Cas cliniques Formation MCS 2015 CESU 01 Atelier SCA Cas cliniques Formation MCS 2015 CESU 01

Cas ECG

Cas ECG Appel au 15 à 14h, appelle pour lui-même 53 ans, rangeait dans son garage, douleur thoracique gauche, atypique, depuis 15 min mais lourds facteurs de risque (coronaropathie stentée il y a 6 ans, tabagisme actif, surpoids, cholestérol traité, HTA traitée, DNID) Commune d’Hauteville, MCS sur la même commune, SMUR à 30 min, USIC et table de coro à 1h. Envoi MCS + SMUR + VSAV

Cas ECG Arrivée à 14h12 (H+30 min de la douleur) Douleur persistante, positionnelle, reproduite à la palpation, dyspnée avec gène à l’inspiration profonde. Examen clinique sans particularité TA = 15/9 symétrique, FC = 80, SpO2 = 96% AA, gly. cap. = 198 mg/dl, FR = 20, EN = 8/10 Que faites vous ?

Cas ECG

Cas ECG Diagnostic et prise en charge ?

Cas ECG Diagnostic clinique: CAT : Douleur pariétale probable Vérifier mes électrodes…

Cas ECG

Cas n°1

Cas n°1 Appel 15 à 20h20, pour son mari de 62 ans Douleur thoracique constrictive, sueurs, pâleur, dyspnée sans signe objectif de détresse respiratoire, irradiation dans la mâchoire Douleur apparue au repos, devant la télé, « pendant les informations ». Atcd : HTA traitée, cholestérol traité, tabagisme actif Décision d’envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n°1 Prise en charge MCS : CAT ? Douleur thoracique rétrosternale constrictive irradiant dans la mâchoire avec sueurs +++, pâleur, dyspnée, pas de signe de détresse respiratoire, TA = 16/10 sym., FC = 90, SpO2 = 95% AA, FR = 24, EN = 7, gly. cap. = 142 mg/dl Auscultation cardiopulmonaire sans anomalie Pas de signe de décompensation cardiaque CAT ?

Cas n°1 Ant étendue : V1 à V5 + D1 Vl

Cas n°1 Diagnostic ?

Cas n°1 Diagnostic ? SCA ST+ antérieur étendu

Cas n°1

Cas n°1 Que faites vous ?

Cas n°1 Que faites vous ? VVP Thrombolyse vs Angioplastie primaire Délai douleur – ECG qualifiant Délai transfert Acide acétylsalicylique Clopidogrel Enoxaparine

Cas n°1 Autres thérapeutiques Antalgie Oxygénothérapie

Cas n°1 SCA ST + Définition : Nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes : ≥ 2mm en précordiales ou ≥ 1mm en frontales  Autres caractéristiques: ST+ ample (au max « onde de Pardee ») Aspect non concave Visible dans un territoire coronaire Accompagné d’un ST- en miroir Ondes T anormales évoquant une ischémie sous-endocardique ou ischémie sous-épicardique Dynamique dans le temps Sensible au test à la trinitrine

Cas n°2

Cas n° 2 Appel au 15 à 7h40, mari appelle pour sa femme 43 ans – douleur épigastrique qq min après le lever (7h) – constrictive, irradie dans le dos, nausées, pas de sueurs, sensation de malaise +++, pâleur++, pas de dyspnée 1er épisode fumeuse, pas de contraception, IDM chez le frère à 49 ans, RAS par ailleurs Aucun traitement Chézery Forens – 45min du SMUR terrestre le plus proche (st julien en genevois) – météo=pas d’hélico - 70min d’une table de coro – MCS à 10min Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 2 Arrivée à 8h00 (H+1 de la douleur) G15 - TA 9/5 et 8/5 – Fc 80/min – sat 99% aa – FR 17/min– dextro 0.9g/L – EN9/10 Pâleur++, ausc cardio-pulm RAS, TJ/RHJ, abdo souple et indolore -> En premier ?: - VVP - ECG - test TNT - autre

Cas n° 2 ->Sus ST v1 suspect ++ ; sous ST D1 et VL - +/- ST raide en D3/Vf - Faire 18D

