Cas cliniques Formation MCS 2015 CESU 01

Slides:



Advertisements
Présentations similaires
Syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST
Advertisements

SAMU – SMUR 36 Dr BOUIILLEAU Guillem
Syndromes coronaires aigus sans sus décalage du ST
EPU Roanne 18 juin 2009 Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) EPU.
Dr N.LEJEUNE CH.SAINTONGE
Diagnostic et stratification du risque
DOULEURS THORACIQUES INTENSITE TYPE LOCALISATION IRRADIATION
L’infarctus du myocarde
A. Darif. DÉFINITIONS S yndromes c oronaires A igus (SCA) = Angor instable IDM sans onde Q + + SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus décalage de ST.
Tachycardie ventriculaire
SEMIOLOGIE FONCTIONNELLE CARDIAQUE
L’électrocardiogramme de l’infirmière
Prise en charge du syndrome coronaire aigu
IDM à « coronaires saines » : - stress ou effort chez le sujet jeune - dissection des coronaires - emboles coronariens - cocaïne et intoxications.
des modifications électriques inhabituelles
SYNDROME DE BRUGADA Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne
Les cardiologues font-ils saigner les patients? D.Hermès Réanimation Polyvalente St-Malo ARCO VANNES Juin 2007.
INTRODUCTION AUX TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE Dr RENAULT Robin
CAS CLINIQUE N°1 Un homme de 55 ans est réveillé brutalement à 5h du matin par une douleur typique rétrosternale constrictive irradiant au maxillaire inférieure.
L’ECG dans la cardiopathie ischémique
Maria BALICA PASQUINELLI, IFSI 2006
Des cœurs brisés….
Prise en charge du syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment st recommandations ESC 2007 Dr Benchabi.
Cas clinique 4 : Melle K, 14 ans
Symptômes fonctionnels et organiques Cours de sémiologie-pharmacie Pr Mekideche Faculté de médecine UFAS 1.
1/ Votre Hôpital de Référence? (33 réponses) Autre: Lausanne.
Une sciatique pas si classique
Un patient un peu gonflé
De violentes douleurs abdominales….
2éme CONGRÈS NATIONAL DES MEDECINS GENERALISTES DE BEJAIA
Critères de régulation
Syndromes de l’insuffisance coronaire
Les douleurs thoraciques
service de pneumologie Hôpital Ambroise Paré
La physiologie.
ECG III Démonstration 4.
Insuffisance coronaire : Angor et infarctus du myocarde
Perforation œsophagienne par osselet du poulet A propos d’un cas
Atelier LECTURE ECG Pr Horma ZEIN 5ème Congrès National de la SMAC
Moderate Pulmonary Embolism treated with thrombolysis
Douleur Thoracique Aigue
Urgences et Ethique Journée CPCMU 23 avril 2015
Les urgences hypertensives
CAS CONCRET Cardio SI 12/10/2017.
ECG dans l’insuffisance coronaire
Volvulus du grêle sur mésentère commun incomplet - une redoutable complication rare chez l'adulte: à propos de 1 cas M.LHAINE; I.BZIKHA; F.LAYTIMI; K.AZIZ;
Les Syndromes Coronariens Aigus
TD module de cardiologie Dr BENDELHOUM
CAT devant un souffle cardiaque
Cas clinique.
L’infarctus du myocarde
Accident vasculaire cérébral du post partum
IDM à « coronaires saines » : - stress ou effort chez le sujet jeune - dissection des coronaires - emboles coronariens - cocaïne et intoxications.
Organisation des urgences
Bande son : « lumbago » errance diagnostique
LES SURCHARGES CAVITAIRES
Diagnostics des hépatomégalies. Introduction-Définition  Hépatomégalie = gros foie Glande augmenté de volume Soit globalement soit de manière localisée.
La physiologie.
ISCHEMIE MYOCARDIQUE Mohamed TERBAH 29/11/2018.
ECG commenté n°2 Newsletter du GCF
LES SURCHARGES CAVITAIRES
Hématome sous capsulaire du foie suite à un surdosage aux anti-vitamines K L. Dahbi Skali, A. Settaf, B. Chad      Chirurgie B, CHU Ibn Sina Rabat  Discussion.
ECG dans l’insuffaisance coronarienne
Le traumatisé thoracique
CAS CLINIQUE N°1 Patiente âgée de 33 ans
DYSPNEE Définition Causes Symptômes Conduite à tenir (C.A.T.)
Étude VERDICT : approche invasive précoce dans les NSTEMI (1)
Les bases du tracé ECG H ROSAY.
Moderate Pulmonary Embolism treated with thrombolysis
Transcription de la présentation:

Cas cliniques Formation MCS 2015 CESU 01 Atelier SCA Cas cliniques Formation MCS 2015 CESU 01

Cas ECG

Cas ECG Appel au 15 à 14h, appelle pour lui-même 53 ans, rangeait dans son garage, douleur thoracique gauche, atypique, depuis 15 min mais lourds facteurs de risque (coronaropathie stentée il y a 6 ans, tabagisme actif, surpoids, cholestérol traité, HTA traitée, DNID) Commune d’Hauteville, MCS sur la même commune, SMUR à 30 min, USIC et table de coro à 1h. Envoi MCS + SMUR + VSAV

Cas ECG Arrivée à 14h12 (H+30 min de la douleur) Douleur persistante, positionnelle, reproduite à la palpation, dyspnée avec gène à l’inspiration profonde. Examen clinique sans particularité TA = 15/9 symétrique, FC = 80, SpO2 = 96% AA, gly. cap. = 198 mg/dl, FR = 20, EN = 8/10 Que faites vous ?

Cas ECG

Cas ECG Diagnostic et prise en charge ?

Cas ECG Diagnostic clinique: CAT : Douleur pariétale probable Vérifier mes électrodes…

Cas ECG

Cas n°1

Cas n°1 Appel 15 à 20h20, pour son mari de 62 ans Douleur thoracique constrictive, sueurs, pâleur, dyspnée sans signe objectif de détresse respiratoire, irradiation dans la mâchoire Douleur apparue au repos, devant la télé, « pendant les informations ». Atcd : HTA traitée, cholestérol traité, tabagisme actif Décision d’envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n°1 Prise en charge MCS : CAT ? Douleur thoracique rétrosternale constrictive irradiant dans la mâchoire avec sueurs +++, pâleur, dyspnée, pas de signe de détresse respiratoire, TA = 16/10 sym., FC = 90, SpO2 = 95% AA, FR = 24, EN = 7, gly. cap. = 142 mg/dl Auscultation cardiopulmonaire sans anomalie Pas de signe de décompensation cardiaque CAT ?

Cas n°1 Ant étendue : V1 à V5 + D1 Vl

Cas n°1 Diagnostic ?

Cas n°1 Diagnostic ? SCA ST+ antérieur étendu

Cas n°1

Cas n°1 Que faites vous ?

Cas n°1 Que faites vous ? VVP Thrombolyse vs Angioplastie primaire Délai douleur – ECG qualifiant Délai transfert Acide acétylsalicylique Clopidogrel Enoxaparine

Cas n°1 Autres thérapeutiques Antalgie Oxygénothérapie

Cas n°1 SCA ST + Définition : Nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes : ≥ 2mm en précordiales ou ≥ 1mm en frontales  Autres caractéristiques: ST+ ample (au max « onde de Pardee ») Aspect non concave Visible dans un territoire coronaire Accompagné d’un ST- en miroir Ondes T anormales évoquant une ischémie sous-endocardique ou ischémie sous-épicardique Dynamique dans le temps Sensible au test à la trinitrine

Cas n°2

Cas n° 2 Appel au 15 à 7h40, mari appelle pour sa femme 43 ans – douleur épigastrique qq min après le lever (7h) – constrictive, irradie dans le dos, nausées, pas de sueurs, sensation de malaise +++, pâleur++, pas de dyspnée 1er épisode fumeuse, pas de contraception, IDM chez le frère à 49 ans, RAS par ailleurs Aucun traitement Chézery Forens – 45min du SMUR terrestre le plus proche (st julien en genevois) – météo=pas d’hélico - 70min d’une table de coro – MCS à 10min Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 2 Arrivée à 8h00 (H+1 de la douleur) G15 - TA 9/5 et 8/5 – Fc 80/min – sat 99% aa – FR 17/min– dextro 0.9g/L – EN9/10 Pâleur++, ausc cardio-pulm RAS, TJ/RHJ, abdo souple et indolore -> En premier ?: - VVP - ECG - test TNT - autre

