République Tunisienne Ministère de la Santé Publique Direction de l’hygiène du Milieu et de Protection de l’Environnement Eau, Environnement et Santé Humaine Mr M. Nedhif Direction de l’hygiène, MSP Célébration de la journée nationale et internationale de l’eau L’assainissement pour un développement durable en Tunisie Tunis, 18 mars 2008

POSITION DU PROBLEME Tunisie, comme les autres pays du Maghreb, affectée par l'aridité ; Tunisie, en position charnière entre les régions tempérées de l'hémisphère Nord et les régions intertropicales = particulièrement vulnérable aux changements climatiques, En Tunisie, les ressources en eau (eaux de surface en particulier) largement dépendantes de la variabilité du climat et des précipitations. Selon les normes internationales, la Tunisie se trouve dans une situation de stress hydrique proche de la pénurie, accentuée par une très forte pression anthropique . EAU PROBLEME Quantitatif = Disponibilité +++++ Qualitatif = Exigence d’une qualité élevée dans un contexte de pénurie !!!

NATURE DES RISQUES LIES A L’EAU DANS UN CONTEXTE DE CHANGEMENT CLIMATIQUE EN TUNISIE En contexte de pénurie d’eau de boisson → recours au dessalement : Quel impact sur la santé ? En situation de réchauffement global, fréquence plus grande des pluies issues d'orages ou d'averses diluviennes d’où risque d’inondations; Réduction des ressources en eau pour l’agriculture → recours aux eaux traitées → Quel impact sur la santé ? un climat plus chaud et plus variable favoriseraient le développement d’insectes vecteurs de maladies

RISQUES EN TERME DE MORBIDITE Risque infectieux +++ la contamination microbienne : principal problème en PVD. Émergence des maladies à transmission vectorielle Intoxications aigues (Arsenic, Cyanures) ou chroniques (Arsenic). Cancerigénécité sur exposition long terme (chrome, dérivés nitrés, pesticides…).

Les Maladies Hydriques Les principales maladies à transmission hydrique sont: Choléra, Fièvre typhoïde, Shigella, parasitoses intestinales, Poliomyélite, Méningite et Hépatite A et E, Hydatidose…tec. La prévention de ces maladies passe par un approvisionnement en eau potable, une amélioration de l’assainissement et le respect des conditions d’hygiène.

Les Maladies Transmises par les Vecteurs Les principales maladies transmises par les arthropodes sont : Le Paludisme, la leishmanioses, West Nil, l’Encéphalite japonaise, la Dengue……. Les maladies à transmission vectorielle posent le problème de la gestion de l’environnement : création des barrages en zone peuplées, création des périmètres irrigués en zone sylvatique, utilisation des insecticides, méthodes biologiques de lutte contre les insectes.

La contamination chimique des eaux de boisson L’eau de boisson peut véhiculer de façon durable certains contaminants (fluor, l’arsenic, cyanures...) ou des précurseurs des sous produits de la désinfection, comme les THM (substances potentiellement cancérigènes) pouvant être à l’origine d’une morbidité chronique ou carcinologique d’origine environnementale. La qualité de l’eau de boisson, dans un contexte de pénurie, est une variable dont il faudrait se soucier si on se soucie de garantir une protection de la population contre les expositions toxiques

Qualité de l’eau de boisson, Assainissement, comportement hygiénique Evidences concernant Relation entre Qualité de l’eau de boisson, Assainissement, comportement hygiénique et Santé

Rôle de l’amélioration de l’approvisionnement en eau potable et de l’assainissement sur la situation épidémiologique Différence d’incidence après amélioration Maladies étudiées Catégorie d’étude Type d’installation ou d’amélioration Lieu 17% de différence entre groupes Maladies diarrhéiques Cas-Témoin Pompes manuelles et éducation sanitaire Teknaf, Bangladesh 77% de différence entre groupes Schistosomiase Latrines, bornes-fontaines, lavoirs, douches et pompes manuelles Nord-est du Brésil 16% de différence entre groupes ascariose Cas-témoins Latrines de cour et bornes fontaines Khuzestan, Iran 76% de réduction Dysentérie Avant et aprés Eau en canalisation Uttar Pradesh, Inde 82% de différence de mortalité infantiles entre les groupes Cas-Témoins Toilettes et eau courante Péninsule malaise 81% de réduction Draconculose Forages, pompes manuelles et éducation sanitaire Etat de Kwara Nigéria 42% de réduction Avanat et aprés Latrines sanitaires privées Cébu, Phillipines 31% de différence entre groupes Ascariose Eau dans ménages et latrines Ste. Lucie 37% de réduction typoide Prolongement des conduites d’eau Luzaka, Zambie