IDM VD – sus ST >0.5mm (1mm avant 30 ans) V3R (spécifique) V4R (sensible) ++++

IDM du ventricule droit

Cas n° 2 CAT immédiate? Pendant que vous préparez votre métalyse, la patiente vous dit qu’elle se sent partir, elle perd effectivement connaissance… Que faire? Tachycardie++++ à la prise de pouls– que faire? 1) Pose VVP, ASPIRINE, LOVENOX 0.3 IV et SC, METALYSE dose poids IV – bilan au régulateur 2) Vérifier la ventilation ++ , le pouls ++ 3) ECG si électrodes en place /DSA ++++

Voici votre ECG Qu’est ce que c’est? Choc DSA – puis CORDARONE 150mg IV sur 10-15 min à renouveler une fois si besoin  soit réduction soit passage en FV

Cas n° 2 Tachycardie ventriculaire: 200-280/min (parfois 150-200) Régulière Complexes larges Monomorphes Parfois fusion /capture sinusale Fusion: onde P avec complexes intermédiaires entre sinusal et tv Capture: onde P avec complexe sinusal derrière

Cas n° 2 Importance des dérivations postérieures +++ Pas de TNT sur les inféro-basal-VD = risque de désamorçage DSA à proximité dès le diagnostic ++ Intérêt de laisser en place les électrodes pour ECG répétés

Cas n°3

Cas n° 3 Appel au 15 à 17h, le patient lui même Pralognan la Vanoise 55 ans – était en train de bêcher le jardin – douleur rétrosternale intense EN 10/10 – depuis 5 min – sensation de brulure - pas d’irradiation – sueurs froides 1er épisode fumeur, pas d’ATCD personnel et familiaux Aucun traitement Pralognan la Vanoise Envoi MCS + hélico de chambéry au départ: estimation arrivée sll 17h40

Cas n° 3 Arrivée à 17h15 (H+20min de la douleur) G15 - TA 13/8 sym– Fc 90/min – sat 99% aa – FR 20/min– dextro 1.15g/L – EN10/10 Sueurs++, pâleur, ex clinique normal par ailleurs

Cas n° 3 Qu’en pensez vous? Ondes T amples, positives, symétriques ++ et pointues de V2 à V5: ischémie sous endocardique probable ++

Cas n° 3 Après le test TNT: Amélioration de la douleur EN 5/10 Que faites vous? TNT: attention 0.30! Une seule bouffée à amorcer dans le vide avant -> Normalisation du tracé

Cas n° 3 CAT immédiate? La VVP est posée mais le patient dit que la douleur réaugmente - Que faire? Pose VVP, bilan régulateur -> SCA non ST+: aspirine 250 2)Contrôle ECG

Cas n° 3 Qu’en pensez vous? Changez vous votre PEC? Ondes T amples, positives, symétriques ++ et pointues de V2 à V4 – miroir inférieur -> devant persistance de la douleur + ischémie sous endocardique dynamique + miroir = équivalent sca st+ : ASPIRINE 250, PLAVIX 300mg, LOVENOX 0.3 IV, LOVENOX dose poids SC , METALYSE dose poids IV – bilan au régulateur

Cas n°3 L’hélico arrive et contrôle l’ECG SCAT +

Cas n° 3 Ischémie sous endocardique Onde T Positives Amples Symétriques Pointues Dans au moins 2 dérivations concordantes +/- miroir Dynamique = Équivalent SCA ST+  traitement identique

Cas n°4

Cas n°4 Appel au 15 à 22h30 Homme 75 ans, douleur thoracique au repos, constrictive, irradiation bras gauche, dyspnée, depuis 30 min Antécédents : HTA traité, DNID traité En a dejà eu, mais toujours brève et plutôt à l’effort Bellegarde sur Valserine, hiver et neige, SMUR à 30 min et coro à 45 min (dans conditions de circulation normales), MCS sur la commune Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n°4 A la prise en charge : Que faites vous ? Tableau clinique similaire à la régulation Examen clinique sans anomalie notable TA = 16/10, FC = 88, SpO2 = 96% AA, FR = 22, EN = 6/10, gly. cap. = 156 mg/dl Que faites vous ?

