Gestion d'une épidémie de gale dans trois établissements de Côte-d'Or G. Lecas , F. Adam, C. Belpois-Duchamp, A. Martin, L.S. Aho Glélé, M. Tiv

Quelques rappels (1) Acarien ectoparasite : Taille : Survie : L’agent responsable Quelques rappels (1) Acarien ectoparasite : Sarcoptes scabiei hominis Taille : 0,1 à 0,2 mm (M) 0,4 mm (F) La femelle vit dans la couche cornée de l’épiderme où elle creuse des sillons ou galeries ; ses déjections sont responsables du prurit par un mécanisme d’hypersensibilité Survie : Sarcopte adulte vit 4 à 8 semaines sur son hôte En dehors de son hôte : survie de 1 à 4 jours

Quelques rappels (2) Gale : maladie cutanée, très contagieuse Période d’incubation longue : En moyenne de 3 semaines (de 1 à 6 semaines) 1 à 3 jours en cas de ré-infestation Transmission : Directe de personne à personne, par contact cutané +++ dans 95% des cas Indirecte (literie, vêtements, mobilier…) dans 5% Diagnostic clinique parfois difficile Maladie bénigne, curable mais il n’y a pas de guérison spontanée La maladie

Incidence annuelle estimée : 350 cas et contacts pour 105 habitants Recrudescence Ivermectine BALISE n°10, décembre 2011 Incidence annuelle estimée : 350 cas et contacts pour 105 habitants

Difficultés en cas d’épidémie Épidémie insidieuse Premiers cas = partie émergée de l’iceberg Diagnostic difficile et maladie « honteuse » Retard au diagnostic avec risque de diffusion Sous-déclaration Mais attention au diagnostic par excès Maladie très contagieuse Nombreux contacts à identifier Maladie stigmatisante et péjorative Risque de « psychose »

Cas index 22 novembre 2011 : diagnostic de gale profuse EHPAD Hôpital 1 Hôpital 2 10-13 octobre 2011 20 octobre au 8 novembre 2011 22 novembre 2011 : diagnostic de gale profuse

Retour d’expérience (1) Hôpital 2 : Site A : 4 services (1, 2, 3, 4) Site B : EHPAD La patiente été hospitalisée dans le service 1 du 20 octobre au 8 novembre 2011 22 novembre 2011 : Diagnostic de gale profuse posé Au 23 novembre 2011 : 5 cas secondaires (site A)

Retour d’expérience (2) 5 cas secondaires : 1 patient atteint dans le service 1 4 personnels atteints, travaillant dans les services 1 et 2

Retour d’expérience (3) Qui traiter ? Avis du CSHPF, 2003 : « la définition des sujets contacts à traiter devant être large dans le cas de gales profuses en raison de la très forte contagiosité » Décision prise à l’hôpital 2 : Traitement de l’ensemble des patients et du personnel des services 1 et 2 Traitement de l’ensemble des patients des services 3 et 4 (cas contacts ayant été pris en charge par du personnel atteint)

Retour d’expérience (4) Avec quoi traiter ? Voie locale (Ascabiol®) Eléments en faveur : Actif sur les sarcoptes adultes, larves et œufs Pas de contre-indication Elément contre : Difficile à mettre en place en cas de traitement collectif Per os (Stromectol®) Eléments en faveur : Facilité d’utilisation Indiqué en cas de gale profuse Eléments contre : Peu ou pas actif sur les larves et les œufs → 2ème dose à J8 ou J15 Précautions d’emploi chez les enfants de moins de 15 kg et en cas de grossesse et d’allaitement Questionnements : Emergence d’une résistance Doute sur un risque de mort subite chez le sujet âgé : évoqué par une étude de 1997 mais non confirmé par la pharmacovigilance et les études ultérieures

