I er Congrès du CNGOAL XXe Congrès de la SAGO 12 – 13 Novembre 2016 Le déclenchement artificielle du travail Indications - Contres indications – Complications Dr I. Ben Abderrahmane - Dr F.Manseur - Pr MS. Oukid CHU Blida Unité Hassiba Benbouali Service de gynécologie obstétrique du Pr Oukid

INTRODUCTION Intervention médicale visant à provoquer des CU chez une femme non en travail dans le but d’obtenir un accouchement vaginal aussi naturel que possible dans un délai de 24 à48 h. Les indications sont diverses et ne font pas toutes l’unanimité à l’heure actuelle .

OBJECTIFS Définitions. Rappeler les indications. Les conditions de déclenchement (scores de maturations). Avantages et inconvénients.

DEFINITIONS Le déclenchement du travail est l’induction artificielle des contractions utérines avant leur survenue spontanée dans le but d’obtenir un accouchement par les voies naturelles chez une femme qui n’était pas jusque là en travail. J.LANSAC

Déclenchement réussi : obtention d’un accouchement vaginal dans un délai de 24 à48h après le début du déclenchement .(HAS) Déclenchement de convenance : Déclenchement du travail en absence d’indication médicale fœtale ou maternelle.

LES CONDITIONS DU DECLENCHEMENT

-La vérification de la date de début de grossesse est nécessaire. Informations claires écrites ou orales l’ indication risques les modalités - L'équipe médicale (obstétricien, anesthésiste et pédiatre suivants les cas...) doit être disponible. Consentement de la parturiente

- Le pronostic pour un accouchement par voie basse doit être favorable. - Le déclenchement est conditionné par le score de bishop(le plus utilisés parmi d’autres ) qui doit être favorable  - Défavorable, il est précédé d’une maturation cervicale.

1 2 3 Dilatation du col utérin en cm 1 à 2 3 à 4 4 à 5 Effacement du col utérin en % 0 à 30 (long) 40 à 50 (mi- long) 60 à 70 (court) 80 et plus (effacé) Consistance du col utérin Ferme Moyenne Molle Position du col utérin Postérieure Centrale Antérieure présentation Haute et mobile Amorcée Fixée Engagée Tableau 1 : Évaluation de la maturation du col selon le score de BISHOP La maturation est acquise si le score ≥ 7.

- S'assurer que l’ERCF normal . - Consultation d’anesthésie doit être faite et le bilan biologique préopératoire vérifié. - S'assurer que l’ERCF normal . - Réaliser à proximité d’une salle de césarienne. - Respecter le Protocol du service.

INDICATIONS

principes L’indication doit être motivée par des raisons médicales maternelles et /ou fœtales. La balance bénéfice (accht dans les 48h) / risque (césariennes, rupture utérine…) doit être évaluée. L’indication doit être convaincante et décisive. la patiente doit y consentir.

LES PRINCIPALES INDICATIONS

Grossesse prolongée SOGC : déclenchement entre 41SA+0 et 42SA+0 CNGOF :  en l’absence de pathologie 41SA+0 et 41SA+6  HAS : 41SA+6 précédé éventuellement d’une maturation cervicale par les prostaglandines. à 41SA +0 si col favorable

La RPM La RPM complique 6% à 19% des Grossesses. balance : risques lies à un déclenchement sur un col défavorable/ expectative avec risque infectieux _ RPM avant terme 32SA - 34SA : expectative avec ATB + CTC. 34SA - 37SA les risques lies à la prématurité sont à mettre en balance avec le risque infectieux.

Déclenchement immédiat si col favorable _RPM à terme le W spontané ; 60% des cas dans les 24h 95% après 72h NICE 2001 : Déclenchement ou expectative n’excédant pas 96h ; le choix dépend de la patiente. HAS 2008  Déclenchement immédiat si col favorable Expectative ne dépassant pas 48h avec ATB

Diabète La HAS et CNGOF recommandent en cas de diabète mal équilibré ou avec retentissement fœtal de déclencher à 38SA sur col favorable . Dans le diabète gestationnel bien équilibré, sans retentissement fœtal il n’ya pas lieu d’intervenir.

RCIU En cas de RCIU, pas de consensus. Quand le RCIU est associe à un arrêt de croissance il est logique de proposer l’accouchement soit par déclenchement ou par césarienne.

HTA gravidique et pré éclampsie La pré éclampsie doit conduire à provoquer la naissance soit par déclenchement ou césarienne . HTA isolée sans signes fonctionnels une protéinurie isolée hyper uricémie isolée (HAS ) Pas d ’indication

Autres indications Nombreuses situations ou le déclenchement est proposé MFIU ou ATCD de MIU : atténuer l’anxiété maternelle Maladie auto-immune à terme ou prés du terme Problèmes logistiques : antécédents de travail rapide, distance séparant la patiente de l’hôpital Oligoamnios

Déclenchement de convenance Il n’existe pas d’indications médicales au déclenchement. répond à des conditions : -Utérus intact -Terme ≥39SA -Col favorable . -Demande ou accord de la patiente avec informations sur les risques.

Cas particuliers selon les maternités et les équipes

Utérus cicatriciel  Il est licite de déclencher un ut uni cicat si conditions suivantes: Hystérotomie segmentaire transversale. Col favorable Equipe obst en place avec bloc opératoire Déclenchement au syntocinon +amniotomie

Présentation de siège la littérature est pauvre. Le débat sur le mode d’accouchement n’est pas encore clos. La HAS précise que le siège ne constitue pas une contre indication au déclenchement quand les conditions à la voie basse sont favorables.

La grossesse gémellaire la mortalité périnatale augmente après 39 SA. Il est recommandé de ne pas dépasser 39 SA + 6J Le déclenchement est possible si col favorable. Sur col défavorable, il faut privilégier la césarienne.

Suspicion de macrosomie fœtale Les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que le déclenchement chez une femme non diabétique, contribue à réduire la morbidité maternelle et néonatale. HAS

CONTRE INDICATIONS Le déclenchement devrait être évité dans toutes les situations contre indiquant l’accouchement par voie basse.

COMPLICATIONS Le déclenchement peut se compliquer de : Echec du déclenchement Césarienne Chorio amniotite Procidence du cordon Tachysystolie avec ou sans altérations de RCF Rupture utérine  

Les contractions utérine du déclenchement artificielle de travail sont plus douloureuses que celles d’un travail spontané

DISCUSSION hausse considérable depuis les années 90. La grossesse prolongée reste l’indication principale environ 1/3 des indications. Les méthodes de déclenchement sont nombreuses et sont en fonction des conditions . La surveillance du déclenchement doit porter sur le bien être aussi bien maternel que fœtal.

La complication la plus fréquente étant la césarienne . S’agissant de cas particulier; il faut évaluer la balance bénéfice/ risque d’un déclenchement et d’une césarienne programmée.

CONCLUSION Le déclenchement artificiel du travail est une intervention médicale qui Lorsque elle est mis en œuvre pour des raisons valables avec des méthodes appropriées s’avère utile et confère des avantages aussi bien à la maman qu’au nouveau né. La décision du déclenchement relève de la compétence de l'obstétricien. La sage-femme participe au choix du mode de déclenchement.

BIBLIOGRAPHIE La HAS 2008 Le CNGOF Le SOGC Le NICE