Gestion des Risques en santé Principes, Méthodes, Outils Analyser et/ou Agir Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Définitions : Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité. Accident : évènement ou suite d’évènements néfastes, entraînant des dommages notamment corporels, parfois mortels. Alerte : signal prévenant d’un danger, conduisant à prendre des mesures de sécurité (dans le cadre des vigilances, le concept d’alerte sanitaire a « un sens plus fort que celui de signal dans la mesure où il indique l’existence d’un risque dont l’importance quantitative reste à explorer. Une alerte justifie de ce fait la mise en place d’une étude ou une prise de décision adaptée » (B. Bégaud) Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Définitions : Danger : état ou situation comportant une potentialité de dommages inacceptables. Le danger est un état, le risque en est la mesure. Evénement indésirable : changement non souhaité affectant le déroulement d’un processus. Incident : évènement dégradant n’entraînant pas de dommages corporels, mais susceptible d’être considéré comme précurseur d’accident. Prévention : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire l’occurrence des risques Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Définitions : Protection : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire la gravité des risques et les conséquences d’un incident ou d’un accident Sécurité : état d’esprit confiant lié au sentiment d’être à l’abri du danger, c’est également l’état résultant de l’absence de danger, c’est enfin l’organisation propre à créer cet état Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Le champ lexical du domaine Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité. Accident, Alerte, Danger, Evénement indésirable, Incident, Prévention, Protection, Sécurité Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Objectifs Sécurité des personnes Sécurité financière Préservation de l’image et de la réputation Sécurité juridique Assurabilité Système complexe Evitabilité Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Risques en établissements de santé Risques et activités médicales et de soins : risques iatrogènes actes médicaux et pratiques (erreurs de diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect d’un geste technique, d’une procédure); risques liés à l’utilisation des produits de santé (médicaments, produits sanguins, équipements médicaux…) et risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement Risques lié à un évènement technique ou logistique (incendie, électricité,eau, informatique…) Risques communs aux organisations (risque social, accident du travail, grève…) Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Sources systémiques des risques en ES Hétérogénéité des risques Variabilité des pratiques et standardisation minimale Forte composante humaine avec automatisation limitée Trois sources de risque pour le patient : maladie, erreur dans la décision médicale, défaut de sa mise en œuvre Contrainte de service 24h/24 Régulation du flux des patients Formation et responsabilité ; transfert de tâches Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Règles procédures incidents Zone de sécurité accidents performance Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Penser et/ou agir : introduction à la pensée complexe Les écueils le dogmatisme méthodologique cartographie échelle 1 Trop d’analyse tue l’action N’analyser que ce sur quoi on peut agir ? Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Risque acceptable : Sociologie du risque : paradoxe = acceptabilité peu corrélée à l’intensité ; sensibilité exacerbée et apparente irrationalité; obligation de moyens -> obligation de résultat; pression du public et des médias Rapport bénéfice / risque (/ données scientifiques) pour les médecins; Information réglementaire du patient. Acceptabilité du risque suppose la prise en compte de trois aspects : niveau d’acceptabilité par la société, les professionnels, les patients Recherche d’un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté La sécurité maximale est recherchée par l’identification et le traitement des risques Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé protection gravité sécurité Risques acceptables Risques non acceptables fréquence prévention Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Systèmes complexes et défaillances : Défaillances techniques Interruption de fonctionnement : informatique… Fonctionnements anormaux Maintenance préventive et curative Formation des personnels Notices d’utilisation Doublement d’équipements Fonctionnement sur un mode dégradé Alarmes, procédures sur mode dégradé Matériovigilance… Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Systèmes complexes et défaillances : Organisation Plus de 80% des causes racines, surtout aux interfaces Saturation de la capacité de l’établissement liée à une augmentation du flux d’activité Inadaptation entre les besoins évolutifs à satisfaire et l’organisation en place Interaction imprévue de plusieurs processus liée à des circonstances particulières d’occurrence rare : complexité croissante des systèmes. Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Systèmes complexes et défaillances : Déviance / normes, instructions, directives (migrations des pratiques Vue comme source de bénéfice et non comme un risque Dans certains cas performance plus grande pour système professionnel ou patient Tolérée par hiérarchie Peut passer inaperçue Contrôle de plus en plus approximatif en l’absence d’incident ou d’accident Mécanisme d’adaptation d’un système Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : Identification Identification a priori : Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques). Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : Identification Identification a priori : Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques). Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : Identification Identification a posteriori : Accidents et catastrophes = complications non évitables Presque accidents : Accident si conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter. Le précurseur (indicateur), Evénement sentinelle (vigilance), Incidents, Dysfonctionnements (existant/attendu), Evénements mineurs : connaissance système / coût recueil Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Choisir instituion organisation Acteurs de soins processus Patient équipe Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : Identification a posteriori – méthodes Signalement événements indésirables : tous, en fonction de certains critères (gravité…), liste prédéterminée - Enquêtes : sur dossier du patient, analyses de mortalité -morbidité Informations sur l’ensemble de l’ES : risques identifiés par les professionnels, par les différentes instances (CSTH, médecine du travail, cellule d’hygiène…) Réclamations et plaintes ; Audits organisationnels Risques identifiés par démarche qualité et accréditation => apprentissage organisationnel Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Action précoce catastrophe accidents Presque accidents attention Incidents Pratiques ; dérives Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES COMPLEXES Les DEFAILLANCES des systèmes de soins (J REASON) : - les défaillances patentes (erreurs actives) commises par les acteurs de première ligne, et en lien direct avec les accidents. - les défaillances latentes (défauts d'organisation) traduisant une caractéristique du système qui favorise la survenue des erreurs actives. Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Barrières => efficaces schéma de Reason déffaillances latentes déffaillances patentes Accident précurseurs organisation Erreurs actives qualité gestion politique stratégie planning Défenses règles protection Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé DEFENSES 1- MATERIELLES - "détrompeurs" alarmes check listes contrôles, ... 2- IMMATERIELLES - textes de loi règlements recommandations - bonnes pratiques, ... Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Erreurs humaines - Les erreurs de routine (les plus fréquentes) - Les erreurs d'activation de connaissance - Les erreurs de possession de connaissance Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Erreur de routine - Mode de fonctionnement fondé sur les habitudes : l'action se déroule en dehors d’un contrôle conscient dans le contexte d’une activité routinière. - Le sujet n’est pas conscient de l’existence d’un problème Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Erreur d'activation de connaissance - Le sujet est face à une difficulté qu'il ne peut résoudre de façon routinière. Il prend conscience de l’existence d’un problème et cherche une solution. - L'erreur provient d'une solution inadéquate qui résulte elle-même de l'activation d'une mauvaise règle. - Le sujet avait la connaissance de la bonne solution mais n'a pas su l'activer, ou la retrouver dans sa mémoire ou n'a pas pu, par manque de temps, s'en servir. Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Erreur de possession de connaissance - Le sujet ne connaît pas la solution du problème qu'il a à résoudre. - L'erreur peut prendre différentes aspects : mauvaise solution, bonne solution mais pas dans le temps nécessaire... Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : défenses en profondeur Résilience d’un système lors de la conception et au cours de sa vie Défenses en profondeur : mécanismes intégrés au système pour limiter la production et la propagation des défaillances (matériels - alarmes, immatériels - réglementation, procédures, formation) Différentes défenses (Reason) : management, recrutement, formation, procédures, encadrement….. Hiérarchies des défenses Apprendre aux opérateurs et aux systèmes à déceler et à récupérer les défaillances et les erreurs commises Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : traitement des risques et financement Prévention et récupération (dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle se produit et la réalisation de l’évènement redouté) : diminuer la fréquence Suppression du risque à sa source : attention au transfert de risque Prévention sans suppression du risque : construction de défenses en profondeur (barrières) contre le risque pour identifier ou récupérer la défaillance; ségrégation par duplication (coût, règlement); ségrégation par séparation Atténuation / Protection : identification a priori des risques et mesures préventives Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Management du risque : initiation de la démarche Affirmer l’importance de la sécurité dans la politique de l’institution Etablir les responsabilités : encadrement, professionnels Définir les règles institutionnelles pour la partage de l’information sur les risques (confidentialité / responsabilité et sanctions disciplinaires) : systèmes de déclaration d’évènements; réunions sur les risques; groupes projets ciblés Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Management du risque : structuration de la démarche Coordination, pilotage (service ou cellule opérationnelle) Déploiement par secteurs d’activité : rôle de l’encadrement de proximité (démarche a priori et veille sur les évènements) programme de gestion des risques Connaissance des risques; Actions par secteurs d’activité; Évaluation suivi et résultats attendus gestion de crise Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé art / science / business observer agir $ financer Charge de travail évaluer Patrick Triadou nov 2012

