Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil

Registre SFH 2004 Les indications les plus fréquentes Microangiopathies thrombotiques 189 patients ( PTT : 100 pts ; SHU : 89 pts ) Hypercholestérolémie 114 patients Myasthénie 84 patients Guillain Barré 74 patients Polyradiculonévrite chronique 59 patients Hyperviscosité 58 patients Rejet de greffe rénale 47 patients

Microangiopathies thrombotiques historique ( 1 ) • 1924, Moschowitz : Purpura thrombotique thrombopénique Chez l’adulte Anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + fiévre + s. neurologiques + s. rénaux Pronostic : 90 % décès 1952, Gasser : Syndrome hémolytique et urémique Chez l’enfant Anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + s. rénaux + post-diarrhée Pronostic : 90 % survie Mêmes anomalies et lésions élémentaires… : concept de M.A.T.

Microangiopathies thrombotiques historique (2) 1977, Byrnes exsanguino-transfusion dans PTT intérêt thérapeutique du plasma (?) 1991, Rock étude controlée Canadienne dans PTT intérêt thérapeutique du plasma échange plasmatique > infusion de plasma

SHU / PTT • Registre National de la Société Française d ’Hémaphérèse Nombre de cas Nombre d ’E.P./patient 1990 27 7,8 1991 40 - 1992 55 - 1993 80 - 1994 70 - 1995 90 - 1996 85 - 1997 80 - 1998 110 - 1999 115 - 2000 124 - 2004 189 12,3 Mortalité à court terme : 40 % en 1990 < 10 % en 2004

• • • • • • • Cellules Endothéliales collagène f. Willebrand. Plaquettes micro-thrombus = plaquettes + f. Willebrand puis coagulation plasmatique • • • • • • •

Les microangiopathies thrombotiques Cellules Endothéliales collagène f. Willebrand. S.H.U. Plaquettes lésions endothéliales exemple : diarrhée infectieuse à E.Coli O 157 H 7 sécreteur de vérotoxine toxique pour les cellules endothéliales • • • • • • •

• • • • • • • • Cellules Endothéliales collagène facteur Willebrand multimères de très haut poids moléculaire Plaquettes Protéase ADAMTS 13 f. Willebrand. monomères • • • • • • • •

Les microangiopathies thrombotiques Cellules Endothéliales facteur Willebrand multimères de très haut poids moléculaire P.T.T. Plaquettes acquis IgG Protéase auto-anticorps ADAMTS 13 . • • • • • • • •

PTT de l’adulte Recommandations 2008 A. Transfusion - de GR : maintenir Hb > 10 g/dl - de plaquettes : contre-indiquées (sauf hémorragie grave) B - Echanges plasmatiques - quotidiens, jusqu’à disparition des signes neurologiques et normalisation des plaquettes - volume : 60 ml/kg - avec PFC sécurisé ou viro-inactivé C – Traitements associés - héparine : inefficace (ou dangereux) - corticoïdes : 200 mg/j ? - si auto-anticorps anti-ADAMTS 13 : Mabthéra ?

Hypercholestérolémie Traitement par LDL-apherese Adsorption sur colonne d’affinité sur sang total Autres systèmes Double filtration

Plasmaphérèses pour hypercholestérolémie LDL-aphérèse * Hypercholestérolémie familiale homozygote ou hétérozygote * Critères FDA : - après 6 mois de régime et traitement médical maximal - prévention primaire : LDL-C > 7, 8 mmol/l - prévention secondaire : LDL-C > 5, 2 mmol/l

Registre SFH 2004 Les indications les plus fréquentes Microangiopathies thrombotiques 189 patients ( PTT : 100 pts ; SHU : 89 pts ) Hypercholestérolémie 114 patients Myasthénie 84 patients Guillain Barré 74 patients Polyradiculonévrite chronique 59 patients Hyperviscosité 58 patients Rejet de greffe rénale 47 patients

Syndrome de Guillain et Barré EP ou Ig IV ? Efficacité et coût # identiques Choix selon : Disponibilité de la technique ? Abord vasculaire périphérique ? Risques des Ig IV ( insuffisance rénale ? )

NEPHROLOGY % of patients treated WAA 2004

Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008 Rejet de greffe rénale ( rejet humoral ) Syndrome de Goodpasture Vascularites rénales à ANCA Maladie de Wegener Polyangéite microscopique Formes rénale isolées Insuffisance rénale du Myélome ( Lupus Erythémateux Disséminé : f. neurologique )

Rejet de greffe rénale Augmentation du nombre de rejets, car augmentation du nombre de greffés !

Evolution du nombre de Transplantés en Midi-Pyrénées: 1999 - 2005

Rejet de greffe rénale Augmentation du nombre de greffés ! Progrès dans le diagnostic des rejets aigus à médiation humorale Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA Dépots de C4d en IF des biopsies de greffon

Rejet de greffe rénale Augmentation du nombre de greffés ! Progrès dans le diagnostic des rejets aigus à médiation humorale Progrès dans la détection des Anticorps Dépots de C4d en IF des biopsies de greffon Publications des effets bénéfiques des EP ( et des IgIV )

Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008 Rejet de greffe rénale ( rejet humoral ) Syndrome de Goodpasture Vascularites rénales à ANCA Maladie de Wegener Polyangéite microscopique Formes rénale isolées Insuffisance rénale du Myélome

1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med 52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.

