Semaine de la Vaccination 2010 Actualités Vaccinales InfoVac Vaccins anti-papillomavirus Claire-Anne Siegrist & Robert Cohen InfoVac

Poids annuel du HPV malgré les programmes de dépistage Nombre et distribution des cancers en Suisse Période 0-59 60-74 ≥ 75 Total arrondi Moyenne annuelle 1981-84 978 452 252 1700 425 1985-88 851 454 220 1500 375 1989-92 787 390 230 1400 350 1993-96 891 307 233 1997-01 1132 313 289 340 Total 4639 1916 1224 7700 340 cas/an France : 3400 cas estimés en 2000 ! Nombre et distribution des décès par cancers en Suisse 0-59 60-74 ≥ 75 Total arrondi Moyenne annuelle 1981-84 274 271 215 759 190 1985-88 222 230 217 669 167 1989-92 195 205 605 151 1993-96 192 164 182 538 134 1997-00 162 123 170 366 92 2001-03 (bis 2001) 265 88 Total 1044 993 988 3026 90 décès/an France : près de 900 décès en 2002 !

Cancer du col : fréquent chez la femme de moins de 50 ans Pic d’incidence à 40 ans ! Age médian au diagnostic : 51 ans % France Suisse Taux d’incidence et de mortalité par âge en 2000 (courbes transversales) du cancer du col de l'utérus – France (Taux bruts) [Exbrayat 2003] 3

Vaccin HPV Efficacité optimale Si administré avant les premiers rapports sexuels 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Cancer cervical en UE (1998)1 Taux (pour 100,000) % 35 30 25 20 15 10 5 Incidence de l’infection à Papillomavirus (tous types)2 Incidence Mortalité Age (années) 3 injections en 6 mois Fidélisation vis-à-vis du vaccinateur 1-Ferlay J et al EUCAN 1999 2. Hypothetical distribution of HPV prevalence in EU modeled after data available in the US (Portland) and Canada (Sellors) 3-Ferlay J et al GLOBOCAN, 2002

Efficacité de la vaccination HPV16/18 Carcinoma in situ Time Years Months Normal epithelium HPV infection; koilocytosis CIN I CIN II CIN III HPV 16/18 : >95% >99% >99% >99% HPV tous types: ~30% ~ 52% ~ 59% >70-75% Efficacité vaccinale: [Harper DM. Lancet 2006, Villa LL. Brit J Cancer 2006]; NEJM 10.5.2007 Disease progression The progressive development of cellular changes from HPV infection to cervical cancer is shown visually on this slide. It starts with infecton of the basal cell layers of the epithelium by HPV. The whole process generally takes 10–40 years although, in a very few cases, it may only take 1–2 years.1 CIN I changes can arise within 3 months of infection, CIN II within 6 months and CIN III within 1–2 years. As shown in the slide, abnormal infected cells and CIN I can also be termed low-grade squamous intraepithelial lesions (LSILs), while CIN II and CIN III can also be termed high-grade squamous intraepithelial lesions (HSILs) 1,2 Cytological screening works by detecting cells scraped from the surface of these lesions, which are then classified as LSIL or HSIL by cytology. In addition, there are cytology categories of ASC-US (atypical squamous cells of uncertain significance) for abnormal cell changes thought to show possible minor, low-grade changes and ASC-H for abnormal cells that might show high-grade abnormality. There is also a pathway to glandular (adeno) carcinoma that includes adenocarcinoma in situ (AIS) and atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). References: Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17. Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9.

Efficacité de la vaccination HPV16/18 Carcinoma in situ Time Years Months Normal epithelium HPV infection; koilocytosis CIN I CIN II CIN III HPV 16/18 : >95% >99% >99% >99% HPV tous types: ~30% ~ 52% ~ 59% >70-75% Efficacité vaccinale: [Harper DM. Lancet 2006, Villa LL. Brit J Cancer 2006]; NEJM 10.5.2007; etc. Disease progression The progressive development of cellular changes from HPV infection to cervical cancer is shown visually on this slide. It starts with infecton of the basal cell layers of the epithelium by HPV. The whole process generally takes 10–40 years although, in a very few cases, it may only take 1–2 years.1 CIN I changes can arise within 3 months of infection, CIN II within 6 months and CIN III within 1–2 years. As shown in the slide, abnormal infected cells and CIN I can also be termed low-grade squamous intraepithelial lesions (LSILs), while CIN II and CIN III can also be termed high-grade squamous intraepithelial lesions (HSILs) 1,2 Cytological screening works by detecting cells scraped from the surface of these lesions, which are then classified as LSIL or HSIL by cytology. In addition, there are cytology categories of ASC-US (atypical squamous cells of uncertain significance) for abnormal cell changes thought to show possible minor, low-grade changes and ASC-H for abnormal cells that might show high-grade abnormality. There is also a pathway to glandular (adeno) carcinoma that includes adenocarcinoma in situ (AIS) and atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). References: Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17. Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9. Aucune efficacité contre un génotype donné quand l’infection est déjà présente

