ForMéVac Développement, mise en œuvre et évaluation d’une formation des médecins généralistes libéraux à la vaccination, en région Paca ARS PACA : F. Charlet Cire Sud, InVS : P. Malfait, C. Six CRES PACA : L. Fleur, JM. Garnier, Z. Mansour DRSM PACA-Corse : MC. Banide, J. Bouvenot, V. Sciortino ORS PACA : P. Verger , V. Guagliardo, S.Cortaredona URPS-ML PACA : S. Cini, JC. Franceschini, JC. Guégan, F. Jozancy, R. Sebbah Ville de Marseille : Dr Seyler Colloque « Les médecins face à la crise vaccinale en France : quels constats, que faire ? 13 mai 2017, Pharo, Marseille Je suis … Je vais vous exposer les résultats de l’étude Formevac. Une étude conduite en 2014 qui avait pour objectif de développer deux formations innovantes et reproductibles pour aider les médecins de ville de la région Paca à vacciner leur patientèle contre la rougeole-oreillons-rubeole (ou ROR), la méningocoque de type C et la grippe saisonnière. Cette étude est le fruit d’une collaboration entre l’ORS Paca, la DRSM (Direction Régionale du Service Médical de l’assurance maladie) Paca-Corse, l’URPS (Union Régionale des Professionnels de Santé - Médecins Libéraux) Paca, l’UMR912 SESSTIM, le CRES (Comité Régional d’Education pour la Santé) Paca, la ville de Marseille et l’ARS Agence Régionale de Santé Paca.

Plan de la présentation Contexte Objectifs du projet Design de l’étude Les formations proposées Le présentiel Le e-learning Evaluation du dispositif de formation Discussion et perspectives Au cours de cette présentation, j’exposerai dans un premier temps le contexte vaccinal en région Paca et en France. Je me focaliserai sur le 3 vaccins retenus dans le cadre de cette étude : la grippe saisonnière, le ROR et la méningite type C. Je donnerai ensuite les objectifs du dispositif Formevac. Je préciserai dans un second temps le design de l’étude et les médecins généralistes qui étaient éligibles aux formations proposées dans le cadre de cette étude à savoir 1) la formation en présentiel et 2) la formation en ligne via e-learning Je présenterai ensuite les principaux résultats de l’analyse statistique qui a permis d’évaluer l’impact du dispositif Formévac en matière d’évolution des couvertures vaccinales. Je ferai enfin un rapide bilan de cette étude et proposerai quelques perspectives de travails axée sur les savoir-faire dans le domaine de la vaccination.

Contexte Pour les 3 vaccins ciblés, des couvertures vaccinales (CV) en dessous des objectifs en France et en région Paca Des CV en dessous des chiffres observés dans le reste de la France ROR 2 doses à 24 mois en 2011: 64.4 % en Paca (67.3 % en France) Méningite type C à 24 mois: 69.1 % en Paca (70.9 % en France) Grippe saisonnière chez les 65 ans et plus en 2014/2015 : 47.3 % en Paca (48.5 % en France) Fortes variabilités observées au niveau infrarégional L’obtention et le maintien d’une bonne couverture vaccinale constituent des éléments clés pour le contrôle et l’élimination des maladies infectieuses. Pour les 3 vaccins ciblés dans le cadre de cette étude, à savoir le ROR, le méningocoque C et la grippe saisonnière, les taux de couvertures vaccinales sont en deçà des objectifs en France et en région Paca. Pour ces 3 vaccins les CV sont légèrement inférieures en Paca que dans le reste de la France. ROR 2 doses à 24 mois en 2011: 64.4 % en Paca (67.3 % en France) Méningite type C à 24 mois: 69.1 % en Paca (70.9 % en France) Grippe saisonnière chez les 65 ans et plus en 2014/2015 : 47.3 % en Paca (48.5 % en France) De fortes variabilités sont observées au niveau infrarégional avec des CV qui peuvent aller quasiment du simple au double selon les territoires. Pour la vaccination ROR par exemple, on observe des taux de CV significativement plus faibles dans les départements alpins.