Cas n°4

Cas n°4 Diagnostic et CAT ? SCA non ST +

Cas n°4 Prise en charge thérapeutique du SCA non ST+ TNT VVP fortement conseillée Acide acétylsalicylique 250 mg IV ou per os

Cas n°4 Anomalies ECG les plus évocatrices d’un SCA non ST+ : Sous-décalage ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes Onde T inversée > 0,1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës Sus-décalage de ST non persistant (transitoire), peu ample ou dans une seule dérivation Complexes QRS modifiés par l’ischémie (distorsion terminale, croissance / décroissance anormale onde R, fragmentation QRS, apparition d’une onde Q de nécrose, bloc de branche ou hypertrophie anormale Pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée Intervalle QTc allongé

Cas n°4 Quelles sont les indications d’angiographie urgente dans les tableaux de SCA non ST+ ? Douleur réfractaire OAP ou état de choc Trouble du rythme ventriculaire

Cas n°5

Cas n°5 Appel au 15 à 7h30 Homme 78 ans, douleur thoracique depuis minuit (« mais ne voulait pas déranger »), rétrosternale, à type de brûlure, irradiation bras gauche, dyspnée Antécédents : HTA traitée, cholestérol traité, insuffisance cardiaque traitée, AOMI, sous AVK. Hauteville, SMUR à 30 min, Coro à 1h Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n°5 Arrivée MCS à 7h40 Interrogatoire similaire au 15 Examen clinique avec OMI bilatéraux habituels, crépitants des 2 bases, pas de signe de détresse respiratoire, BDC réguliers, souffle de RA non serré, RAS par ailleurs TA = 14/8, FC = 90, SpO2 = 95% AA, FR = 24, EN = 6/10, gly. cap. = 185 mg/dl Que faites vous ?

Cas n°5

Cas n°5 Quel est votre diagnostic et votre prise en charge thérapeutique ?

Critères de Sgarbossa Anomalie de la règle de la « discordance appropriée » Sus-décalage de ST > 1 mm lorsque les QRS sont positifs (« concordance ») Sous-décalage de ST > 1 mm en V1, V2 ou V3 (« concordance ») Sus-décalage de ST > 5 mm lorsque les QRS sont négatifs (« majorations de la discordance »)

Cas n°5

Cas n°5

Cas n°5 Quelle prise en charge thérapeutique ? VVP Aspirine 250 mg PO ou IV +/- traitements complémentaires selon avis régulateur et protocoles locaux Angioplastie primaire

Cas n°6

Cas n°6 Appel reçu au 15 à 5h00 pour lui-même: Homme 65 ans Douleur basithoracique gauche sans irradiation, depuis 4H00, accompagnée de nausées Tabac 10 cigarettes/jour + OH chronique + Hypercholestérolémie 95 kg pour 1m72 TTT = paracétamol Arâches la frasse - 1h par la route de la coro – SMUR terrestre à 30min envoi VSAV, hélico d’Annecy et MCS des Carroz

Cas n°6 Arrivée du MCS à 5H15 au domicile (H + 1h15 du début de la douleur) G15, TA 10/5 symétrique, FC 64, SpO2 à 96% AA Douleur persistante, pâleur, sueurs, nausées Pas de masse abdominale, auscultation cardio-pulmonaire = RAS RAS par ailleurs Que faites-vous ?

Cas n°6

Quel est votre diagnostic ? SCA ST + inféro basal avec miroir

Quelle est votre stratégie thérapeutique ? Aspirine 250 mg IV Clopidogrel 300 mg Enoxaparine 0,3 ml IV et 0,1 ml/10 kg SC Métalyse recherche CI

Sa femme vous apprend qu’il y a 2 ans, le patient a présenté une hématémèse sur varices oesophagiennes. Changez- vous de stratégie ?