Gestion des Risques en santé Méthodes - Exemples Patrick Triadou nov 2012

Evénements indésirables Penser les Risques Catastrophe Accident Presque accident Précurseur Evénements indésirables Incident Dysfonctionnement Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Maîtrise des risques : Analyse des risques Fréquence, gravité Identification des causes racines en plus des causes immédiates (communication, charge de travail, fatigue, stress, insuffisances de formation initiale ou continue) fréquence gravité Visualisation de la hiérarchisation Patrick Triadou nov 2012

Des méthodes pour chaque étape Evénement indésirable Causes Conséquences Patrick Triadou nov 2012

Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (1) Etapes Identifier les Choisir un Poser le Observer Chercher du projet problèmes problème problème l’existant les causes OUTILS Tour de table + ++ Remue – Méninges + ++ QQOQCP + + Fiche projet ++ Diagramme de Pareto ++ + causess-effets ++ Logigramme ++ ++ Questionnaire + Patrick Triadou nov 2012

Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (2) Etapes Trouver Mettre en oeuvre Suivre les Pérenniser du projet les solutions les solutions résultats OUTILS Tour de table ++ Remue – Méninges ++ QQOQCP + Fiche projet ++ Diagramme de Pareto ++ ++ causess-effets ++ Logigramme ++ ++ Questionnaire Patrick Triadou nov 2012

diagramme de Pareto Indication Visualiser l’importance relative des causes d’un problème Définir un ordre de priorité pour une aide à la décision Pré requis à la mise en œuvre Avoir recueilli au préalable des données suffisantes plutôt sur un mode prospectif que rétrospectif Méthode Construire un histogramme de distribution en classant selon un axe horizontale les familles d’événements par ordre décroissant (en ordonnée) des fréquences de défauts observés Veiller à l’indépendance des familles d’évènements identifiés Traiter en priorité selon les fréquences et les coûts de non qualité engendrés Patrick Triadou nov 2012

diagramme de Pareto Conseils pratiques Etre vigilant car problèmes les plus fréquents ne sont pas toujours les plus graves Définir l’effet sur lequel on veut agir (fréquence d’apparition ? coûts ?) Faire un nouveau Pareto à partir de la première colonne après le recueil de données complémentaires Ne pas confondre le diagramme de Pareto avec l’analyse de Pareto qui repose sur la loi des 20/80 (20% des causes génèrent 80% des effets) Illustration : à partir de tableaux de relevé d’anomalies en contrôle de produit final (nombre total de pièces inspectées ) Patrick Triadou nov 2012

diagramme de Pareto Anomalies Nombre Pourcentage Bavures (peinture, finition) 463 69 Craquelures (après séchage) 157 23 Produit incomplet 32 5 Manque (documentation jointe) 11 2 Autre 7 1 Total 670 100 Patrick Triadou nov 2012