Contexte Les médecins de ville restent au cœur du système de vaccination (90% des vaccinations - EHESP 2013) Des incertitudes sur les bénéfices et/ou les risques de certains vaccins Des questionnements plus spécifiques: Par exemple, sur l’utilité de la seconde injection ROR Les adjuvants (quels vaccins, quel rôle, quels risques?) Peu d’heures consacrées à la vaccination dans la formation initiale des médecins et peu de connaissance sur l’impact des formations continues Nécessité de soutenir les MG pour les aider à répondre aux questions des patients sur les vaccins et à les vacciner Nécessité d’évaluer et mesurer l’impact d’actions de formation auprès de médecins de ville en France sur les prescriptions de vaccins Les médecins de ville sont les acteurs principaux de la politique vaccinale de proximité. Pour rappel, ils sont à l’origine de près de 90 % des vaccinations réalisées en France. Nos précédents travaux, notamment ceux menés dans le cadre du panel national de médecins généralistes de ville, panel animé par l’ORS paca, l’UMR 912 Inserm, la DREES et l’URPS-ML paca, ont montré que certains médecins avaient des incertitudes sur les bénéfices et/ou les risques de certains vaccins. Avec des questionnement plus spécifiques notamment : Sur l’utilité de la seconde injection ROR (Pulcini 2013) Et des interrogations sur le rôle et les risques des adjuvants présents dans certains vaccins. Le constant actuel est que d’une part Peu d’heures sont consacrées à la vaccination dans la formation initiale des médecins Nous avons assez peu de connaissance sur l’impact des formations continues, notamment en matière de couverture vaccinale. Face aux évolutions dans le domaine de la vaccination (notamment le nouveau calendrier vaccinal adopté en France en 2013) et face aussi aux interrogations de leurs patients sur l’efficacité et les risques allégués de certains vaccins et de leurs composants, il apparait nécessaire 1. de soutenir les MG pour les aider à répondre aux questions des patients sur les vaccins et à les vacciner 2. d’évaluer et mesurer l’impact d’actions de formation auprès de médecins de ville en France sur les prescriptions de vaccins

Objectifs du projet Développer et évaluer une intervention visant à apporter un soutien aux MG de ville de la région Paca dans la réalisation de la vaccination et certains vaccins en particulier (ROR, grippe saisonnière et méningocoque C). Aider les MG à répondre aux questions les plus fréquemment posées par les patients Informer les MG sur les outils existants pour qu’ils puissent se tenir à jour sur la vaccination et suivre les vaccinations de leurs patients Evaluer l’impact de deux formations: Formation en présentiel Formation via E-learning Les objectifs du dispositif Formevac étaient de développer et évaluer deux interventions innovantes visant à apporter un soutien aux MG de ville dans la réalisation de la vaccination et certains vaccins en particulier (ROR, grippe saisonnière et méningocoque C) avec comme sous objectifs : D’Aider les MG à répondre aux questions les plus fréquemment posées par les patients Informer les MG sur les outils existants pour qu’ils puissent se tenir à jour sur la vaccination et suivre les vaccinations de leurs patients Evaluer l’impact de deux formations: Formation en présentiel Formation via E-learning

