La cirrhose du foie

Définition: Du grec Kirroz = orange ou fauve (par Laennec en 1826) Aujourd‘hui: “Un processus diffus caractérisé par la fibrose et l‘altération de l‘architecture normale du foie dans des nodules ayant une structure anormale.“

Classification: Cirrhose micronodulaire Cirrhose macronodulaire Cirrhose mixte Critères morphologiques Cause Stade évolutif Activité de la maladie Présence de complications

Cirrhose micronodulaire Taille de prèsque tous les nodules: <3mm de diamètre Taille des nodules doit être uniforme Nodules entourés par des septa fibreux épais et réguliers Taille du foie souvent normale ou augmentée

Cirrhose macronodulaire Taille des nodules: > 3mm de diamètre Septa fibreux peuvent être fins ou larges Taille du foie souvent normale ou diminuée Cirrhose mixte Avec des micro- et des macronodules (en proportion égale)

Épidémiologie: Prévalence: 3.000 / 1.000.000 n(hommes) ≈ 3n(femmes) Mortalité (corrigé en fonction de l‘âge) Hommes ≈ 400 / (1.000.000 x a) Femmes ≈ 150 / (1.000.000 x a)

Étiologie: Causes établies Causes non prouvées Causes inconnues Alcool Hépatites virales (B, C, B+D) Hépatites auto-immune Maladies métaboliques Maladies biliaires Causes vasculaires Médicaments et toxiques Sarcoïdose Syphilis Diabète Mycotoxines Schistosomiase Malnutrition Obésité Cirrhose cryptogénétique Cirrhose de l‘enfant indien

Maladies métaboliques Hémochromatose Maladie de Wilson Déficit en α1-antitrypsine Mucoviscidose Glycogénoses Galactosémie Tyrosinémie héréditaire Intolérance héréditaire au fructose Maladie de Rendu-Osler Maladie de Byler Abêtalipoprotéinémie Protoporphyrie

Causes vasculaires d‘obstruction au flux hépatique Maladies biliaires Obstruction biliaire extra-hépatique Obstruction biliaire intra-hépatique Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante primitive Causes vasculaires d‘obstruction au flux hépatique Maladie veino-occlusive Syndrome de Budd-Chiari Insuffisance cardiaque Péricardite constructive

Pathobiochimique: L’atteinte des cellules parenchymateuses L’inflammation La régénération hépatocellulaire La production de matrice extracellulaire (par interaction cellulaires via cytokines etc.) La désorganisation de l’architecture lobulaire Formation de pseudo-lobules, l’altération de l’angio-architecture et la fibrose périsinusoïdale

Fibrose périsinusoïdale Limitation de la diffusion des solutés Limitation du courant sanguin sinusoïdale Insuffisance hépatique Hypertension portale Clairance ↓ Transport des produits hepato-cellulaires à l‘intérieur de l‘espace sinusoïdale ↓ Malnutrition des hépatocytes Réduction de la clairance des composés toxiques Voies de dérivation gastro- œsophagiennes Élimination enzymatique ↓ Facteurs de coagulation ↓ Protéines sériques ↓ Nécrose persistante Endotoxinémie Formation des varices Insuffisance métabolique Ascite Ictère Encéphalopathie hépatique Saignement

Aspects cliniques: Cirrhose compensée Cirrhose décompensée cliniquement latente découverte à l‘occasion d‘un examen clinique, biochimique systématique ou intervention abdominale sans aucune des complications Cirrhose décompensée Ascite Ictère Encéphalopathie hépatique Saignement

Les complications: 1. Ascite Développement progressif souvent associée à un œdème des membres inférieurs Indolore (sauf péritonite bactérienne) Dans 5% des cas associée à des épanchements pleuraux Ponction nécessaire (conc. protéines, culture)

Les complications: 2. Ictère dû à un défaut d’excrétion de la bilirubine à bilirubine mixte (prédominance de bili conjuguée) associé à des urines foncées avec bilirubinurie

Les complications: 3. Encéphalopathie hépatique due aux neurotoxine(s) provenant du lit sanguin splanchnique (ammoniaque, faux neurotransmetteurs, autres???) flapping tremor ou « astérixis » État mental de l’euphorie au coma profond Classification de Child-Pugh

