Khaled Menif Service de Réanimation Pédiatrique Polyvalente Hôpital dEnfants Béchir Hamza de Tunis

Introduction Donner un support respiratoire sans invasion des voies aériennes. Technique en pleine expansion en néonatologie Réduction du recours à la ventilation invasive Plusieurs modalités: Pression positive continue par voie nasale: PPCN, nCPAP la ventilation en pression positive intermittente par voie nasale: VNPPI, NIPPV Lunettes nasales à haut débit: LNHD ou HFCN

PPCN ou nCPAP Application dune pression positive continue dans les voies aériennes du nouveau-né durant tout le cycle respiratoire par voie nasale Effets physiologiques: Maintien de la CRF: Stabilise la cage thoracique Réduit le collapsus alvéolaire Diminue la résistance des voies aériennes Soutien les muscles naso-pharyngés

Comment produire une nCPAP? Système à débit continu « nCPAP conventionnelle » Débit de gaz continu à travers un circuit PEP générée en imposant une résistance au débit par: une colonne deau (bubble CPAP) une ouverture incomplète de la valve expiratoire (respirateur conventionnel) Système à débit variable « nCAP moderne »

Respirateur néonatal

Système à débit variable (IFS) Générateur de pression Conversion de lénergie cinétique du mélange gazeux en pression

CPAP à débit variable CPAP conventionnelle

Quel système choisir? Bubble CPAP: Avantages théoriques de leffet du bullage indépendamment du niveau de la PEP Littérature ne démontre pas de supériorité claire face au CPAP livrée par la machine Imprécision du niveau de pression délivrée Supériorité du Système à débit variable en termes de travail respiratoire et de stabilité de la pression

Quel système choisir? Stefanescu 2003

Comment appliquer la CPAP aux narines? Canules simples uni ou bi-narinaires: Enfoncées à 0,5 à 1cm longueur variable: 0,5 à 10cm Canules génératrices de pression : Conversion de lénergie cinétique du mélange gazeux en pression Masque nasal

Comment appliquer la CPAP aux narines? Canule simple mononarinaire Canule simple binarinaire Canules génératrices de pression Masque nasal

Canule simple

Masque nasal

Canule génératrice de pression

Lésions nasales Saignements Excoriations, ulcérations Sténose vestibulaire Nécrose cutanée ou du septum

Comment prévenir les lésions nasales ? Enlever toutes les 4 heures linterface pour examiner la peau Laisser 2mm entre la canule et le septum Alterner masque et canule Protection hydro colloïde sur narine et philtrum (DuoDERM) Hygiène nasale Eviter les aspirations nasales Instillation de sérum physiologique

Ventilation mécanique non invasive Ventilation en pression positive conventionnelle mais administrée par voie nasale. Non synchronisée ou Synchronisée Bénéfices par rapport à la nCPAP: Volume courant et VM plus élevés asynchronisme thoracoabdominal. W respiratoire. Inconvénients: fuites +++ Transmission incomplète de la pression VM et VT incertains

Lunettes nasales à haut débit Administration de gaz respiratoires humidifiés et réchauffés par des canules nasales de petit calibre à haut débit entre 2 et 8 L/min. Nouvelle technique (2001), initialement utilisée chez ladulte, devenue populaire chez le prématuré Systèmes non chauffés/humidifés peuvent contribuer à des lésions de la muqueuse nasale, inactiver le surfactant et favoriser la DBP

Lunettes nasales à haut débit Effets physiologiques: Capacité à générer du PEEP très variable selon létude PEP dépend: Taille de la cannule nasale (>0.2cm) Débit de gaz (relation plus ou moins linéaire) Avantages possibles: Facile à administrer Enfant plus mobile Prendre le biberon Moins cher?

HumidificateurCircuit respiratoire Canule nasale Avec adaptateur

VNI après extubation

N-CPAP après extubation Davis PG et al. Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003 IR post extubation (apnées, acidose resp, besoins en O2 ) N-CPAP vs HOOD 9 études 726 patients

Davis PG et al. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3) N-CPAP vs N-IMV synchronisée après extubation 3 études 159 patients

VNI APRES SURFACTANT PROPHYLACTIQUE ET VI DE COURTE DUREE : INSURE

N-CPAP après surfactant prophylactique et VI de courte durée Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD

N-IMV précoce après surfactant prophylactique

VNI précoce après surfactant prophylactique N-CPAP précoce après surfactant prophylactique (INSURE) la mortalité néonatale, les barotraumatismes et le recours à la VM. N-IMV précoce après surfactant prophylactique semble la durée de lintubation, de lO 2, de la NP, du séjour et le risque de DBP.

Autres indications DRT: Indication fréquente Permet déviter lintubation si prise en charge précoce Apnées du prématuré laryngotrachéomalacie

Et les lunettes a haut débit ??? Pas de recommandations formelles pour des indications cliniques spécifiques Substitut de la N-CPAP?? HFNC pour prévenir léchec dextubation HFNC comme support ventilatoire initial dans la MMH ou les apnées du prématuré HFNC pour le sevrage de la N-CPAP Résultats non concluants ? Peu détudes, études rétrospectives, effectif faible (voie de recherche) Brett J et al. High-Flow Nasal Cannulae for Respiratory Support of Preterm Infants: A Review of the Evidence. Neonatology 2012;102:300–308

Conclusion CPAP demeure la méthode de choix pour la stabilisation du prématuré avec MMH VNI est surtout utile pour améliorer les chances dextubation chez les grands prématurés LNHD… à suivre