Société d ’EMG Clinique Bar Le Duc du 17 au 19 Mars 2005

Application de l’étude des potentiels tardifs au diagnostic des lésions du plexus et des racines du membre supérieur Jean Delbeke 29ème Congrès Annuel de la Société d’Electromyographie Clinique 18 Mars 2005 BAR LE DUC

Les questions qui se posent Lésion proximale/distale Quelle racine, branche, nerf Lésion démyélinisante/axonale Quel type de fibres

Bloc de conduction ou dispersion ?

Classification des types de fibres VC: Vitesse de conduction (Erlanger); DA: diamètre axonal (Lloyd) VC(DA) Function DA (mm) VC (m/s) Aa (I) motoneurone a 9-18 70-120 afferents fuseau (Ia) organe tendineux (Ib) Ab (II) toucher, pression 5-12 30-75 affér. Sec. fuseau Ag (II) fuseau moteur 3-6 18-36 Ad (III) tact, pression 1-5 4-30 thermoalgésie B (III) preganglionaire 3 3-12 nerfs des viscères C (IV) douleur, T° 1 (non-myél) 1-2 sympath post-ggl

Activation préférencielle des fibres de gros diamètre Diamètre des axones = 0.69 diamètre des fibres Vitesse de cond. = 6 x diamètre des fibres en µm Vitesse de cond. = 8.7 x diamètre des axones en µm Distance internodale (Dz) = 100 x diamètre axonal Temps nodal = 100 / 8.7 = 11.5 µs Seuil = f ( D²V / Dz² ) z Vi i + - V

Les moyens d ’exploration Conduction motrice et sensitive (y compris stimulation proximale, aiguille, surface et magnétique) EMG et comptage d ’unités motrices Ondes F et Réflexes H ou V1, V2 et V3 Réflexe d ’inhibition (Ad) Réflexe psycho-galvanique Potentiels évoqués somesthésiques et stimulation magnétique corticale

200 µV 5 ms

Potentiel de membrane active Onde F Potentiel de membrane cellulaire Potentiel de membrane active Seuil

Vitesse de conduction de l ’onde F 2 D / ( F - M - 1 ) F: latence de l ’onde F au poignet M: latence de l ’onde M au poignet D: estimation de la distance totale 1 ms

Latence de la boucle axillaire F + M - 2 A F: latence de l ’onde F au poignet M: latence de l ’onde M au poignet A: latence motrice à partir de la région axillaire 1 ms

Rapport F ( F - M - 1 ) / 2 M F: latence de l ’onde F au poignet M: latence de l ’onde M au poignet 1 ms

Evaluation de l ’onde F Latence (minimale ou moyenne) Amplitude (maximale ou moyenne, F/M) Pourcentage de présence Vitesse de conduction proximale Latence de la boucle axillaire Vitesse de conduction distale Chronodispersion Rapport F Différences G/D

Apport de l ’onde F Syndrome de Guillain-Barré Neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction Syndrome de double compression

Le réflexe H

Recrutement de l’onde F

Réflexe H 5 mV/Div 500 µV/Div 5 ms/Div

Synchronisme des afférences ms

 Contrôle volontaire Extenseurs  Ia Fléchisseurs

 Contrôle volontaire Extenseurs  Ia Fléchisseurs II Ib

 Contrôle volontaire Extenseurs  Renshaw C,  Ia Ib Fléchisseurs II

Fléchisseurs Contrôle volontaire Ia C,  II Extenseurs   Ib Renshaw C,  Ia Ib Fléchisseurs Cortico-spinal Vestibulo-spinal Reticulo-spinal pontique Reticulo-spinal medullaire II Rubro-spinal

Interférence avec le réflexe H Cellules de Renshaw Inhibition pré-synaptique Modulation inter-neuronale Modulation supra-segmentaire Collision des potentiels anti-dromiques Période réfractaire Type de fibres afférentes activées

Recrutement du réflexe H 5 mV/Div 500 µV/Div 5 ms/Div

1 10 100 1000 ms % H conditionné par H

Réflexe H chez l'adulte Soléaire {S1} Quadriceps {L4} Gastrocnemius lateralis (Jumeau externe) Gastrocnemius medialis (Jumeau interne) Flexor carpi radialis (Grand palm.) {C6-C7}

Valeurs de référence réflexe H H/M amplitude : 0.1 <H/M<0.5 Soléaire: Taille*0.8)/(H-M-1ms) 58 ( +/- 3.2) m/s Thénar: Taille*0.6)/(HL-ML-1ms) 68 (+/- 6) m/s Hypothénar: 64 (+/- 6) m/s

Le réflexe H facilité 5 mV/Div 500 µV/Div 5 ms/Div

Réflexe H facilité 5 mV/Div 500 µV/Div 5 ms/Div

V1 - V2 - V3 5 mV/Div 500 µV/Div 10 ms/Div

Type de fibres Réflexe H Réponse F Fibres sensitives Ia rapides Fibres motrices lentes de petit calibre Principe de Henneman Réponse F Fibres motrices de gros calibre (activées par une stimulation supra-maximale)

Indications Radiculopathie Neuropathie proximales Neuropathies diffuses H anormal et T normal dans certains cas (CIDP) SLA H augmente = favorable H diminue = évolution péjorative

Onde A (réflexe d’axone) 40 ms

Réflexe d ’inhibition

Index H (m/s): 0.3 x taille / (LH(coude) - LM(coude)-1) Index F (m/s): 0.3 x taille / (LF(coude) - LM(coude)-1) Vitesse Distale Motrice du réflexe H: Distance / (LM(coude) - LM(poignet)) Vitesse Proxim. (coude-moelle) Motrice du H: (VMDH+VSDH) x (0.3 x taille) VSDH x (LH(coude)-LM(coude)-1) Vitesse Proxim (coude-moelle) Sensitive par H: VMDH x (LH(coude)-LM(coude)-1) Vitesse Proxim (coude-moelle) Sensitive par F (et H): 0.3 x taille (LH(coude) - LF/2 - LM(poignet)/2-1/2) Vitesse Distale Sensitive du réflexe H: Distance / (LH(poignet) - LH(coude))

Valeurs normatives des amplitudes et des vitesses à 29 °C Amplit.(uV) Vitesse(m/s)! 1ère br. radial C6 16 (8) 55 (45) 1ère br. médian C6 34 (15) 53 (42) 2ème br. médian C6 25 (10) 55 (47) 3ème br. médian C7 30 (15) 54 (47) 4ème br. médian C8 17 (9) 53 (45) 4ème br. cubital C8 12 (8) 56 (47) 5ème br. cubital D1 14 (10) 51 (42) valeur moyenne (valeurs minimales) ! = + 1.5 m/s /degré < à 29 °C

C3/4 - Erb Stimulation: nerf médian

Stimulation magnétique corticale Biceps: 11.6 ms ± 1.2 ms ( SD) Hypothénar: 19.7 ms ± 1.5 ms (SD) Thenar: 20.8 ms ± 1.5 ms (SD)

Réflexe psycho-galvanique palmaire 1.3 m/s Stimulation au coude Stimulation au poignet