Outils usuels - Pareto 100% Causes de dysfonctionnement : A,B,C,D,E,F,G,H 50 A B C D E F G H Programme opératoire du bloc Patrick Triadou nov 2012

diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Méthode Reporter les différentes causes sur le diagramme Analyser, le cas échéant, chaque cause à la recherche de sous-causes Vérifier sur le terrain l'existence et l'enchaînement des causes identifiées pendant la recherche Conseils pratiques Peu importe en cas de doute quant à la famille concernée par une cause : l’important est de ne rien oublier L’importance relative de chacune des causes isolées pourra faire l’objet d’une pondération permettant de dégager les axes de travail prioritaires Patrick Triadou nov 2012

diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Indication Identifier les causes principales d’un problème Permettre de mieux saisir l’ensemble d’un problème du fait du classement et de la visualisation de tous les aspects et sous-aspects Pré requis à la mise en œuvre L'usage brainstorming permet de rechercher les causes possibles avec les acteurs personnellement concernés par le problème Méthode Déterminer le problème à analyser (effet de qualité ou de non qualité) Rechercher les causes susceptibles d’expliquer l’effet étudié Classer les causes par familles (management, méthode, milieu, personnes, matière, matériel) Patrick Triadou nov 2012

diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Illustration : Les facteurs conditionnant un accueil de qualité d’un personnel nouveau au sein d’un service Patrick Triadou nov 2012

diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) MANAGEMENT . Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation . Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur l’entretien d’embauche . Présentation du NA à l’équipe et vice versa . Identifier un « tuteur » au sein de l’équipe . Prévoir la logistique d’accueil (blouse, caisson, ticket de self, …) . Remettre le livret d’accueil ? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite ?) METHODE . Présentation du service, du projet d’établissement . Présentation des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.) des documents remis aux patients (liste à établir) de l’organisation spécifique du service et des affectations des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.) MILIEU . Visite des locaux . Connaissance de la population accueillie .Connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc. EFFET ETUDIE Une prise de fonction réussie d’un nouvel arrivant (NA) au sein d’un service de soins MAIN D’ŒUVRE (PERSONNES) . Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure . Une équipe sensibilisée à la notion d’accueil . Un NA placé en « binôme » MATIERE . Définir et organiser les temps de formation et d’information du NA (J, J+4, J+10) . Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail d’accompagnement MATERIEL . Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance . Existence d’un matériel de démonstration pour formation Patrick Triadou nov 2012

Outils usuels - Causes - Effets Planning opératoire Matériel Organisation Existe fiable diffusé actualisé Urgences Durée des interventions Stérile Préparation Maintenance Intervention Urgence Brancardage État du patient Prémédication Dossier médical Consultation anesthésiste Transport Patient Intervention bloc opératoire Patrick Triadou nov 2012

Analyse rétrospective Accident Enquête en équipe Faits et chronologie Analyse des défaillances Défaillances actives Routines Règles Connaissances Défaillances latentes Personnel Equipement Procedures Politique Mesures correctives Can J Anaesth 1992; 39 : 118 – 122 Patrick Triadou nov 2012

Arbre des défaillances Définir des scénarios d’accident Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Quelques méthodes 1. Analyse Préliminaire des Risques (APR) 2. Arbre des Défaillances (causes possibles d’une défaillance : et/ou) 3. Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets (AMDE) 4. Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) 5. HAACCP Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Analyse Préliminaire des Risques (APR) Identification des situations dangereuses et des accidents potentiels avec évaluation de leur probabilité d’occurrence. Elle permet de mettre en évidence les causes des dangers et d’évaluer la gravité des conséquences. Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) Analyse prévisionnelle de la fiabilité Amélioration de la qualité, de la fiabilité et de la sécurité Phase prévisionnelle / Phase opérationnelle : produit / processus (de production) / moyens (maintenance préventive) Identification des processus utilisés dans les techniques de soins (ensemble des enchaînements de tâches élémentaires ainsi que moyens correspondants et nécessaires à la réalisation des soins). Appréciation des défaillances potentielles; identification des causes possibles d’apparition des défaillances; recherche de la mise en œuvre d’actions correctives Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) Analyse de processus Décomposition en taches élémentaires et définition des modes potentiels de défaillance Pour chaque mode potentiel de défaillance : effets produits et causes potentielles Hiérarchisation des défaillances potentielles / G F … Gravité : critères des effets sur le patient et sur l’organisation du service avec note de 1 à 10 par exp. Fréquence avec note de 1 à 10 Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) En fonction de la criticité : recherche des actions correctives avec responsables et planning provisionnel Suivi des actions correctives avec nouvelle cotation Patrick Triadou nov 2012