1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity 1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med. 52 patients. Autonomie rénale 2%. Mortalité 96% 1976: Immunosuppression and plasma-exchange in the treatment of Goodpasture’s syndrome. Lockwood & al, The Lancet. 7 patients. Autonomie rénale 43%. Mortalité 47%

Etude rétrospective multicentrique objectif : préciser les caractéristiques initiales et le devenir à un an de patients atteints de Goodpasture ( avec anticorps anti-MBG ) traités par plasmaphérèses PATIENTS 1985-2000 : 159 patients inscrits au Registre de la Société Française d’Hémaphérèse Questionnaire envoyé à tous les centres de plasmaphérèses 80 questionnaires retournés 73 patients inclus

PRESENTATION INITIALE

SURVIE A UN AN Kaplan-Meier

Créatininémie médiane: 100 mol/L SURVIE RENALE Sont inclus : 7 décès 3 transplantations Créatininémie médiane: 100 mol/L

Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008 Rejet de greffe rénale ( rejet humoral ) Syndrome de Goodpasture Vascularites rénales à ANCA Maladie de Wegener Polyangéite microscopique Formes rénale isolées Insuffisance rénale du Myélome

Les ANCA - ANCA = anti-neutrophil cytoplasmic antibodies - immunofluorescence indirecte sur polynucléaires normaux - reconnaissent des constituants des granules des PN neutrophiles - antigènes = enzymes proteolytiques, p.ex Myéloperoxydase.. - ces anticorps peuvent être pathogènes - ces anticorps sont associés aux vascularites systémiques maladie de Wegener, Polyangéite microscopiques….

Vascularites à ANCA Etude européenne MEPEX 124 patients Gn à croissants extracapillaires et ANCA Polyangéite microscopique, Wegener ou rénale isolée Créatininémie > 500 umol/l Compare 7 EP vs 3 bolus de Méthylprednisolone A 3 mois : Mortalité 16 % vs 16 % Dialyse-dépendant 15 % vs 36 % Dialyse-indépendant 69 % vs 48 %

Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008 Rejet de greffe rénale ( rejet humoral ) Syndrome de Goodpasture Vascularites rénales à ANCA Maladie de Wegener Polyangéite microscopique Formes rénale isolées Insuffisance rénale du Myélome

Insuffisance rénale du Myélome Littérature non conclusive : Deux études controlées contradictoires : Une positive : Zucchelli, 1988 Une négative : Johnson, 1990 Une étude controlée récente négative, mais discutable : W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005

Etude WF Clark, Ann Int Med 2005 Inclusion : créatinine > 200 umol/l Groupe contrôle : n= 39 ; EP : n= 58 Résultats à 6 mois : Mortalité : 33% vs 31 %, NS En dialyse : 27 % vs 13 %, NS Creatinine : 315 vs 215 umol/l, NS Puissance insuffisante de l’ étude ….

Insuffisance rénale du myélome Et pourtant…. C’est une de maladies où le role pathogène du composant plasmatique anormal ( chaine légère d’ immunoglobuline monoclonale ) est le mieux démontré..

Etude Anglaise MERIT Inclusion : de janvier 2004 à fin 2008 Objectif : 286 patients Inclusion : créatinine > 500 umol/l Chimiothérapie : 2 x 4 j Dex, puis VAD 7 EP / 14 jours

Echanges Plasmatiques Aspects techniques ( 1 ) Separation cellulaire Centrifugeuses à flux continu Filtration : Hospal Prisma ( mode TPE ) Anticoagulation Citrate ou Héparine à la Seringue électrique Minimale si risque hémorragique ou thrombopénie

Echanges Plasmatiques Aspects techniques ( 2 ) Substitution Albumine 4 % ( ou 5 % ) PFC : sécurisé ou viro-atténué Choix de la substitution PTT ou SHU = PFC Risque hémorragique ou biopsie rénale = PFC Substitution préférentielle : Albumine diluée Economie par utilisation 50 % d’ HEE, sauf - Néphropathie ou risque rénal = pas de HEE - Echanges quotidiens répétés

Echanges Plasmatiques Aspects techniques (3) Abord vasculaires Veino-veineux périphérique ( > 95 % ) Catheter central ( réanimation ) Fistule artérioveineuse ( exceptionnel ) Volume à traiter 60 ml/kg par séance Débit souhaité 80 à 100 ml/mn

COMPLICATIONS in % of procedures WAA 2004

Conclusions Les indications des EP sont maintenant précisées : Indications formelles : PTT, hypercholestérolémie, hyperviscosité, Goodpasture, GNRP à ANCA avec créatinine > 500 umol/L Indications à discuter vs Ig IV : Guillain-Barré, PRNC, Myasthénie… Traitements associés : immunodépresseurs, Mabthéra ( anticorps monoclonal anti-CD20)?

Hospal Prisma : mode TPE in ICU and Nephrology 400 Sessions in 2001, 646 in 2002