Rappels sur les infections opportunistes Bujumbura 14 novembre 2016 Rappels sur les infections opportunistes DIU de prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH-SIDA dans la région des Grands Lacs Promotion 10 – Session 4 - Médecins - Matthieu Revest, CHU Rennes, Université Rennes 1

Michel, 33 ans Patient non connu, antécédents inconnus AEG depuis 3 mois (- 13 kg), avec des diarrhées Difficultés pour avaler avec des lésions intrabuccales

Michel 33 ans Adressé pour 1 épisode de convulsion avec retour complet à la conscience Examen neurologique: pas de signe de focalisation Pas de fièvre

Michel 33 ans Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ? Infection VIH Stade IV Candidose oesophagienne Diarrhée chronique: Cryptosporidiose, isosporose,… Toxoplasmose cérébrale

Michel 33 ans Pour le diagnostic de l’infection VIH: Quel bilan envisagez-vous ? Pour le diagnostic de l’infection VIH: Dépistage VIH (deux tests rapides) Charge virale CD 4 NFS, créatinine, transaminases, bilan lipidique, glycémie TPHA/VDRL, séro HVB, séro VHC Recherche de tuberculose Recherche de paludisme Pour le diagnostic des IO: Candidose oesophagienne: rien Toxoplasmose: rien Diarrhées: rien

Michel 33 ans Diagnostic VIH confirmé Quel traitement débutez-vous dans l’immédiat? Cotrimoxazole: 2 cp bactrim forte x 3 /j Pendant 6 semaines Fluconazole: 400 mg le premier jour Puis 200 mg/j Pendant 10 à 15 jours

Michel 33 ans Quelle est votre attitude concernant le traitement antirétroviral ? Début à J15 du traitement anti-toxoplasmique Traitement de première ligne: 2 INTI et EFV

Michel 33 ans L’évolution a été favorable Vous êtes à présent à 6 semaines du début de la prise en charge Quelle est votre attitude thérapeutique ? Passage à un Bactrim forte par jour Prophylaxie secondaire

Candidose Candidose buccale: Bains de bouche Inefficacité: fluconazole 100 mg/j pendant 7 jours Dysphagie + candidose buccale + = candidose oesophagienne Fluconazole: 400 mg le premier jour Puis 200 mg/j pendant 10 à 14 jours

Toxoplasmose cérébrale Diagnostic? Déficit neurologique fébrile = ttt d’épreuve anti-toxo Convulsion chez patient immunodéprimé = ttt d’épreuve anti-toxo

Toxoplasmose cérébrale Traitement? Cotrimoxazole 960 mg 2cp x 3/j ou 8 à 12 amp IV/j 6 semaines Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole 960 mg 1/j

Denise Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Denise Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Denise Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques, aciclovir, 800 mg x 5/j pendant 7 jours Sérologie VIH, classification OMS stade II

Zona Antalgiques, aciclovir, 800 mg x 5/j pendant 7 jours Utile seulement si débuté dans les 72 heures de début des symptômes

Atteinte oculaire avec risque de cécité Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

Pierre 48 ans Connu séropositif pour le VIH sans suivi AEG importante depuis deux mois

Pierre Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées Diagnostic? Cryptococcose cutanée Que faites-vous ?

Une ponction lombaire 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées Ponction lombaire à réaliser devant toute cryptococcose extra-neurologique

Pierre Quel traitement ? Médicamenteux: Cryptococcose disséminée avec atteinte neurologique Fluconazole 1200 mg/j pendant 15 jours Puis fluconazole 400 mg/j pendant 6 à 8 semaines Relai fluconazole 200 mg/j Traitement de référence si disponible: Amphotéricine B 0,7 à 1 mg/kg/j IV + ancotil (5 Fluoro-cytosine) 100 mg/kg/j pendant 14 jours Ponction lombaire soustractive (P° LCR>25 mm H20)

Pierre Quand débuter le traitement antirétroviral ? Pas avant J28 J28 si franche amélioration clinique Attendre encore sinon Risque d’aggravation et de décès si avant Traitement de première ligne ARV

Cryptococcose neuro-méningée Présentation clinique ? Patient très immunodéprimé Tableau d’apparition progressif Céphalées Altération de l’état général Troubles progressifs de la conscience Fièvre et syndrome méningé souvent absents

Cryptococcose neuro-méningée Y penser, même devant tableau discret PL : encre de chine Le plus souvent: Pas de méningite Pas d’anomalie glycorrachie et protéinorachie Parfois, méningite lymphocytaire Prise de pression systématique PL à faire devant toute cryptococcose

Gisèle Patiente de 34 ans Pas d’antécédent connu Sueurs nocturnes, toux et fièvre depuis 2 mois

Gisèle Quel diagnostic suspectez-vous ? Tuberculose pulmonaire Comment le confirmez-vous ? BK crachats

Gisèle BK crachats négatifs Que faites-vous ? Radiographie pulmonaire

Gisèle BK crachats négatifs Que faites-vous ? Radiographie pulmonaire Quel diagnostic ? Tuberculose pulmonaire à microscopie négative

Gisèle Quel est le reste de votre bilan ? Bilan pré traitement anti-T Test rapide VIH

Gisèle Test de diagnostic rapide VIH positif Quelle est votre prise en charge ?

Traitement anti-tuberculose 2 mois de quadrithérapie: INH: 3 à 5 mg/kg/j Rifampicine: 10 mg/kg/j Ethambutol: 15 mg/kg/j Pyrazinamide: 20 à 25 mg/kg/j Puis bithérapie INH-Rifam 4 mois dans la majorité des cas 7 mois si neuroméningée, voire osseuse

Gisèle Quand débutez-vous le traitement antirétroviral ?

Introduction des ARV: les recommandations OMS: ARV à introduire dans les 8 premières semaines Patient très immunodéprimé CD4 < 50 Au 15ème jour CD4 > 50 Maladie clinique sévère : entre J15 et J30 Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8 Femmes enceintes

Traitement ARV de 1ère ligne en cas de tuberculose? 2 INTI + EFV

Gisèle Quel suivi ?

Suivi du traitement antituberculose/VIH Les grandes lignes: Visite mensuelle: adapter dosage au poids du patient, tolérance Contrôle crachats : M2, +/- M5, M6 si crachats négatifs M0, M2: arrêt du suivi microbiologique Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3 Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux Contrôle BH souhaitable (mais pas obligatoire)

Suivi clinique Clinique Amélioration « rapide » de la TB Régression des signes d’imprégnation Fièvre : de 4 jours  4 semaines Régression des signes spécifiques Dépister les effets secondaires

Adrienne Découverte séropositive VIH récente Pas d’ARV pour l’instant Une adénopathie cervicale gauche importante Que faites-vous ?

Adrienne Ponction: liquide verdâtre ED négatif Que faites-vous ?

Adrienne Début d’un traitement anti-tuberculose ARV: Débutez 3 semaines plus tard

Adrienne 2 semaines plus tard: A quoi pensez-vous ? Que faites-vous ? Fièvre à 40 Augmentation +++ du volume de l’adénopathie Devenant douloureuse A quoi pensez-vous ? Que faites-vous ?

Adrienne Examen clinique complet Ponction ganglionnaire Traitement symptomatique

IRIS ≠ formes d’IRIS: Paradoxal Démasquant ou infectieux (Auto-immun) Cryptococoque Tuberculose CMV

IRIS PEC? Éliminer IO, échec de ttt, toxicité médt Poursuivre ARV et ttt d’IO +/- CTC dans les formes sévères Pronostic bon