AMDEC, exp transfusion sanguine Analyse du sous-processus "Distribuer les PSL Patrick Triadou nov 2012

AMDEC, exp transfusion sanguine Fonctionnement prévu Identification des défaillances redoutées Evaluation des défaillances redoutées Actions Défaillances critiques Fonctionnement optimisé Patrick Triadou nov 2012

Modes de défaillance potentielle Contrôles actuels ou envisagés Opérations Modes de défaillance potentielle Effets Causes Contrôles actuels ou envisagés Cotation O D G C Réception des demandes de PSL Mauvaise appréciation du degré de l’urgence Retard à la transfusion du malade Mauvais tri des demandes MOP DIS 123 PRO DIS 104 MOP DIS 013 2 10 8 160 Non prise en compte de la commande d’un dépôt ou d’un site Commande non prête à l’arrivée du coursier Non prise en compte de l’absence des prélèvements Absence ou mauvaise vérification PRO DIS 016 1 4 40 Contrôle de conformité Mauvais contrôle de conformité Absence ou défaillance du contrôle MOP DIS 117 & 115 PRO IHC 002 64 Enregistrement des prescriptions Erreur lors de l’enregistrement Interruption par événement extérieur ou Défaillance de la vigilance P DIS 014 MOP DIS 100, 124, 125 & 036 Choix d’un mauvais dossier Erreur d’attribution d’une demande PRO IHC 007 MOP DIS 100 80 Transmission des prélèvements pour IHE Retard à la transmission de demande IHE Retard à la transfusion du malade ou transfusion en urgence Mauvaise organisation du poste ou du sce Indicateurs Contrôles informatiques avant délivrance Mauvais contrôle ou absence Absence de transformation LMT Absence de cohérence avec IHE Erreur ou absence de saisie des consignes transf. Risque d’ EIR Défaut de vigilance 320 Patrick Triadou nov 2012

