Le diagnostic en neurologie Pierre Bourque MD, FRCPC

Approche clinique Anamnèse Examen physique Cognitif, nerfs crâniens, moteur, sensoriel, réflexes tendineux, démarche

Diagnostic clinique en neurologie Est-ce un problème neurologique ? Où est la lésion ? (anatomie, localisation) Quelle est la lésion ? (physiopathologie, étiologie)

Contra-latéralité Presque universelle dans le système nerveux central Endroit précis de décussation X Jamais dans le système nerveux périphérique

Moelle allongée = (médulla) Lésion: paralysie du côté opposé+ contralatérale Décussation motrice >80 % Moelle allongée = (médulla) Lésion: paralysie du même côté = ipsilatérale

Décussation – voies motrices exceptions Muscles du visage Contrôle bilatéral pour la partie supérieure du visage (donc épargnée) Cervelet - connections ipsilatérales Le cervelet n’est pas nécessaire pour déterminer l’initiation ou l’intensité des mouvements Son rôle se limite à la coordination

Paralysie de type périphérique NC 7 gauche Faible Paralysie de type périphérique NC 7 gauche Faiblesse de l’hémiface ispilatérale: haut et bas du visage 7

Paralysie de type central (AVC lobe frontal droit) Normal Faible Paralysie de type central (AVC lobe frontal droit) faiblesse relative to côté inférieur gauche du visage le mouvement du front est épargné

Voies sensorielles: décussation Encore au niveau de la moelle allongée pour la plupart des sensations (toucher fin, vibration, proprioception)

Voies sensorielles: exceptions Douleur / température (voie spinothalamique) les axones croisent peu après le niveau d’entrée dans la moelle spinale Sensations spécialisées - vue: champs visuel (2 yeux) – lobe occipital opposé - ouïe : représentation bilatérale (pas de perte auditive détectable après lésion cérébrale)

Voies visuelles

Lésion de l’hémisphère En Contralatéral: hémiplégie (épargnant le haut du visage) déficit sensoriel hémianopsie Pas de déficit auditif Déficits cognitifs Hem Droit: visuospatial Hem Gauche: aphasie

Lésion du tronc cérébral Déficits contralatéraux Hémiplégie Sensibilité (les différentes modalités peuvent être atteintes de façon variable) Déficits ipsilatéraux Nerfs crâniens, selon le niveau de la lésion (mésencéphale 3-4, pont 5-7, moelle allongée 8-12)

Lésion médullaire cervicale Innervation des memb. sup. : C5 – T1 (racines qui contribuent au plexus brachial) Déficits moteur: quadriparésie Sensitif: global jusqu’au niveau C4 4

Lésion médullaire thoracique Déficits paraparésie (faiblesse des deux membres inférieurs) déficits sensoriels avec niveau à T4 atteinte possible des sphincters memb. sup. : intacts

Motoneurones supérieurs et inférieurs

Motoneurones inférieurs connexion directe avec les muscles striés volontaires - neurones de la corne antérieure - neurones des noyaux des nerfs crâniens 3-7, 9-12 (tronc cérébral)

Motoneurones supérieurs neurones qui peuvent activer les motoneurones inférieurs deux types de voies: directe (corticospinale= pyramidale) Indirectes (ex: cortico – réticulo – spinale)

(faiblesse des membres 2 causes de Paraparésie (faiblesse des membres inférieurs) L1 Conus medullaris Moelle épinière (voies descendantes) motoneurones supérieurs Queue de cheval (racines spinales) motoneurones inférieurs L5

Sémiologie du système moteur MN Inférieur MN Supérieur * Parésie + Atrophie ++ +/- (non-utilisation) Réflexes tendineux   Tonus musc.  (spasticité) Fasciculations  Signe de Babinski * En phase aigüe, hypotonie et hyporéflexie

Réflexe cutané plantaire normal Signe de Babinski

Polyneuropathie vs Myopathie Parésie distale proximale Atrophie ++ (dénervation) Variable * fasciculations +  Atteinte sensorielle Réflexes tend.   (en relation avec la faiblesse) * Légère pour myop. Métabolique, parfois sévère pour dystrophie

Laboratoire en Neurologie Analyses sanguines Liquide Cérébrospinal

Electrophysiologie - SNC EEG, Potentiels Evoqués

Electrophysiologie SNP Electromyographie Vitesse de conduction Insertion d’une aiguille – électrode dans le muscle. Enregistrement des potentiels électriques au repos et durant la contraction Stimulation électrique du nerf Enregistrement de potentiels électriques À la surface du muscle ou de branches cutanées sensorielles

Imagerie - TDM D ! Hyperdensité, cervelet gauche (hématome aigu) Normal

Imagerie - IRM différents plans et pondérations ! Coronal Sagittal T1 LCS hypointense Axial T2 LCS hyperintense

IRM - Rachis