Cas n° 2 ->Sus ST v1 suspect ++ ; sous ST D1 et VL - +/- ST raide en D3/Vf - Faire 18D

IDM VD – sus ST >0.5mm (1mm avant 30 ans) V3R (spécifique) V4R (sensible) ++++

IDM du ventricule droit

Cas n° 2 CAT immédiate? Pendant que vous préparez votre métalyse, la patiente vous dit qu’elle se sent partir, elle perd effectivement connaissance… Que faire? Tachycardie++++ à la prise de pouls– que faire? 1) Pose VVP, ASPIRINE, LOVENOX 0.3 IV et SC, METALYSE dose poids IV – bilan au régulateur 2) Vérifier la ventilation ++ , le pouls ++ 3) ECG si électrodes en place /DSA ++++

Voici votre ECG Qu’est ce que c’est? Choc DSA – puis CORDARONE 150mg IV sur 10-15 min à renouveler une fois si besoin  soit réduction soit passage en FV

Cas n° 2 Tachycardie ventriculaire: 200-280/min (parfois 150-200) Régulière Complexes larges Monomorphes Parfois fusion /capture sinusale Fusion: onde P avec complexes intermédiaires entre sinusal et tv Capture: onde P avec complexe sinusal derrière

Cas n° 2 Importance des dérivations postérieures +++ Pas de TNT sur les inféro-basal-VD = risque de désamorçage DSA à proximité dès le diagnostic ++ Intérêt de laisser en place les électrodes pour ECG répétés

Cas n°3

Cas n° 3 Appel au 15 à 17h, le patient lui même Pralognan la Vanoise 55 ans – était en train de bêcher le jardin – douleur rétrosternale intense EN 10/10 – depuis 5 min – sensation de brulure - pas d’irradiation – sueurs froides 1er épisode fumeur, pas d’ATCD personnel et familiaux Aucun traitement Pralognan la Vanoise Envoi MCS + hélico de chambéry au départ: estimation arrivée sll 17h40

Cas n° 3 Arrivée à 17h15 (H+20min de la douleur) G15 - TA 13/8 sym– Fc 90/min – sat 99% aa – FR 20/min– dextro 1.15g/L – EN10/10 Sueurs++, pâleur, ex clinique normal par ailleurs

Cas n° 3 Qu’en pensez vous? Ondes T amples, positives, symétriques ++ et pointues de V2 à V5: ischémie sous endocardique probable ++

Cas n° 3 Après le test TNT: Amélioration de la douleur EN 5/10 Que faites vous? TNT: attention 0.30! Une seule bouffée à amorcer dans le vide avant -> Normalisation du tracé

Cas n° 3 CAT immédiate? La VVP est posée mais le patient dit que la douleur réaugmente - Que faire? Pose VVP, bilan régulateur -> SCA non ST+: aspirine 250 2)Contrôle ECG

Cas n° 3 Qu’en pensez vous? Changez vous votre PEC? Ondes T amples, positives, symétriques ++ et pointues de V2 à V4 – miroir inférieur -> devant persistance de la douleur + ischémie sous endocardique dynamique + miroir = équivalent sca st+ : ASPIRINE 250, PLAVIX 300mg, LOVENOX 0.3 IV, LOVENOX dose poids SC , METALYSE dose poids IV – bilan au régulateur

Cas n°3 L’hélico arrive et contrôle l’ECG SCAT +

Cas n° 3 Ischémie sous endocardique Onde T Positives Amples Symétriques Pointues Dans au moins 2 dérivations concordantes +/- miroir Dynamique = Équivalent SCA ST+  traitement identique

Cas n°4

Cas n°4 Appel au 15 à 22h30 Homme 75 ans, douleur thoracique au repos, constrictive, irradiation bras gauche, dyspnée, depuis 30 min Antécédents : HTA traité, DNID traité En a dejà eu, mais toujours brève et plutôt à l’effort Bellegarde sur Valserine, hiver et neige, SMUR à 30 min et coro à 45 min (dans conditions de circulation normales), MCS sur la commune Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n°4 A la prise en charge : Que faites vous ? Tableau clinique similaire à la régulation Examen clinique sans anomalie notable TA = 16/10, FC = 88, SpO2 = 96% AA, FR = 22, EN = 6/10, gly. cap. = 156 mg/dl Que faites vous ?