SITUATION EN TUNISIE Des Acquis mais encore des Défis ACQUIS: la vaccination, l'élévation du niveau socio-économique, l'amélioration du niveau d'hygiène et de l’assainissement ont nettement contribué à réduire la morbidité et la mortalité d'origine infectieuse: - Eradication du paludisme (1979) - Eradication de la Bilharziose (1982) - Elimination du Choléra (1986) - Eradication de la Poliomyélite virale (1992) La régression des maladies à transmission hydrique: Hépatite A, fièvre typhoïde DEFIS: Disparités régionales, qualité eau et sécheresse Émergence et menace des maladies vectorielles

Évolution des principaux indicateurs de santé I

Autres indicateurs de santé

Relation entre l’amélioration de l’assainissement et la régression de l’hépatite A Bonne Corrélation entre l’amélioration des indicateurs de l’assainissement et la régression de l’hépatite A

Évolution du taux de branchement au réseau Relation entre l’amélioration de l’assainissement et la régression de la Fièvre typhoïde Évolution du taux de branchement au réseau Bonne Corrélation entre l’amélioration des indicateurs de l’assainissement et la régression de la Fièvre typhoïde

Relation entre l’amélioration de l’assainissement et la régression des diarrhées Bonne Corrélation entre l’amélioration des indicateurs de l’assainissement et la régression des diarrhées

Principales causes de décès chez les enfants âgés de moins de 5 ans. Cause de décès 1984 1988 2000 Affections périnatales 46,67 % Infections respiratoires 14,02 % Affections congénitales 10,02 % Diarrhée 50 % 40 % 9,66 % Accidents 3,22 %

Mortalité chez les enfants de moins de 5 ans imputable au manque d’eau potable et des installations d’assainissement et d’hygiène Diarrhée 4ième cause des décès chez les enfants de moins de 5 ans: 9.66 %. = 10% des décès des enfants de moins de 5 ans seraient imputables à cette insuffisance environnementale (La diarrhée étant essentiellement due aux insuffisances en eau potable et en installations d’hygiène). La proportion des enfants de moins de 5 ans parmi la population totale est estimée à 10%. L’effectif de cette tranche d’âge en 2004 est 95635 Le taux spécifique de mortalité par diarrhée est estimé à 0.57‰ en 2000.  Le nombre estimé des décès des enfants de moins de 5 ans serait d’à peu près 545 décès 

La santé environnementale de la santé des enfants en Tunisie CEHI TN 04 » LES INDICATEURS D’EXPOSITION

Indicateur : « tabagisme passif » Enfants de 0 à 4 ans Répartition selon le milieu du total des enfants âgés de 0 à 4 ans vivant dans un ménage ou il y'a au moins un fumeur régulier. Etude "CEHI TN 004" 70 % 71, 2 % 70, 4 % 69, 4 69, 6 69, 8 70 70, 2 70, 4 70, 6 70, 8 71 71, 2 71, 4 Milieu urbain Milieu rural Total P=0,588 - DNS

Enfants âgés de 0 à 14 ans vivant dans des ménages dépourvus de services de base pour l’approvisionnement en eau et l’évacuation des eaux usées et le ramassage des ordures : « services de base »

Indicateur: « services de base » Définition : le pourcentage d’enfants âgés de 0 à 14 ans vivant dans des logements dépourvus en un ou plusieurs services de base pour l’approvisionnement en eau, l’évacuation des eaux usées ou le ramassage des déchets Problème de santé : LES MALADIES DIARRHÉIQUES « services de base » = 100 x (C tot – C serv )/ C tot - C serv : nombre d’enfants âgés de 0 à 14 ans vivant dans des logements ayant de l’eau de robinet à domicile où dans le jardin, raccordés à l’ONAS ou ayant une fosse septique ou une latrine et ayant un système de ramassage des déchets. - C tot : nombre total d’enfants âgés de 0 à 14 ans vivant dans le secteur.

