Le diagnostic du diabète en 2010: nouvelles guidelines de l’ADA Georges Gilson Laboratoire de Biochimie du CHL Soirée scientifique SLBC – amphithéatre CHL 01/07/2010

Les diabètes primaires (1) le diabète de type 1  est la conséquence d'une maladie auto-immune , c'est-à-dire la destruction des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas. Le diabète de type 1 est le plus souvent un diabète insulinodépendant. C'est la cause la plus fréquente de diabète chez l'enfant, mais il peut survenir à tous les âges.

Les diabètes primaires (2) le diabète de type 2 est observé le plus souvent chez des individus en surpoids ou obèses, qui ont des antécédents familiaux de diabète de type 2. Le diabète de type 2 est le plus souvent non-insulino dépendant. Le diabète de type 2 s'associe souvent à d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, comme l'hypertension artérielle, la répartition androïde des graisses, l'hypertriglycéridémie et la baisse du taux du cholestérol-HDL, le syndrome métabolique. Cette forme de diabète représente près de 80% des cas de diabète. Son incidence augmente, en conséquence des modifications du mode de vie (sédentarité, alimentation hypercalorique, hyperlipidique).

Les diabètes primaires (3) Le diabète gestationnel est un diabète qui apparaît pour la première fois chez certaines femmes au cours de la grossesse. Il est caractérisé par une intolérance au glucose due à la production d'hormones placentaires, provoquant une hyperglycémie qui entraîne une insulinorésistance. Le diabète gestationnel peut être isolé ; plus fréquemment, il annonce la possibilité d'un diabète de type 2 ou peut être la première manifestation d'un diabète de type 1.

Historique des méthodes diagnostiques (1) Toutes les méthodes modernes sont basées sur la détermination du glucose, soit sang, plasma ou sérum - soit à jeun, random ou par test de charge Diabète de type 1 : présentation clinique généralement suffisamment caractéristique Diabète de type 2 : développement insidieux, sans symptômes et sans séparation nette pour les glycémies entre la population diabétique et non diabétique

Profil glycémique : volontaire sain David Nathan AACC Webinar 2010

Profil glycémique Diabète de type 2 Diabète de type 1 David Nathan AACC Webinar 2010

Historique des méthodes diagnostiques (2) Taux de glycémie extrêmement fluctuant : - dans la journée - d’un jour à l’autre La correlation entre une glycémie isolée et la glycémie moyenne pour un patient est relativement faible. Des mesures répétitives journalières sont nécessaires pour une évaluation correcte d’une glycémie moyenne d’un patient

Historique des méthodes diagnostiques (3) “There is no clear division between diabetics and non-diabetics in their fasting plasma glucose concentration or their response to an oral glucose load”. National Diabetes Data Group Diabetes 1979 ; 28 : 1039-57

Historique des méthodes diagnostiques (4) NDDG 1979, WHO Expert Committee 1980 Critères diagnostiques reconnus comme “arbitraires” mais choisi sur base du risque de progression vers un diabète symptomatique: Symptômes classiques Glycémie à jeun > 140 mg/dl (7.8 mmol/l) Glycémie HGPO à 2h. > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) pour une charge à 75 g de glucose

Historique des méthodes diagnostiques (5) : “PARADIGM SHIFT” ADA Expert Committee 1997, WHO Consultation 1999 Taux de glucose diagnostiques choisi en fonction de l’association avec la prévalence de la rétinopathie dans 3 populations: égyptiénne, Pima et NHANES Introduction de la notion IFG (impaired Fasting Glucose) et de IGT (impaired Glucose Tolerance) 1997 ADA Expert Committee

1997 ADA Expert Committee

Historique des méthodes diagnostiques (6) : “PARADIGM SHIFT” ADA Expert Committee 1997, WHO Consultation 1999 : Critères diagnostiques révisés pour s’apparier avec le moment de l’apparition de la rétinopathie et pour être mieux alignés entre eux: Glycémie à jeun : > 125 mg/ml (7.0 mmol/l) Glycémie HGPO à 2h. > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) pour une charge à 75 g de glucose IFG (impaired Fasting Glucose) : 110 – 125 mg/dl Glucose HGPO 2h. : IGT (impaired Glucose Tolerance) : 140 – 200 mg/dl HbA1c pas recommandé en tant que critère diagnostique Raison : absence de standardisation ! 1997 ADA Expert Committee

Diabetes Care 1999; 22 : 1490-93

2003

2006

Comment se fait le screening pour le diabète en pratique ? (1) 5752 sujets âgés de > 45 ans qui ont été dépistés pour diabète lors d’une présentation dans un hôpital: Méthode de screening : RPG FPG HbA1c HGPO N 5452 152 90 11 % 95 3 2 <1 Diabetes care 2004; 27:9

Comment se fait le screening pour le diabète en pratique ? (2) Enquête auprès de 258 médecins lors du Meeting of American College of Physicians en 2005: 93% font un screening routinier 49% utilisent HbA1c pour screening 58% utilisent HbA1c pour diagnostic J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2447

2009 – Qu’est-ce qui a changé ? Standardisation du HbA1c Facteurs interférents pour le dosage de l’HbA1c connus et minimisés Nouvelles données disponibles sur la relation entre glycémie et complications cliniques

Formation de l’hémoglobine glyquée

Concentration sanguine de l’HbA1c : - représente l’intégration de la glycémie sur 8-12 semaines - dépend de la glycémie - dépend de la durée de vie des érythrocytes