Cervarix® : Evidence à 5.5 ans d’une protection croisée contre les infections par les types HPV 45 et 31 Pourcentage sans infection Temps (mois) HPV-45 HPV-31 80 90 100 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Vaccin Placebo Efficacité vaccinale : 88% [61,98] Efficacité vaccinale : 54% [15, 76] Cohorte totale ; échantillons cervicaux uniquement ; modèle de régression de Cox Présentation Gall S, AACR, Los Angeles, 14-18 avril 2007 Diapositive : Hugues Bogaerts

Autres pathologies associées à HPV Autres néoplasies : néoplasies vulvaires intraépithéliales (CH : 275 / an, dont 1/3 récidivent) carcinomes vulvaires (CH : 180 / an) carcinomes de l‘anus (n = ?) Papillomatose laryngée (4.7 / 100‘000) 20-25% des infections à HPV 16/18 progressent vers des lésions néoplasiques. Verrues ano-génitales : 12% des infections à HPV 6 ou 11 causent des verrues génitales symptomatiques

Comportement sexuel des jeunes France Suisse 14 ans : 7% 15 ans : 20% 16 ans : 35% 17 ans : 50% 20 ans : 70-80% 14 ans : 3% 15 ans : 16% 16 ans : ? 17 ans : 50% 20 ans : ? (Suris JC 2007, données Kuendig H, ISPA 2003)

Vaccination HPV: Les recommandations françaises Toutes les filles de 14 ans avant exposition au risque d’infection Rattrapage vaccinal proposé aux jeunes femmes et jeunes filles de 15 à 23 ans : qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l’année qui suit le début de leur vie sexuelle

Recommandations de vaccination contre HPV : que font les autres pays ? USA : vaccination à 11-12 ans Canada : vaccination à 9-13 ans Australie : vaccination à 12-13 ans Autriche : recommandation « avant activité sexuelle » France : vaccination à 14 ans Allemagne : vaccination à 12 ans Italie : vaccination à 12 ans Belgique : vaccination à 10-13 ans à 11-14 ans

Plus tôt, ou plus tard ? Vaccination à 14 ans Vaccination à 11-13 ans Pas de consultation établie… Population difficile à « capter »… Essentiellement médecins généralistes… Acceptabilité ? Motivation ? Rattrapage des autres vaccins ? Consultation établie incluant des vaccinations Population plus accessible… Participation plus grande des pédiatres Coadministration vaccinale possible déjà démontrée Hépatite B DTPCoq acell Co administration non étudiée mais possible ROR, Varicelle 12

Couverture vaccinale Ados 2003 - 2004 Coqueluche CV = 57,4 % à 15 ans Mais seuls 17,4 % des enfants ont reçu la 5ème dose de coqueluche à partir de 11 ans (35 % des enfants de CM2 ont reçu une 5ème dose avant 10 ans) Antona D et al, BEH 2007, n° 6, 45-49

Facteurs devant déterminer l’âge supérieur du rattrapage de la vaccination de base Impact de santé publique sur les infections à HPV Impact net d’un rattrapage jusqu’à 18 ans ! Pas d’impact additionnel clair au-delà de 20 ans Coûts du rattrapage Chaque cohorte additionnelle a un coût : impact budgétaire initial ! Risques d’association fortuite avec des maladies auto-immunes, beaucoup plus fréquentes chez les jeunes femmes que les adolescentes !

Risques bien plus élevés c/o les adultes! Risques d’association temporelle fortuite avec un placebo donné à 0, 1 et 6 mois   Incidence par 100,000 NCKP, Californie Conditions 1 jour 1 sem 6 sem Adolescentes Consultation urgente / asthme 2.7 18.8 81.3  (>220.000) Consultation urgente / allergie 1.5 10.6 45.8 Consultation urgente / diabète 0.4 2.9 12.8 Hospitalisation / thyroïdite autoimmune 0.1 0.9 4 Hospitalisation / mal. Inflamm. intestins 0.2 1 4.5 Hospitalisation / Lupus éryth.disséminé 0.5 2 Hospitalisation / sclérose en plaques Jeunes adultes 3 21.2 91.5 Consultation urgente / allergie 2.5 17.4 75.3 Consultation urgente / diabète 0.6 3.9 17 2.4 16.6 71.8 Hospitalisation / mal inflammat. intestins 0.3 8.8 Hospitalisation / Lupus éryth. disséminé 1.8 7.8 0.7 Risques bien plus élevés c/o les adultes! Siegrist CA et al, PIDJ Nov 2007

Deux événements qui se suivent…

Gardasil® ou Cervarix® ? 4 valences (verrues génitales) Adjuvant : hydroxyde d’aluminium Tolérance éprouvée 2 valences Adjuvant : AS04 Tolérance locale moins bonne Tolérance générale : les données récentes sont très rasurantes Meilleure immunogénicité * Protection croisée sur d’autres sérotypes (31, 45 …) * Efficacité à long terme plus prolongée ? La balance a penché jusqu’à présent du coté Gardasil® Dans quelques mois ou années ???

Des questions ?  infovac-france@wanadoo.fr