Indicateur : « services de base » Cet indicateur est composite et dépend de trois variables :   - Approvisionnement en eau dans les ménages : « service, eau». - L’évacuation des eaux usées dans les ménages : « service,assainissement» - Ramassage des ordures : « service,déchets»

« Service, Eau» 21, 1 % 8, 9 % 1, 4 % P <10-6 - DS Répartition selon le milieu des enfants de 0 à 14 ans vivant dans des ménages dépourvus en service d'approvisionnement en eau. Etude "CEHI TN 04" 1, 4 % 21, 1 % 8, 9 % 5 10 15 20 25 Milieu urbain Milieu rural Total P <10-6 - DS

« Service, Assainissement» Répartition selon les gouvernorats des enfants âgés de 0 à 14 ans vivant dans des ménages dépourvus en service d'évacuation des eaux usées. Etude "CEHI TN 04" 8, 1 % 29, 0 % 15, 9 % 5 10 15 20 25 30 35 Milieu urbain Milieu rural Total P <10-6 - DS

« Service, Déchets » ++ 23,2 % 11,1 % 3,7 % P <10-6 - DS Répartition selon les gouvernorats des enfants de 0 à 14 ans vivant dans des à 14 ménages dépourvus en service de ramassage des ordures . Etude "CHEI TN 04" 3,7 % 23,2 % 11,1 % 5 10 15 20 25 Mileu urbain Mileu rural Total P <10-6 - DS

Indicateur : « Services de Base » Répartition selon le milieu des enfants de 0 à 14 ans vivant dans des ménages dépourvus en services de base : 'approvisionnement en eau / évacuation des eaux usées / ramassage des déchets) Etude "CEHI TN 04" 10,5 % 55,7 % 27,6% 10 20 30 40 50 60 Mileu urbain Mileu rural Total P <10-6 - DS

Indicateur : « services de base » Enfants de 0 à 4 ans Répartition selon le milieu des enfants de 0 à 4 ans vivant dans des ménages dépourvus en services de base: approvisionnement en eau / évacuation des eaux usées / ramassage des déchets). Etude "CEHI TN 04" 9,5 % 55,2 % 25,9 % 10 20 30 40 50 60 Milieu urbain Milieu rural Total P <10-6 - DS

++

Enfants âgés de 0 -14 ans vivant dans des ménages ne disposant pas d’un accès continu et régulier à l’eau : « accès eau »

Indicateur : « Accès eau » Définition : le pourcentage d’enfants âgés de 0 à 14 ans vivant dans des logements ne disposant pas d’un accès continu et régulier à l’eau ni dans la maison ni au voisinage immédiat. Problème de santé : les blessures physiques. « accès eau » = 100*(C acc / C tot ) - C acc : nombres d’enfants âgés de 0 à 14 ans vivant dans des ménages qui ne disposent pas d'accès à une conduite d’approvisionnement en eau en continu et régulier ni à la maison « pas de robinet à domicile » ni à cinq minutes à pied de la maison. - C tot  : nombre total d’enfants âgés de 0 à 14 ans vivant dans le secteur

Indicateur : « Accès eau » Répartition selon le milieu des enfants de 0 à 14 ans vivant dans des ménages ayant un problème d'accès à l'eau. Etude "CEHI TN 04" 0,2 % 10,6 % 4,1 % 2 4 6 8 10 12 Milieu urbain Milieu rural Total P <10-6 - DS

Indicateur : « accès eau » Enfants de 0 à 4 ans Répartition selon le milieu des enfants de 0 à 4 ans vivant dans des ménages ayant un problème d'accès à l'eau. Etude "CEHI TN 04" 0,2 % 11,5 % 4,2 % 2 4 6 8 10 12 14 Milieu urbain Milieu rural Total P <10-6 - DS