CI absolues à la thrombolyse IV Antécédent d’A.V.C. ou de tumeur cérébrale quelque soit le délai Antécédent d’hémorragie digestive < 6 mois Chirurgie crânio-cérébrale ou médullaire < 6 semaines Grossesse, post-partum Saignement actif Suspicion de dissection aortique ou de péricardite Traumatisme crânien (même mineur) < 6 semaines en fonction de la gravité Traumatisme grave ou chirurgie importante < 3 semaines Ulcère digestif évolutif < 3 mois ou varices œsophagiennes connues Réanimation cardio-pulmonaire > 15 min

CI relatives à la thrombolyse IV Ulcère gastro-duodénal non évolutif (> 3 mois) ATCD d’hémorragie digestive > 6 mois H.T.A. non contrôlée ( P.A.S. > 200 ou P.A.D. > 100 mmHg) malgré le ttt Rétinopathie diabétique sévère Insuffisance hépato-cellulaire Traitement par A.V.K. Réanimation cardio-pulmonaire < 15 mn Intra-musculaire < 48 heures Chirurgie crânio-cérébrale ou médullaire > 6 semaines

Cas n°7

Cas n° 7 Appel au 15 à 6h30, appelle pour son mari sourd ++ 76 ans – douleur sous le sein gauche, depuis 5h30, qui « appuie », survenue au repos, pas d’irradiation, pas de sueurs, pas de malaise A souvent des douleurs identiques ATCD: HTA Traitement: beaucoup! ??? «  bah oui! il a déjà eu 4 ressorts », le dernier il y a 6mois et … ça lui rappelle ses douleurs d’IDM… N’a plus de TNT… Champdor– 50 min du SMUR terrestre le plus proche (belley) – hélico déjà en intervention - 70min d’une table de coro – MCS à 6 min Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 7 Arrivée à 6h50 (H+1h20 de la douleur) G15 - TA 17/9 sym – fc 62/min – sat 93% - EN ?? mais a toujours mal Anxieux++, qq crépitants des bases, lame d’OMI bilatéraux, RAS par ailleurs -> En premier?: - VVP - ECG - test TNT - autre

Cas n° 7 ->Sus ST D1 VL avec sous ST en D3Vf : infarctus latéral haut -> sus proportionnel à la taille des QRS

IDM latéral

Cas n° 7 CAT immédiate? La métalyse est passée… Bilan au régulateur Pose VVP ASPIRINE 250 PLAVIX 1 cp (>75ans) LOVENOX IV , LOVENOX 750UI/10kg SC (>75ans) CI METALYSE : NON demi dose dose poids IV La métalyse est passée… le SMUR n’est pas encore sur place En reprenant les constantes du patient vous constatez un pouls à 100/min Vous décidez de refaire un ECG Indication de thrombolyse Absence de contre – indication Pose VVP, ASPIRINE 250, PLAVIX 1 cp (>75ans), LOVENOX 0.3 IV (>75 ans), LOVENOX 75% dose poids SC, METALYSE demi dose dose poids IV – bilan au régulateur

Qu’en pensez vous? Que faire? RIVA : rythme idioventriculaire accéléré RIEN

RIVA Oui mais rien de bizarre : regarder les captures sinusales (celui-ci est un tracé de RIVA sur un antérieur – ST+ antérieur sur les captures)…

Cas n° 7 RIVA= rythme idioventriculaire accéléré: Non sinusal 55-120/min (plus lent qu’une TV, plus rapide que BAV 3) QRS larges, atypiques Régulier Nombreuses captures sinusales

Cas n° 7 Sus ST proportionnel aux QRS – importance du miroir RIVA = phase de reperfusion – ne rien faire !

Cas n°8

Cas n°8 Vous intervenez à 16H00, suite à un appel du 15, comme MCS, au domicile d’une femme de 55 ans sur Bellegarde. Le SMUR de Saint-Julien est également déclenché. La patiente décrit une: Douleur rétrosternale +/- constrictive, +/- décrite comme une brûlure Depuis 1h30 Irradiation interscapulaire Vous réalisez rapidement un ECG

Cas n°8 Quel est votre diagnostic ? SCA ST + tronc commun CG Quelle sera, a priori, la stratégie thérapeutique? Thrombolyse …

Vous examinez la patiente: FC 80 , SpO2 = 99% AA SD 3/6 TA 15/9 à droite et TA 12/6 à gauche RAS par ailleurs Est-ce-que votre hypothèse diagnostique est encore valable ?

Atteinte du tronc commun de la CG dans le cadre d’une Dissection Aortique Autres causes de douleurs thoraciques « graves » à évoquer et rechercher : Dissection aortique EP grave Pneumothorax compressif …