Cas n°4

Cas n°4 Diagnostic et CAT ? SCA non ST +

Cas n°4 Prise en charge thérapeutique du SCA non ST+ TNT VVP fortement conseillée Acide acétylsalicylique 250 mg IV ou per os

Cas n°4 Anomalies ECG les plus évocatrices d’un SCA non ST+ : Sous-décalage ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes Onde T inversée > 0,1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës Sus-décalage de ST non persistant (transitoire), peu ample ou dans une seule dérivation Complexes QRS modifiés par l’ischémie (distorsion terminale, croissance / décroissance anormale onde R, fragmentation QRS, apparition d’une onde Q de nécrose, bloc de branche ou hypertrophie anormale Pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée Intervalle QTc allongé

Cas n°4 Quelles sont les indications d’angiographie urgente dans les tableaux de SCA non ST+ ? Douleur réfractaire OAP ou état de choc Trouble du rythme ventriculaire

Cas n°5

Cas n°5 Appel au 15 à 7h30 Homme 78 ans, douleur thoracique depuis minuit (« mais ne voulait pas déranger »), rétrosternale, à type de brûlure, irradiation bras gauche, dyspnée Antécédents : HTA traitée, cholestérol traité, insuffisance cardiaque traitée, AOMI, sous AVK. Hauteville, SMUR à 30 min, Coro à 1h Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n°5 Arrivée MCS à 7h40 Interrogatoire similaire au 15 Examen clinique avec OMI bilatéraux habituels, crépitants des 2 bases, pas de signe de détresse respiratoire, BDC réguliers, souffle de RA non serré, RAS par ailleurs TA = 14/8, FC = 90, SpO2 = 95% AA, FR = 24, EN = 6/10, gly. cap. = 185 mg/dl Que faites vous ?

Cas n°5

Cas n°5 Quel est votre diagnostic et votre prise en charge thérapeutique ?

Critères de Sgarbossa Anomalie de la règle de la « discordance appropriée » Sus-décalage de ST > 1 mm lorsque les QRS sont positifs (« concordance ») Sous-décalage de ST > 1 mm en V1, V2 ou V3 (« concordance ») Sus-décalage de ST > 5 mm lorsque les QRS sont négatifs (« majorations de la discordance »)

Cas n°5

Cas n°5

Cas n°5 Quelle prise en charge thérapeutique ? VVP Aspirine 250 mg PO ou IV +/- traitements complémentaires selon avis régulateur et protocoles locaux Angioplastie primaire

Cas n°6

Cas n°6 Appel reçu au 15 à 5h00 pour lui-même: Homme 65 ans Douleur basithoracique gauche sans irradiation, depuis 4H00, accompagnée de nausées Tabac 10 cigarettes/jour + OH chronique + Hypercholestérolémie 95 kg pour 1m72 TTT = paracétamol Arâches la frasse - 1h par la route de la coro – SMUR terrestre à 30min envoi VSAV, hélico d’Annecy et MCS des Carroz

Cas n°6 Arrivée du MCS à 5H15 au domicile (H + 1h15 du début de la douleur) G15, TA 10/5 symétrique, FC 64, SpO2 à 96% AA Douleur persistante, pâleur, sueurs, nausées Pas de masse abdominale, auscultation cardio-pulmonaire = RAS RAS par ailleurs Que faites-vous ?

Cas n°6

Quel est votre diagnostic ? SCA ST + inféro basal avec miroir

Quelle est votre stratégie thérapeutique ? Aspirine 250 mg IV Clopidogrel 300 mg Enoxaparine 0,3 ml IV et 0,1 ml/10 kg SC Métalyse recherche CI

Sa femme vous apprend qu’il y a 2 ans, le patient a présenté une hématémèse sur varices oesophagiennes. Changez- vous de stratégie ?