Design de l’étude Proposer les formations aux MG confrontés à plus de difficultés pour vacciner leur patientèles (2600 MG éligibles pour Formévac) Constitution de 2 groupes de façon aléatoire Groupe P : MG à qui ont été proposés les formations en présentiel (n > 50) Groupe E : MG à qui ont été proposés les formations en e-learning (n > 50) 3 groupes « contrôle » Groupe R : MG ayant refusé ou n’ayant pas répondu aux invitations Groupe C1 : MG à qui aucune action n’a été proposée et avec un taux de remboursement du ROR 2 doses ≤ 60% dans leur patientèle d’enfants Groupe C2 : MG non éligibles aux formations (ROR 2 doses > 60% dans leur patientèle d’enfants) La population à interroger correspond aux médecins généralistes (MG) libéraux de la région Paca à l’exclusion des médecins généralistes qui ont des modes d’exercice particuliers exclusifs (acupuncteur, homéopathe…). Les formations ont été proposées en priorité aux médecins généralistes confrontés à plus de difficultés pour vacciner leur patientèle. Pour sélectionner les participants, le groupe de travail Formevac a décidé de retenir les médecins pour lesquels le taux de remboursement de vaccins ROR 2 doses dans leur patientèle d’enfants était inférieure ou égal à 60 %. Critère qui permettait d’avoir un nombre relativement élevé de médecins éligibles à la formation et donc d’assurer des tailles de files actives d’enfants relativement importantes. Au total, environ 2600 médecins étaient éligibles aux deux formations proposées dans le cadre de Formevac. Au final, 5 groupes de médecins sont constitués : 2 groupes pour lesquels une formation (e-learning ou présentiel) a été réalisé ; les objectifs étant d’avoir au moins 50 médecins dans ces groupes afin de garantir une puissance statistique suffisante pour l’évaluation. 3 groupes contrôles à qui aucune action de formation n’a été proposée ou qui ont refusé la formation. Après constitution des groupes, des courriers et lettres d’information ont été envoyés aux 2600MG éligibles aux deux actions de formation.

Formation en Présentiel Exposés Vaccination en général : principes de la vaccination, types de vaccins, adjuvants, utilisation des vaccins, doses successives et politique vaccinale Vaccinations grippe saisonnière, ROR et méningite C : aborder la vaccination avec sa patientèle, argumentaires face aux réticences et populations spécifiques 6 réunions dans la région (durée ≈ 3h) : Sisteron, Toulon, Avignon, Nice et Marseille Information sur les indicateurs de remboursements de vaccins construits en collaboration avec la DRSM Paca-Corse à partir des données de remboursement de l’Assurance Maladie afin de permettre aux MG : D’apporter une connaissance de ces indicateurs dans leur territoire ou bassin d’exercice De se situer par rapport aux confrères exerçant dans leur territoire et d’autres territoires De suivre l’évolution de ces indicateurs dans leur propre patientèle un an avant et un an après la formation. En ce qui concerne le contenu de la formation en Présentiel, cette dernière était articulée autour de deux exposés : Un premier volet sur la vaccination en général : principes de la vaccination, types de vaccins, adjuvants, utilisation des vaccins, doses successives et politique vaccinale Un second volet plus spécifiquement ciblé sur les 3 vaccins ciblés par Formévac, le ROR, le méningocoque C et la grippe saisonnière. 6 réunions d’une durée d’environ 3h ont été mise en place dans la région. Au cours de ces formations, des informations sur des indicateurs de remboursements de vaccins , construit en collaboration avec la DRSM, ont été partagé avec les médecins présents. Cela permettait : D’apporter une connaissance de ces indicateurs dans le lieu d’exercice des MG De pouvoir se situer par rapport aux confrères exerçant dans un même territoire ou un autre territoire. De suivre l’évolution de ces indicateurs dans leur propre patientèle un an avant et un an après la formation.

Formation en Présentiel 89 inscriptions sur 404 MG contactés (22 %) Bilan : 52 participants sur les 89 MG inscrits (58%) Satisfaction des MG : Formation utile, interactive, riche en questions, présence de l’expert très utile pour répondre aux questions Pour la formation en présentiel, sur les 404 médecins contactés par téléphone, 89 avait initialement souhaiter participer à la formation. Au final, l ’objectif de 50 médecins formé a été atteint avec un effectif final de 52 MG. Le retour des 52 médecins qui ont assisté à ces réunions était globalement très positif. La formation a été jugée utile, interactive et a été riche en questions.