Patrick Triadou nov 2012 Sélection des PSL 2 4 8 64 Mauvaise sélection de PSL Risque d’ EIR Ou effet sur stock Défaut de vigilance MOP DIS 006, 009,010, 011, 016, 014, 020, 043, 112 & 119, PRO 053, LMT 2 4 8 64 Vérification du Stock PSL non disponibles Retard à la transfusion du malade ou EIR Stock mal suivi ou insuffisant PRO DIS 100 MOP DIS 103 32 Contrôle de la sélection Absence ou défaillance du contrôle Absence de contrôle MOP DIS 109 & 048, LMT 1 16 Délivrance informatique Absence de délivrance Retard à la livraison Interruption par évènement extérieur MOP DIS 011 Mise à disposition & conditionnement Mauvais conditionnement Dégradation des PSL ou risque d’EIR MOP DIS 122 10 640 Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Hazard Analysis – Critical Point (HACCP) Développée initialement dans le secteur agroalimentaire Centrée sur la maîtrise de risque prédéfinis Repose sur la notion de points critiques : « toute activité ou tout facteur opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour prévenir un ou plusieurs risques pré- définis » Au départ risque microbiologiques de contamination, possible pour d’autres risques Groupe de travail : identification des sous processus à risque pour chaque processus; classer et quantifier les risques de manière similaire à l’AMDEC avec calcul de criticité. Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Hazard Analysis – Critical Point (HACCP) Après classification, identification des points critiques : éléments des sous processus sur lesquels doivent intervenir les actions préventives ou correctives. 2 classes de points critiques : - niveau 1 : maîtrise totale du risque (cf durée de stérilisation à l’autoclave permettant l’élimination complète des contaminations microbiologiques) - niveau 2 : minimisation du risque ( cf durée du lavage des mains) Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Hazard Analysis – Critical Point (HACCP) Risques Points critiques Option de maîtrise Excrétion de germes femmes porteuses de dépistage systématique Pathogènes par le lait maladies infectieuses (sida, hépatite B) Contamination du lait propreté du sein avant lavage à l’eau et au savon par la peau extraction du lait séchage avec un linge propre Contamination du lait Par les tubulures de propreté des tubulures tubulures à usage unique la pompe Développement de durée de stockage date et heure d’extraction Germes dans le température de stockage contrôle de température réfrigérateur Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Analyse systémique d’un accident ( les barrières de Reason) Défenses en profondeur Habitudes, routines, Manque de moyen Erreurs latentes conception organisation Erreurs patentes Actes risqués du personnel Accident PMT incomplet Pression de production Manque de formation Burn out Absentéisme Auto détection , récupération Organisation collective Procédure de contrôle Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Culture et Pratiques Culture de sûreté et responsabilité : Dynamique et changement Au-delà du recueil d’incidents Retour d’expérience : analyse d’événements, d’incidents et d’accidents pour développer une conscience collective du risque Analyse détaillée de cas > statistiques Analyse de toutes les barrières pour détecter les défaillances Partage des résultats de l’analyse avec le plus grand nombre de toutes les catégories de personnel Explications et responsabilisation > sanctions Responsabilité individuelle, récupération et sanctions ciblées sinon Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Cadre d’analyse des facteurs influençant les pratiques Types Facteurs Exemples Institution économie, règlement stratégies contradictoires Organisation finance, structure manque de procédures Travail compétences, effectif charge de travail Equipe communication (oral/écrit) mauvaise com. Individu connaissance, compétence manque Tâche disponibilités des protocoles Patients état de santé, communication Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Indicateurs et évolution des pratiques Indicateurs = représentations a priori des risques Modèle de reconduction : futur répète le passé Modèle d’action : éclaire domaines sur lesquels on agit Modèle centré sur l’opérateur et sa pratique Fonctionnement du système sociotechnique reste dans l’ombre : - Changements, innovations, domaines où il est difficile d’agir - organisation globale du bloc, procédures administratives d’achat de matériel, maintenance Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Migrations des pratiques Écarts non ou mal surveillés par des indicateurs Longtemps asymptomatiques avant incidents/accidents graves avec décès de patients ou problèmes administratifs. Pratiques illégales devenues normales pour le système Discours inefficaces sur l’ancienne norme alors que la nouvelle satisfait tout le monde Pas d’indicateurs car on ne saurait pas quoi faire des résultats (manque de personnel) Les migrations concernent tous les personnels Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Stabilisation des migrations des pratiques Incidents -> consensus des professionnels pour penser que la migration a atteint un point limite Interaction et freinage mutuel des migrations (direction, services, acteurs) par interactions négatives croisées Exp. : non respect des clauses de maintenance (direction –économie / ligne de production => retard moyen acceptable) Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Migrations continues des pratiques => évaluation continue Surveillance : discours régulier sur les pratiques (staffs sécurité des services) Migrations générales (80% des acteurs) : système se transforme; accompagner en repérant et contrôlant le risque pour faire évoluer l’institution : assurance qualité, nouveaux indicateurs Migrations rares : dangereuses; analyse les causes, évaluer la fréquence/gravité; agir sur les causes; sanction que si pas systémique, ne concerne que quelques acteurs Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Que faire ? Répression, contrainte, règlements : peu effectif par manque de compréhension de la dynamique de système des risques à réduire, malgré méthodes séduisantes Agir rapidement sur ce qui est évitable : erreurs médicamenteuses, chute de patients, dérives organisationnelles, dysfonctionnements chirurgicaux et péri opératoires…en pensant à la culture sécurité Culture sécurité : changement des attitudes plus que changement d’outil Pas de refuge dans la technicisation avec retour d’expérience très informatisé et investissement dans outils techniques nouveaux Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Mieux utiliser l’existant Utiliser les sources actuelles disponibles de retour d’expérience sans attendre la mise en place d’un système de signalement des événements indésirables : réclamations, plaintes, déclarations obligatoires de vigilance, rapports de garde, résultats d’inspection, de visite d’accréditation, contacts informels avec collègues Traiter correctement cette information en communicant sur les écarts, les défaillances du système, des équipes dans un climat protégé Responsabiliser les individus : sanction + organisation adéquate (= réponse collective à un problème) Culture sécurité locale (service) et globale (hôpital) Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Mieux utiliser l’existant Bon niveau de traitement de l’information : plainte, accident, déclaration de vigilance… Relais d’analyse d’incidents/accidents et de stratégies de traitement : comités existants (CSTH, CHSCT, CLIN, Coviris..) + incitations à participer au développement de la culture sécurité. Plan d’action coordonné de sécurité intégrant les différents niveaux de décision de l’ES (direction, fédérations/ services,UF) Réalisme, politique des petits pas pour un hôpital en crise Démarche coordonnée avec la politique qualité Satisfactions des patients Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Recommandations Missions de la cellule de gestion des risques Mettre à disposition son expertise pour la conduite des enquêtes, l’évaluation du risque et la préparation des dossiers pour les réunions de décisions à tous les niveaux de l’ES Former les décideurs (directeurs, chefs de services, cadres) à l’exploitation de l’information Coordonner la mise en place d’un système de signalement des événements indésirables; classer, synthétiser et agréger dans un mode compréhensif et surtout prédictif toute l’information remontant des différents niveaux pour faire un outil de suivi de risque Contribution au traitement des vigilances, événements sentinelles, indicateurs avec autres ES et comparaisons Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Recommandations pour l’avenir Historiquement, mise en place d’une sécurité réglementée, cloisonnée Démarche globale pour tenir compte de la complexité et des organisations : approche systémique Echange, formation et responsabilisation Approches réactive (a posteriori) et préventive (a priori) Culture de sécurité : penser qu’un évènement indésirable peut être évité; ne pas banaliser l’incident ou l’accident Management : organisation et politique centrées sur la gestion des risques Technique : document ANAES Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Les étapes de la gestion des risques Identifier les risques a priori et a posteriori Analyser les risques : gravité, fréquence, causes, conséquences Hiérarchiser les risques : gravité, fréquence = criticité; acceptabilité, évitabilité, coût Élaborer et mettre en œuvre des plans d’action : faisabilité, coût/efficacité, coût/bénéfices secondaires (arbitrage et capacité de l’institution à mobiliser les acteurs) Suivi et évaluation Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Enjeux de la gestion des risques Réponse aux attentes de la société (loi du 4 mars 2002) Transparence sur les accidents, implication et participation aux décisions médicales Culture d’évaluation de la qualité Performance hospitalière Assurabilité des ES dans un contexte de sinistralité croissante et maîtrise des coûts Management Synergie des démarches qualité et de gestion des risques Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Pilotage Engagement et soutien fort de la direction, identification d’un gestionnaire de risque, organisation adaptée et effective, programme Engagement = comité de pilotage (directeur,directeur des soins, président de CME) qui décide et impulse la politique Système d’information pour le suivi, communication Organisation transversale Par rapport aux structures compartimentées (vigilances, plaintes, risques réglementés…), structure transversale unique pour amélioration de la qualité et la gestion des risques (plan hôpital 2007) qui met en convergence et en complémentarité les différents comités dédiés (CLIN….) avec échelon décisionnel et programme Patrick Triadou nov 2012

Penser les Risques Données sur les risques Études étrangères : études épidémiologiques, systèmes déclaratifs (recueil des évènements sentinelles JCAHO, FDA) En France : études épidémiologiques, données des assureurs (SHAM, 2001) : 1765 (53%) déclarations liées à des causes cliniques (689 : erreurs de soins infirmiers ou médicaux; 313 : erreurs diagnostiques; 211 suites d’intubation; 197 : infections nosocomiales); 1381 (41%) « accidents de la vie hospitalière » dont 989 chutes (reste : suicides, fugues, accidents liés à des installations –portes, ascenseurs…); 172 déclarations = emploi de dispositifs médicaux ou de produits de santé. données sur les vigilances sanitaires (AFSSAPS) hémovigilance, matériovigilance… Patrick Triadou nov 2012