Approvisionnement en eau potable non conforme aux normes nationales de qualité microbiologique : « eau non conforme »

Indicateur : « eau non conforme » Définition : le pourcentage de personnes consommant une eau non conforme aux normes nationales de qualité microbiologique. Problèmes de santé : Les maladies diarrhéiques « Eau non conforme » = 100 x C non conf / C tot - C non conf : nombres de personnes ne consommant pas l’eau de SONEDE (personne ne consomme pas l’eau de robinet : personne qui n’a ni une robinet à eau à domicile ni dans le jardin) - C tot : nombre total de la population de l’étude.

Indicateur : « Eau non conforme » Répartition selon le milieu des personnes consommant une eau non conforme aux normes nationales de qualité microbiologique de l'eau. Etude "CEHI TN 04" 1, 0 % 19, 1 % 7, 8 % 5 10 15 20 25 Milieu urbain Milieu rural Total P <10-6 - DS

Indicateur : « eau non conforme » Enfants de 0 à 4 ans Répartition selon le milieu des enfants de 0 à 4 ans consommant une eau non conforme aux normes nationales de qualité microbiologique de l'eau. Etude "CEHI TN 04" 1, 2 % 19, 8 % 7, 8 % 5 10 15 20 25 Milieu urbain Milieu rural Total P <10-6 - DS

Conclusion : indicateurs d’exposition

tabagisme passif eau non conforme service de base biomasses 70,4 49,1 35,3 34,2 25,9 9,8 7,8 4,8 4,2 20 40 60 80 100 tabagisme passif biomasses sécurité / salubrité+++++ proximité service de base surpeuplement eau non conforme logement précaire accès eau les indicateurs « expositions » environnementaux de la santé des enfants de 0 à 4 ans. Etude « CEHI TN 04 » tabagisme passif

accès eau service de base eau non conforme 70 37,7 24,1 9,5 2,5 1,2 44 0,8 0,2 69,5 55,4 55,2 22,9 19,8 16,7 12,1 11,5 71,2 20 40 60 80 100 tabagisme passif biomasses Sécurité/ salubrité service de base surpeuplement eau non conforme proximité logement précaire accès eau mileu urbain mileu rural les indicateurs « expositions » environnementaux de la santé des enfants de 0 à 4 ans (urbain/ rural) . Etude « CEHI TN 04 » Tabagisme passif

LES INDICATEURS D’IMPACT

Prévalence de la diarrhée chez les enfants âgés de 0 à 4 ans :  « diarrhée »

Indicateur: « diarrhée » Définition : pourcentage d’enfants âgés de 0 à 4 ans qui avaient présenté un épisode diarrhéique. Problème de santé : les maladies diarrhéiques « Diarrhée » = 100 x Mdiar / C tot - Mdiar: nombre d’enfants âgés de 0 à 4 ans ayant présenté un épisode diarrhéique au cours des trois derniers mois. - C tot : nombre total d’enfants âgés de 0 à 4 ans vivant dans le secteur.

Indicateur : « diarrhée » Répartition selon le milieu du total des enfants de 0 à 4 ans ayant présenté un épisode diarrhéique au cours des trois derniers mois. Etude "CEHI TN 04" 20,2 % 20,8 % 20,4 % 19,9 20 20,1 20,2 20,3 20,4 20,5 20,6 20,7 20,8 20,9 Milieu urbain Milieu rural Total P = 0.771 - DNS

Conclusion

Ces indicateurs ont permis de mesurer d’une manière objective la qualité de l’environnement et l’état de santé de notre population d’enfants. Rural / Urbain +++ Ouest / Est + Ces indicateurs peuvent servir pour un système de surveillance éco épidémiologique permanent : D’alerter les décideurs sur les urgences environnementales et de les orienter vers les priorités nationales en matière de santé de l’environnement. D’évaluer l’impact des programmes d’intervention environnementale sur l’état de santé du pays.