Formation E-learning 4 séances découpées en courtes séquences à suivre à la carte et 6 quizz d’évaluation des connaissances La vaccination en général La vaccination en pratique La politique vaccinale en France Arguments pour convaincre votre patientèle à se faire vacciner (ROR, Méningocoque C, grippe) Durée : 3h quiz inclus Format : vidéos enrichies, diaporama narrés et un forum Boîte à outils avec: vidéos de démonstration des sites experts, sélection bibliographique d’ouvrages et de liens internet A propos de la formation en ligne, cette dernière était découpée en 4 séances découpées en courtes séquences à suivre à la carte ainsi que de 6 quizz d’évaluation des connaissances. Les 4 séances abordés les thèmes suivants La vaccination en général La vaccination en pratique La politique vaccinale en France Arguments pour convaincre votre patientèle à se faire vacciner La durée totale de la formation était estimée à 3h environ, quizz inclus. Les séquences étient majoritairement présentés sous la forme de vidéos enrichies avec un intervenant filmé commentant un diaporama. Une boîte à outils était aussi disponible avec des vidéos de démonstration des sites experts comme par exemple le site mesvaccins.net mais aussi une mise à disposition de références bibliographique d’ouvrages et de liens internet  

Formation E-learning 60 inscriptions sur 126 MG contactés (48 %) Bilan : Sur les 60 MG qui ont accepté de recevoir le lien pour suivre les formations en e-learning, 28 (47%) se sont connectés 17 (28%) ont suivi l’ensemble des séances 126 MG ont été initialement contactés par téléphone et parmi eux 60 médecins avaient donné leur accord pour se former via l’outils de e-learning. L’objectif de 50 médecins n’a pourtant pas été atteint dans ce groupe avec seulement 17 médecins qui avaient suivi l’ensemble des séances proposées.

Evaluation du dispositif de formation Evaluation réalisée à partir des données de remboursements de vaccins de l’Assurance maladie Une analyse finale réalisée 24 mois après l’action de formation (files actives disjointes) Comparaison des taux de remboursements de vaccins (proxy CV) dans la patientèle des MG des groupes P/E avant (T0 ) et après formation (T24 ) ROR2 et méningite de type C File active (FA) : ensemble des enfants de 10 à 34 mois qui ont consulté le MG au cours des 24 derniers mois T0 : de début octobre 2012 à fin septembre 2014 pour le point « avant intervention » T24 : de début novembre 2014 à fin octobre 2016 pour le point « après intervention » L’évaluation du dispositif de formation est basée sur la comparaison des taux de vaccins remboursés avant et après action de formation dans les différents groupes de médecins. Le taux de remboursements de vaccins étant considéré comme une variable proxy de la couverture vaccinale cad qui peut approcher la véritable couverture vaccinale avec un degré d’erreur jugée acceptable. Afin d’avoir des tailles de files actives d’enfants disjointes avant et après formation, l’analyse finale a été réalisée deux ans après la formation. L’analyse statistique est basée sur une méthode de différences de différence dans laquelle les taux de remboursements de vaccins dans la patientèle des MG des groupes P/E sont comparés avant et après formation mais aussi avec le groupe contrôle C1 . Par exemple, pour le groupe présentiel : on calcule la différence des taux de rbs de vaccins 2 ans après et avant la formation. On compare enfin cette différence à celle observé dans le groupe contrôle, qui n’a pas été formé. Pour les vaccins ROR2 et méningocoque C, les files actives des médecins étaient constitués de l’ensemble des enfants âgés de 10 à 34 mois qui avaient consulté le médecin dans les 24 derniers mois.

Evaluation du dispositif de formation Grippe saisonnière : Données issues du fichier de Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) qui couvrent une année civile entière File active : Ensemble des bénéficiaires ayant eu recours à des soins (consultations, traitements, actes diagnostiques, examens etc…) Ayant déclaré le médecin comme médecin traitant et n’en ayant pas changé au cours de l’année Taux de remboursements de vaccins étudiés sur deux files actives distinctes, ce avant la formation (2013) puis après (2015): File active des patients de 65 ans et plus File active des patients en Affection de Longue Durée (ALD) âgées de 16 à 64 ans En ce qui concerne la vaccination contre la grippe, les données étaient issues du fichier de de Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) qui couvrent une année civile entière. L’évaluation est basée sur la comparaison des taux de remboursements de vaccins en 2013 et 2015 et ce sur deux files actives disjointes : Les personnes de 65 ans et plus Les personnes de 18-64 en affection de longue durée pour une maladie chronique.