CI absolues à la thrombolyse IV Antécédent d’A.V.C. ou de tumeur cérébrale quelque soit le délai Antécédent d’hémorragie digestive < 6 mois Chirurgie crânio-cérébrale ou médullaire < 6 semaines Grossesse, post-partum Saignement actif Suspicion de dissection aortique ou de péricardite Traumatisme crânien (même mineur) < 6 semaines en fonction de la gravité Traumatisme grave ou chirurgie importante < 3 semaines Ulcère digestif évolutif < 3 mois ou varices œsophagiennes connues Réanimation cardio-pulmonaire > 15 min

CI relatives à la thrombolyse IV Ulcère gastro-duodénal non évolutif (> 3 mois) ATCD d’hémorragie digestive > 6 mois H.T.A. non contrôlée ( P.A.S. > 200 ou P.A.D. > 100 mmHg) malgré le ttt Rétinopathie diabétique sévère Insuffisance hépato-cellulaire Traitement par A.V.K. Réanimation cardio-pulmonaire < 15 mn Intra-musculaire < 48 heures Chirurgie crânio-cérébrale ou médullaire > 6 semaines

Cas n°7

Cas n° 7 Appel au 15 à 6h30, appelle pour son mari sourd ++ 76 ans – douleur sous le sein gauche, depuis 5h30, qui « appuie », survenue au repos, pas d’irradiation, pas de sueurs, pas de malaise A souvent des douleurs identiques ATCD: HTA Traitement: beaucoup! ??? «  bah oui! il a déjà eu 4 ressorts », le dernier il y a 6mois et … ça lui rappelle ses douleurs d’IDM… N’a plus de TNT… Champdor– 50 min du SMUR terrestre le plus proche (belley) – hélico déjà en intervention - 70min d’une table de coro – MCS à 6 min Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 7 Arrivée à 6h50 (H+1h20 de la douleur) G15 - TA 17/9 sym – fc 62/min – sat 93% - EN ?? mais a toujours mal Anxieux++, qq crépitants des bases, lame d’OMI bilatéraux, RAS par ailleurs -> En premier?: - VVP - ECG - test TNT - autre

Cas n° 7 ->Sus ST D1 VL avec sous ST en D3Vf : infarctus latéral haut -> sus proportionnel à la taille des QRS

IDM latéral

Cas n° 7 CAT immédiate? La métalyse est passée… Bilan au régulateur Pose VVP ASPIRINE 250 PLAVIX 1 cp (>75ans) LOVENOX IV , LOVENOX 750UI/10kg SC (>75ans) CI METALYSE : NON demi dose dose poids IV La métalyse est passée… le SMUR n’est pas encore sur place En reprenant les constantes du patient vous constatez un pouls à 100/min Vous décidez de refaire un ECG Indication de thrombolyse Absence de contre – indication Pose VVP, ASPIRINE 250, PLAVIX 1 cp (>75ans), LOVENOX 0.3 IV (>75 ans), LOVENOX 75% dose poids SC, METALYSE demi dose dose poids IV – bilan au régulateur

Qu’en pensez vous? Que faire? RIVA : rythme idioventriculaire accéléré RIEN

RIVA Oui mais rien de bizarre : regarder les captures sinusales (celui-ci est un tracé de RIVA sur un antérieur – ST+ antérieur sur les captures)…

Cas n° 7 RIVA= rythme idioventriculaire accéléré: Non sinusal 55-120/min (plus lent qu’une TV, plus rapide que BAV 3) QRS larges, atypiques Régulier Nombreuses captures sinusales

Cas n° 7 Sus ST proportionnel aux QRS – importance du miroir RIVA = phase de reperfusion – ne rien faire !

Cas n°8

Cas n°8 Vous intervenez à 16H00, suite à un appel du 15, comme MCS, au domicile d’une femme de 55 ans sur Bellegarde. Le SMUR de Saint-Julien est également déclenché. La patiente décrit une: Douleur rétrosternale +/- constrictive, +/- décrite comme une brûlure Depuis 1h30 Irradiation interscapulaire Vous réalisez rapidement un ECG

Cas n°8 Quel est votre diagnostic ? SCA ST + tronc commun CG Quelle sera, a priori, la stratégie thérapeutique? Thrombolyse …

Vous examinez la patiente: FC 80 , SpO2 = 99% AA SD 3/6 TA 15/9 à droite et TA 12/6 à gauche RAS par ailleurs Est-ce-que votre hypothèse diagnostique est encore valable ?

Atteinte du tronc commun de la CG dans le cadre d’une Dissection Aortique Autres causes de douleurs thoraciques « graves » à évoquer et rechercher : Dissection aortique EP grave Pneumothorax compressif …