Retour d’expérience (5) Avec quoi traiter ? Avis du CSHPF de 2003 : le CSHPF estime que dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander préférentiellement un traitement per os ou par voie locale. Cependant, la facilité d’utilisation plaide en faveur du traitement per os et ce d’autant plus que le nombre de personnes à traiter est important Pour les gales profuses, le traitement per os est recommandé et un traitement local peut être associé Décision prise à l’hôpital 2 : Cas certains ou probables : Stromectol + Ascabiol Cas contacts : Stromectol

Retour d’expérience (6) Traitement de l’environnement ? Avis du CSHPF de 2003 : « la décontamination des lieux de vie par un acaricide est à décider avec les autorités sanitaires dans le cas de gale profuse » Guide InVS, 2008 : traitement de l’environnement est indiqué en cas de gale profuse, mais non indispensable en cas de gale commune En France, un seul produit acaricide peut actuellement être retenu pour la désinfection de l’environnement. Il s’agit de l’A-PAR® Décision prise à l’hôpital 2 : Traitement de l’environnement décidé Mais rupture de stock de l’A-PAR®…. D’où l’utilisation du Baygon Vert

Retour d’expérience (7) Quand traiter ? Avis du CSHPF de 2003 : « traiter simultanément les cas et les contacts » Décision prise à l’hôpital 2 : Traitement simultané décidé Mais difficulté d’avoir suffisamment de comprimés de stromectol…. Par conséquent, du 24 au 25 novembre 2011 : traitement par stromectol de l’ensemble des patients et du personnel des services 1 et 2 29 novembre 2011 : traitement par stromectol de l’ensemble des patients des services 3 et 4

Retour d’expérience (8) Evolution 7 décembre 2011 : 2 nouveaux cas chez le personnel des services 3 et 4 Hypothèse évoquée : transmission entre personnels Traitement de l’ensemble du personnel de ces 2 services le 8 décembre 2011 13 décembre 2011 : cas de gale chez une patiente du service 4 Hypothèse évoquée : traitement trop tardif du personnel du service 4 qui a recontaminé les patients du service 14 décembre 2011 : ré-infestation chez 2 membres du personnel du service 1

Retour d’expérience (9) Evolution 15 décembre 2011 : Nouvelle cellule de crise Traitement simultané (2ème dose de stromectol) de l’ensemble du personnel et des patients des 4 services + traitement à nouveau de l’environnement et du linge Suspension des activités collectives Vigilance et surveillance Après 6 semaines sans nouveau cas, l’épidémie a été considérée comme terminée au 30 janvier 2012

Retour d’expérience (10) Recensement des cas de Gale (résidents et personnels) Nombre de cas selon la date de début des signes   20/10/11 08/11/11 22/11/11 23/11/11 24/11/11 25/11/11 26/11/11 27/11/11 28/11/11 29/11/11 30/11/11 01/12/11 02/12/11 03/12/11 04/12/11 05/12/11 06/12/11 07/12/11 08/12/11 09/12/11 10/12/11 11/12/11 12/12/11 13/12/11 14/12/11 15/12/11 16/12/11 17/12/11 18/12/11 19/12/11 20/12/11 21/12/11 22/12/11 23/12/11 24/12/11 Jour et mois Date de début des signes des cas Période d'hospitalisation du cas index   Réinfestation

Retour d’expérience (11) Au final, à l’hôpital 2 : 12 cas secondaires ont été recensés 7 cas chez le personnel 5 cas chez les patients Difficultés : Traitement collectif sous-estimé Difficulté de réaliser un traitement simultané Et manque de communication aux équipes soignantes…. → mauvaise observance initiale au stromectol

Retour d’expérience (12) Au niveau de l’EHPAD : 10 cas secondaires Stratégie : seuls les cas certains ou probables ont été initialement traités → stratégie inefficace Après traitement large et simultané, fin de l’épidémie en février 2012 Au niveau de l’hopital 1 : 2 cas secondaires uniquement chez le personnel Stratégie : traitement des cas certains et des contacts avérés Stratégie qui s’est révélée efficace et qui peut s’expliquer en partie par la courte durée de séjour du cas index dans cet établissement

En conclusion