Vaccins ROR2 seconde dose : Evolution de la CV entre T0 et T24 par rapport au groupe contrôle C1 Pour le vaccin ROR, Par rapport au groupe C1, groupe de référence, l’analyse des taux de remboursements de vaccins issues des données de l’assurance maladie montre une évolution de près de 3 pts de pourcentage dans le groupe présentiel. Dans le groupe E-learning, aucune augmentation des taux de remboursements n’a été observé. Par rapport au groupe de contrôle C1 (groupe de référence): Augmentation observée du taux de vaccins remboursés dans le groupe Présentiel, statistiquement significative (+2.7 pts de %, p = 0.04)

Vaccins méningocoque C: Evolution de la CV entre T0 et T24 par rapport au groupe contrôle C1 Pour le vaccin méningocoque, les résultats étaient très voisins avec une augmentation de 2 pts de pourcentage dans le groupe Présentiel. Les résultats pour le groupe E-learning sont plus que mitigés avec une baisse de près de 6 pts par rapport au groupe contrôle. Par rapport au groupe de contrôle C1 (groupe de référence): Augmentation observée du taux de vaccins remboursés dans le groupe Présentiel, non statistiquement significative (+2.1 pts de % par rapport au groupe C1, p=0.09).

Analyses multivariées (ROR2 et méningite type C) Analyses multivariées ajustées sur Variables enfants : sexe, offre de soins et indice de précarité de la commune de résidence de l’enfant Variables médecins : âge, sexe, offre de soins et indice de précarité de la commune du cabinet du médecin Par rapport au groupe C1: Augmentation de 6 % [2%-10%] de la probabilité de remboursement de vaccins ROR2 (seconde dose) dans le groupe Présentiel (p=0.04) Ex: CV avant formation 40 % CV moyenne après formation: 42.4% Augmentation de 4 % [0%-8%] de la probabilité de remboursement de vaccins méningite type C dans le groupe Présentiel (p=0.05) Ex: CV avant formation 40 % CV moyenne après formation: 41.6% Aucun impact significatif de l’action de formation dans le groupe e-learning Une analyse multivariée, qui permet de prendre en compte les caractéristiques des enfants mais aussi celles des médecins a été réalisée pour confirmer ces premières tendances. Cet ajustement permet de comparer toutes choses égales par ailleurs, CAD à caractéristiques médecins et enfants égales, les probabilités qu’un enfant soit vacciné. Les résultats de ces analyses confirment les tendances soulignées précédemment à savoir : Augmentation de 6 % [2%-10%] de la probabilité de remboursement de vaccins ROR2 (seconde dose) dans le groupe Présentiel (p=0.0299) Augmentation de 4 % [0%-8%] de la probabilité de remboursement de vaccins méningite type C dans le groupe Présentiel (p=0.0458) Aucun impact significatif de l’action de formation dans le groupe e-learning

Vaccins grippe 65 ans et plus: Evolution de la CV entre T0 et T24 par rapport au groupe contrôle C1 L’exploitation des données ROSP met en évidence une augmentation modeste des taux de remboursements de vaccins grippe chez les 65 ans et plus dans le groupe Présentiel (+1.8 pts de pourcentage). Pour le groupe E-learning, l’augmentation était trois fois plus faible, estimée à 0.6 pts de pourcentage. Par rapport au groupe de contrôle C1 (groupe de référence): Augmentation modeste du taux de vaccins remboursés dans le groupe Présentiel, statistiquement significative (+1.8 pts de % - p=0.01).

Vaccins grippe 16-64 ans en ALD : Evolution de la CV entre T0 et T24 par rapport au groupe contrôle C1 Dans la FA des personnes de 18-64 ans en ALD, les résultats montraient aune augmentation de près de 3 pts de pourcentage des taux de remboursements de vaccins. Aucune augmentation n’était observée dans les autres groupes de médecins. Par rapport au groupe de contrôle C1 (groupe de référence): Augmentation du taux de vaccins remboursés dans le groupe Présentiel statistiquement significative (+2.9 pts de % – p=0.01)

