Pulmonaire ? Pelosi AJRCCM 1999

Qui ? Thille Anesthesiology 2007

Qui ? Grasso Anesthesiology 2002

Qui ? Grasso Anesthesiology 2002

Qui ?

Qui ? 15 patients. Mesure Cl alvéolaire Constantin et al. Anesthesiology 2007

Qui ? CT-scan 2 CT-scan 4 CT-scan 3 CT-Scan 1 ≈ 5’ ≈ 5’ 35’’ 5’ 5’ 5’ 40cmH20 / 40’’ 5’ 5’ PEEP= LiP+3 PEEP= LiP+3 ZEEP GDS HMDM PetCO2 P/Vcurve ZEEP/PEEP  CRF GDS HMDM PetCO2 … P/Vcurve ZEEP/PEEP  CRF GDS HMDM PetCO2 … P/Vcurve ZEEP Costantin Crit Care Med 2010

Qui ? ZEP PEP MRA PaO2/FiO2 mmHg *$ *$ * Costantin Crit Care Med 2010

Qui ? R.M ZEP PEP + 10 PEP + 10

Qui ? R.M ZEP * PEP + 10 PEP + 10

Qui ? ZEP R.M PEP + 10 PEP + 10

Qui ? ZEP R.M PEP + 10 PEP + 10

Qui ? ZEEP PaO2= 171 mmHg MRA PaO2= 344 mmHg PEP=11 PaO2= 340 mmHg

Qui ? **

Comment ? CPAP 30 à 60 cmH20 30 à 60 s Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

Comment ? CPAP 30 à 60 cmH20 30 à 60 s Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

Comment ? Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

Comment ? Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

Comment ? Constantin crit care 2008

Comment ? Constantin crit care 2008

Comment ? Constantin crit care 2008

Comment ? Constantin crit care 2008

Comment ? CPAP < eSigh Pression adaptée à la mécanique ventilatoire Durée prolongée

Quand ? Fan AJRCCM 2008

Quand ?

Quand ?

Quand ? Grasso Anesthesiology 2002

Quand ? Pré-inclusion 10 à 30 min 3 min Pré-O2 5 min 30min IOT MRA GDS N°3 Hémocultures 5 min GDS N°4 Hémocultures Troponine H6 30min GDS N°1 Hémocultures Troponine GDS N°2 O2 ou VNI PaD > 50 mm Hg Standard ou VNI VT= 6-8 ml/kg FR= 12-20 c/min PEP= 5; FiO2= 1

Quand ?

Quand ? Constantin Crit Care 2010

Quand ? JC Richard….L Brochard AJRCCM 2001

Stewart Brochard Brower Amato 38 37 NEGATIVES POSITIVES   Stewart Brochard Brower Amato ARDSnet VT bas Contrôle Nombre (n) 60 58 26 432 429 VT (ml/kg) 7,2 10,6 10,4 7,3 10,2 6,1 11,9 6,2 11,8 Pplat (cmH2O) 20 29 25 31 24 38 37 PEP (cmH2O) 10 8 9 ND 13 Mortalité (%) 50 47 48 41 46 71 40

Entraîne une sur-mortalité ? (Bas) VT 6 ml/kg (Haut) VT 12 ml/kg Diminue la mortalité ? Entraîne une sur-mortalité ? Groupe contrôle « standard of care » ? Eichaker et Natanson. AJRCCM 2002

AJRCCM 2002 IBW ! Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O

Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

After undressed

Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

Lung Volume = 3245 mL Lung Volume = 3364 mL Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg Lung Volume = 3245 mL Lung Volume = 3364 mL

Quand ? ?

Quand ? Après les actes dérecrutants ! Quand le volume recruté diminue …

Qu’est-ce que le recrutement alvéolaire ? Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré. Gattinoni, AJRCCM 1995 Malbouisson, AJRCCM 2001 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré. 1 coupe juxta-diaphragmatique Recrutement alvéolaire (%) = (WZEEP-WPEEP) / WZEEP W= poids du parenchyme pulmonaire non aéré Gattinoni, AJRCCM 1995

Délimitation des zones pauvrement et non aérées Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés. Image brute ZEEP Délimitation des zones pauvrement et non aérées Encodage couleur Malbouisson, AJRCCM 2001

Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés. Transposition de cette delimitation sur la coupe en PEEP PEEP Image brute Délimitation des zones pauvrement et non aérées en ZEEP ZEEP Malbouisson, AJRCCM 2001

Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

Comparaison des 2 méthodes Alveolar recruitment (%) (new method) -50 50 100 150 200 (Gattinoni's method) -100 New method + Gattinoni's method (%) 2 -60 -40 -20 20 40 60 80 New method - Gattinoni's method (%) -200 -100 100 200 mean + 2 S.D. - 2 S.D. Malbouisson, AJRCCM 2001

Comparaison des 2 méthodes

6 heures pour mesurer le VR avec LungView Un peu plus rapide avec des logiciels semi-automatisés (20 minutes)

Mesure du volume recruté au lit du patient

Echographie pulmonaire

Re-aeration lung ultrasound score 15 05 2008

5 3 Ultrasound score is calculated for 12 compartments Consolidation (Control) Consolidation (Control) Normal pattern (Antibiotics) Foci of BPN (antibiotics) 5 3

2 1 Ultrasound score is calculated for each compartment Foci of BPN (Control) Confluent BPN (Control) Normal pattern (Antibiotics) Normal pattern (Antibiotics) 2 1

Mesure du volume recruté au lit du patient

Méthode des courbes pression/volume

Mesure des courbes P-V en Réanimation La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée) Les méthodes à débit constant : faible ≤ 10 l.min-1 (courbes quasi-statiques)

La méthode à faible débit constant Paw ( cmH2O ) Volume pulmonaire ( ml) 1600 20 40 800 Ecran du ventilateur sec 5 Débit ( l/min ) Paw ( mmHg ) Débit : 0-10 l.min-1 Temps : O-1 minute Générateur de débit constant

Méthode des courbes Pression/Volume Volume (ml) 2500 PEEP 2000 VOLUME RECRUTE 1500 ZEEP 1000 MANŒUVRE DE RELACHEMENT 500 15 10 20 30 40 Pression (cmH2O)

Mesure des courbes P-V en Réanimation La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée) Les méthodes à débit constant : haut débit > 10 l.min-1 (courbes dynostatiques) Nécessite également un ordinateur, retracer les courbes… Ce n’est pas utilisable en clinique faible ≤ 10 l.min-1 (courbes quasi-statiques) Nécessite la sédation et la curarisation du patient

La méthode dynostatique permet de mesurer les courbes P-V cycle par cycle sur les respirateurs General Electric Méthode basée sur l’égalité des rés-istances des voies aériennes à l’inspiration et à l’expiration au même volume pulmonaire l’hypothèse reste valide tant que les résis-tances expiratoires ne sont sont pas supé-rieures de plus de 2,3 fois aux résistances inspiratoires. C’est bien mais ce n’est pas du monitorage, ce n’est pas automatique. Nécessite la mesure de la Paw en bout de sonde d’intubation (pour s’affranchir de la résistance du tube) Karason et al, Acta Anasthesiologica Scandinavica, 44: 578, 2000

Méthodes utilisables en clinique CRF

Chiumello, Crit Care 2008

Méthodes utilisables en clinique Est-ce que la mesure de la CRF est une estimation suffisante du volume recruté ?

FRC (mL) RM RM RM RM RM Time (h)

SURRDISTENSION RECRUTEMENT

Ce n’est jamais qu’une estimation du volume pulmonaire Maisch, CCT 2008

CRF + VD/VT Maisch, CCT 2008

Mesure du recrutement alvéolaire. Méthode de référence Méthodes utilisables au lit du patient Méthodes de « monitorage » + VD/VT

Dérecrutement alvéolaire ? Quand ? Désaturation = Dérecrutement alvéolaire ? Quelle PEP après ?

Vers un réglage physiologique de la PEP ? ARDS Network. Vers un réglage physiologique de la PEP ? FiO2 30 40 50 60 70 80 90 100 PEEP 5 8 10 12 14 16 18  24 FiO2 30 40 50 60 70 80 90 100 PEEP 5-10 10 12 14 16 18 20 22 22-24

la mécanique ventilatoire / morphilogie pulmonaire PEP adaptée à la mécanique ventilatoire / morphilogie pulmonaire

SUTER, NEJM 1975

SURDISTENSION RECRUTEMENT

CRF + VD/VT ? Maisch, CCT 2008

Stress Index

Zhang H, Grasso S, Slutsky A, Ranieri VM, Anesthesiology, 2001

Outils disponibles au lit du patent pour régler la PEP

Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA Qui ? Comment ? Quand ? Précocemment puis adapté…

Les manœuvres de recrutement alvéolaire permettent-elles de diminuer la mortalité des patients en SDRA ?

Merci de Votre Attention…