Maladie thromboembolique

Incidence 0,5-1 pour 1000 sujets Evénements acquis: FDR de la M.T.E. Incidence 0,5-1 pour 1000 sujets Evénements acquis: Chirurgie Polytraumatisme Milieu médical Insuffisance cardiaque Insf respiratoire aiguë Infections aigues ou affection rhumatologique+1 autre fdr Tt hormonal X4 le risque pour contraception O-P X2 traitement de la ménopause Voyage en avion

A rechercher en cas d’absence de fdr FDR de la M.T.E. Cancers Fréquence poumon colon sein pancréas Risque ovaire, pancréas, cerveau, MDH, foie A rechercher en cas d’absence de fdr Examen clinique Rx thorax Bilan biologique (VS, CRP, NFS, TP, TCA, I, créatinine) Discutés echo pelvienne F PSA H

FDR de la M.T.E. Anomalies responsables de thrombophilie À rechercher quand: Age < 45 ans Récidive Histoire familiale Déficit AT-III (risque X 20) Déficit en protéine C (risque X 10) Déficit en protéine S (risque X 10) SAPL Mutation du facteur V (risque X 5) Mutation G20210A du facteur II (risque X4) Hyperhomocystéinémie

Examen clinique La dyspnée : polypnée (80%) Douleur latéro-thoracique (60%) Toux (50%) Hémoptysie (25%) Fièvre modérée Cyanose des extrémités Tachycardie (VPN importante)

Signes de gravité d’une EP HTAP>50mmHg Etat de choc Cyanose Syncope initiale Insuffisance ventriculaire droite Dans ces cas, le diagnostic est une urgence…

Conséquences Effet espace mort (zone non perfusée mais ventilée) Hypoxémie Hypocapnie (hyperventilation liée à l’hypoxémie) Infarctus pulmonaire (fréquent en cas d’IC)

Gaz du sang Hypoxie Hypocapnie Chute de la saturation Mais possibilité d’effet shunt dans la bronchite chronique, la crise d’asthme, l’OAP, la pneumonie) Mais 15% des EP ont une PO2>80%

L’ECG S1Q3 Anomalie du segment ST BBD ou BID Mais il est normal dans 15% des EP graves

La radio de thorax Peu fréquent mais évocateur : grosse AP (14%) controlatérale Fréquents mais peu spécifique: Ascension de la coupole Atélectasie en bande Épanchement pleural ( généralement faiblement abondant) Hyperclarté de la zone dévascularisée Infarctus pulmonaire Image thoracique normale

Rx Thorax

EP

Radio thorax

Les D-Dimères Produit de dégradation de la fibrine Test Elisa >>> Test latex Positif si >500UI Très forte VPN mais positif n’a que peu d’intérêt car allitement, chir, infection etc….augmente les Ddimères

Elévation des D-Dimères en dehors de la maladie thromboembolique veineuse Age avancé Grossesse Artériopathie périphérique CIVD Affections coronariennes Cancer Affection hépatique Infection Inflammation Hématomes (Chirurgie récente)

Doppler membres inferieurs DVMI

La scintigraphie Toujours de perfusion et de ventilation Très bonne VPN Mais probabilité intermédiaire dans plus de 70% des cas. Problème d’accessibilité

Perfusion

Comment fait on un angioscanner pulmonaire? Bonne voie veineuse (cathlon vert minimum) Nécessité d’un patient qui ne bouge pas trop Pas de contre-indication à l’injection d’iode Allergie Traitement par Metformine Insuffisance cardiaque Patient à jeun Pas d’insuffsance rénale majeure

Résultats Deux types d’images: Se = 91% Sp = 78% VPP = 100% VPN = 89% Signes directs: défects d’opacifications arteriel Signes indirects: infarctus pulmonaire Se = 91% Sp = 78% VPP = 100% VPN = 89%

Angioscanner d’embolie pulmonaire

Angioscanner pulmonaire pour EP

EP lobaire

Multiples petites EP

Petites EP segmentaires

EP segmentaire

Image d’infarctus pulmonaire

Stratégie diagnostique dans l’EMBOLIE PULMONAIRE Facteurs de risque, Examen clinique Gaz du sang, ECG, Radio de thorax Pas de signes de gravité 1 Signes de gravité Probabilité clinique (score) 2 Forte Ou âge >70 ans Faible ou intermédiaire D-Dimères 3 < 500 ng/ml ≥ 500 ng/ml Angioscanner 4 Positif Non contributif Négatif Positif 2ème Angioscanner ou Angiographie Négatif EP Pas d’EP 1 2 3 4 Voir au dos

Recommandations pour le tt anticoagulant Prélever TP, TCA, plaquettes, hémoglobine Bolus IV d’héparine 5000 UI Puis administration d’héparine IV à débit continu 30 000 UI/24 H Vérifier le TCA à la 6 ième heure Taux de plaquettes/2j Débuter les AVK dès que possible 4 jours de chevauchement 2j efficaces

Recommandations pour le tt anticoagulant Enoxoparine (Lovenox®): 2 injections 2 x 100 UI/kg/24H Tinzaparine (Innohep®): 1 injection 175 UI/kg/24 H Fondaparinux sodique (Arixtra®):1 injection 5 mg patients < 50 kgs 7,5 mg patients 50<<70 kgs 10 mg patients > 100 kgs AVK Dénomination ½ vie h Durée d’action j Warfarine Acenocoumarol Biscoumacétate d’éthyle Fluindione Coumadine (2-10 mg) Sintrom (4mg) Tromexane (300mg) Previscan (20 mg) 45 8 2 30 4-5 2-3 3-4

CI du traitement anticoagulant CI absolues Hémorragie patente AVC hémorragique récent < 2 sem Intervention neurochirurgicale, oculaire ou médullaire récente < 3 sem Tr cranien grave Thrombopenie < 50 000 ATCD thrombopenie à l’héparine Anomalie de l’hémostase CI relatives Intervention chirurgicale récente T cérébrale H digestive récente HTA sévère Hématurie macro UGD évolutif

Thrombolyse Indication : Choc cardiogénique

Prévention Lever précoce des malades opérés Bas de contention veineuse Anti-coagulation préventive