Formé en 1996, le NGSP établit l’HPLC-échangeuse d’ions comme méthode de référence et met en place la calibration selon des données DCCT (Diabetes Control and Complication trial), grande étude ayant établit la relation entre les taux de glycémies et de HbA1c et le risque cardiovasculaire . Selon les recommendations du NGSP pour qu’un réactif commercial soit certifié il faut que les résultats obtenus soient comparables à ceux établis par le DCCT. Clin Chem 2001; 47: 1985

IFCC Working Group IFCC forme un Working Group en 1995 et développe une méthode de référence avec comme but la préparation d’un matériel de référence pur

IFCC Working group réalise : - la préparation d’un matériel de référence HbA1c et HbAo hautement purifié - le développement d’un réseau de laboratoires de référence

Roche SWA Reagent team - 2010

Roche SWA Reagent team - 2010

Roche SWA Reagent team - 2010

2009 – Qu’est-ce qui a changé ? Standardisation du HbA1c Facteurs interférents pour le dosage de l’HbA1c connus et minimisés Nouvelles données disponibles sur la relation entre glycémie et complications cliniques

Attributs techniques : glycémie vs. HbA1c Préanalytique: HbA1c Glucose stabilité in vivo + - stabilité in vitro + - Variabilité analytique: + + Variabilité biologique: intra-individuelle faible plus élevée inter-individuelle faible plus élevée Clinique: pas de timing avec timing sans préparation > 8 h. jeûne pas affecté par stress affecté par tout Diabetes Care 2009 ; 32 : 1327-1334

Tube fluoré vs. tube héparine Evolution de la glycémie in vitro en fonction du temps après prélèvement : Tube fluoré vs. tube héparine Chan , Clin Chem 1989; 35 : 315

Attributs techniques : glycémie vs. HbA1c Préanalytique: HbA1c Glucose stabilité in vivo + - stabilité in vitro + - Variabilité analytique: + + Variabilité biologique: intra-individuelle faible plus élevée inter-individuelle faible plus élevée Clinique: pas de timing avec timing sans préparation > 8 h. jeûne pas affecté par stress affecté par tout Diabetes Care 2009 ; 32 : 1327-1334

Variabilité biologique : HbA1c vs. glycémie 48 hommes non diabétiques en bonne santé 12 semaines de suivi avec dosages hebdomadaires HbA1c moyen : 4.9% Glycémie moyenne : 5.3 mmol/l Variabilité HbA1c (%) Glycémie à jeun (mmol/l) Intra-individuelle 0.08 (1.7%) 0.30 (5.7%) Inter-individuelle 0.2 (4.0%) 0.31 (5.8%) Rohlfing at al. Clin Chem 2002 ; 48: 1116-1119

Attributs techniques : glycémie vs. HbA1c Préanalytique: HbA1c Glucose stabilité in vivo + - stabilité in vitro + - Variabilité analytique: + + Variabilité biologique: intra-individuelle faible plus élevée inter-individuelle faible plus élevée Clinique: pas de timing avec timing sans préparation > 8 h. jeûne pas affecté par stress affecté par tout Diabetes Care 2009 ; 32 : 1327-1334

Glycémie HGPO 2h. Avantages : - bonne sensibilité - précocité Désavantages : - basé sur une absorption normale du glucose - faible reproductibité - nécessite préparation du patient - time-consuming - onéreux - désavantages inhérents au dosage glycémie

Conditions pratiques pour HGPO Arrêt de toute médication affectant la tolérance glucidique 3 jours d’activité et de nutrition non restrictive Jeûne de 10 – 16h. Pas de patients alités – uniquement en ambulatoire Ne pas fumer Sujets assis lors de l’épreuve Le matin entre 7 et 9 h. Glucose dissous dans 300 ml d’eau Ingestion en moins de 5 minutes

Facteurs influençant le résultat d’un HGPO Préparation du patient Administration du glucose Durée du jeûne Forme du glucose administrée Ingestion préliminaire de carbohydrates (monohydrate ou anhydrique) Médication (thiazides, corticoïdes) Quantité de glucose Trauma Volume de liquide administré Age Activité Au cours de l’épreuve Poids Position Anxiété Cafféine Tabagisme Activité Moment dans la journée

2009 – Qu’est-ce qui a changé ? Standardisation du HbA1c Facteurs interférents pour le dosage de l’HbA1c connues et minimisées Nouvelles données disponibles sur la relation entre glycémie et complications cliniques

Etude AusDiab Etude DESIR Dans une cohorte de 1192 patients suivi par glycémie et HbA1c, HbA1c est un meilleur prédicteur d’une rétinopathie sur 5 années que la glycémie. Etude DESIR AusDiab Study 2008 Balkau et al. 2006

Etude DETECT-2

Expert Committee – DETECT-2

Expert Committee on Diagnosis of Diabetes 2009 Avantages HbA1c vs. Glycémie à jeun vs. HGPO 2h. Meilleure information sur l’imprégnation glycémique Au moins aussi performant dans la prédiction des complications à long terme Niveau de standardisation similaire Meilleure stabilité pré-analytique Variabilité biologique substantiellement moindre Pas de jeûne nécessaire ni de timing du prélèvement Relativement non affecté par des perturbations aigues du taux de glucose Utilisé en suivi et monitoring

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010 ; 33: S11-61

Diabetes Care 2010; 33 : S61-68

Diabetes Care 2010; 33 : S11-61

Pré-diabète : IFG (impaired fasting glucose) et IGT (impaired glucose tolerance)

“ ....... A1C > 6.5% identifies fewer individuals than DM1999WHO or DMFPG126. Studies are needed to determine that A1C > 6.5% compromises neither blood pressure and lipid management in early diabetes nor the implementation of lifestyle interventions for diabetes prevention “. Lorenzo and Haffner Diabetes Care ; 33 : 335-337