Analyses multivariées (grippe) Analyses multivariées ajustées sur : Variables médecins : âge, sexe, indice APL de la commune du cabinet du médecin, indice de précarité de la commune du cabinet du médecin Par rapport au groupe C1: Chez les patients en ALD de 16-64 ans, hausse significative de la probabilité de remboursements de vaccins de 12% [6%-18%] dans le groupe Présentiel (p=0.008). Ex: CV avant formation 40 % CV moyenne après formation: 44.8% Pas d’impact statistiquement significatif (+2% - p=0.1177) dans le groupe Présentiel chez les personnes de 65 ans et plus. Comme pour le ROR2 et la méningite type C, aucun impact de la formation e-learning. L’analyse multivariée confirme le résultat chez les personnes en ALD avec, toutes choses égales par ailleurs, une augmentation de 12 % de la probabilité de remboursements de vaccin dans le groupe présentiel.

Discussion Forces de l’étude : Limites de l’étude : Evaluation : Evaluation du dispositif de formation en s’appuyant sur un critère de jugement objectif (CV approchée par les remboursements de vaccins) 2 ans de recul (puissance statistique et files actives disjointes) Limites de l’étude : Biais de sélection: seuls les médecins les plus intéressés/motivés ont participé aux formations. Aucune information sur le médecin à l’origine de la vaccination Evaluation : Résultats qui confirment ceux de la littérature Impact positif mais modéré de la formation des médecins sur des critères de jugement objectifs (Williams 2011, Fu 2016, Briss 2000) Pour conclure sur ces résultats, une des principales forces du dispositif de formation Formevac est le fait que nous ayons pu mettre en place une évaluation qui se base sur un critère de jugement objectif. Le recul de 2 ans a permis de significativement augmenter la puissance statistique et de faire l’analyse sur des files actives d’enfants disjointes. Une principales limite est le possible biais de sélection dans les deux groupes formés ; on peut faire l’hypothèse que seuls les médecins les plus intéresses et/ou motivés ont participé aux formations. Le design de l’étude de type avant/ après avec un groupe de contrôle permet toutefois de limiter ce phénomène. Les résultats de l’évaluation du dispositif sont globalement en accord avec ceux de la littérature qui montrent en règle générale un impact positif mais modéré de la formation de professionnel de santé sur des critères de jugement objectifs.

Discussion Une formation en présentiel pour apporter des connaissances aux médecins sur la vaccination en général et sur des vaccins spécifiques s’avère nécessaire: la présence d’un expert lors de formations présentielles a été un plus indéniable  Mais n’est en revanche pas suffisante car la plupart des médecins faisant face à des patients hésitants étaient en demande de formations plus pratiques axées sur le savoir communiquer avec les patients sur la vaccination E-learning : seulement 17 médecins ont terminé la formation malgré plusieurs relances Les retours globalement très positifs de la formation en présentiel souligne le fait que ce type de formation qui permet d’apporter des connaissances aux médecins sur la vaccination en général et sur des vaccins spécifiques s’avère nécessaire . La présence d’un expert lors de formations présentielles a été un plus indéniable de ce mode de formation. Elle n’est en revanche pas suffisante, la plupart des médecins faisant face à des patients hésitants étaient en demande de formations plus pratiques, axées sur le savoir communiquer avec les patients sur la vaccination. Enfin, le bilan sur la formation e-learning est beaucoup plus mitigé. Malgré plusieurs relances, seulement 17 médecins ont terminé la formation.

Perspectives Construire une formation axée sur les savoir-faire dans le domaine de la vaccination Formation sur-mesure Adaptée aux besoins/perceptions du médecin pour l’aider à vacciner les patients hésitants S’appuyer sur des nouvelles technologies telles que les consultations virtuelles ou les « serious games » Suite au projet Formevac, une des perspectives serai de construire une formation axée sur le savoir faire dans le domaine de la vaccination. De proposer, par exemple, des formations sur mesure, à la carte qui seraient adaptées aux besoins et aux perceptions des médecins pour les aider à vacciner les patients hésitants. Une possibilité serai par exemple de s’apopuyer sur de nouvelles formes de formation comme les consultations virtuelles ou les serious games.