Score de Child-Pugh Calcul des points: 1 2 3 Bilirubine(µmol/l) <35 35-50 >50 Albumine (g/l) >35 28-35 <28 Ascite - Facile à contrôler constante Taux de prothrombine >54% 44-54% <44% Encéphalopathie Absente Minime Coma A : 5 à 6 points Espérance de vie : 15 à 20 ans Mortalité péri-opératoire de la chirurgie abdominale : 10% B : 7 à 9 points Indication d'évaluation pour la transplantation hépatique Mortalité péri-opératoire de la chirurgie abdominale : 30% C : 10 à 15 points Espérance de vie : 1 à 3 ans Mortalité péri-opératoire de la chirurgie abdominale : 82%

Les complications: 4. Hémorragie digestive Rupture de varices oesophagiennes ou gastriques due à l’hypertension portale L’endoscopie pour diagnostic et traitement

Le système porte V. porte V. gastrique gauche V. splénique V. épiploïque gauche V. mésentérique inférieure V. épiploïque droite V. mésentérique supérieure

Les complications: 5. Altération de l‘état général Anorexie Amaigrissement Asthénie Atrophie musculaire Fièvre (hepatite alcoolique ou infection associée)

Des autres complications I 6. Complications hématologiques (anémie, troubles de la coagulation) 7. Complications endocriniennes (féminisation, hypogonadisme, diabète) 8. Complications pulmonaires (dyspnée, hypertension artérielle pulmonaire) 9. Complications cardiaques (tachycardie et diminution modérée de la pression artérielle diastolique)

Des autres complications II 10. Carcinome hépatocellulaire (CHC) 10 à 25 % des cirrhoses (en particuliers lesquelles dues aux VHB et VHC, hémochromatose, déficit en α1-antitrypsine et à l‘alcool) nodule typique à l‘écho et une c(α-fœtoprotéine) > 300ng/ml est pratiquement pathognomique

Diagnostic: Examen physique Examens biochimiques Techniques d‘imagerie Endoscopie / Laparoscopie Autres techniques

Diagnostic: Examen physique Examens biochimiques Techniques d‘imagerie Endoscopie / Laparoscopie Autres techniques

Examen physique I Taille du foie Splénomégalie Angiomes stellaires

Examen physique II Érythrose palmaire Ongles blancs Hippocratisme digital

Examen physique III Maladie de Dupuytren Crampes musculaires Fœtor hépatique Circulation collatérale abdominale

Diagnostic: Examens biochimiques Examen physique Techniques d‘imagerie Endoscopie / Laparoscopie Autres techniques

Examens biochimiques Aminotransférases (AST, ALT) γ-Glutamyl transférase Phosphatases alcalines Sérum albumine Globulines (“bloc β-γ“ à l‘électrophorèse) Taux de prothrombine

Diagnostic: Techniques d‘imagerie Examen physique Examens biochimiques Endoscopie / Laparoscopie Autres techniques

Techniques d‘imagerie Échotomographie: utilité principale: détection précoce du CHC tumeurs plus de 2cm par ailleurs: taille et forme du foie, stéatose associée, ascite, hypertension portale Diamètre de la veine porte > 15mm Présence de veines collatérales Splénomégalie

Une dilatation modérée de la veine porte

Cirrhose hépatique CHC une lésion hyperdense diamètre 3,5cm ne pas limitée très bien

Techniques d‘imagerie Scanographie: seulement utile: détection du CHC anomalies sont similaires à celles de l’échographie

sans injection 15 sec 45 sec CHC 90 sec

Caput medusae Varices œsophagiennes

Techniques d‘imagerie Artériographie: l’étude des vaisseaux (transplantation) l’évaluation de l’extension d’un CHC

Diagnostic: Endoscopie / Laparoscopie Examen physique Examens biochimiques Techniques d‘imagerie Endoscopie / Laparoscopie Autres techniques

Endoscopie Laparoscopie Diagnostic de varices œsophagiennes taille, étendue, aspect risque hémorragique Diagnostic de l‘estomac et du duodénum ulcère associée à l‘hypertension portale Laparoscopie si autres procédés ne sont pas suffisants (biopsie)

Diagnostic: Autres techniques Examen physique Examens biochimiques Techniques d‘imagerie Endoscopie / Laparoscopie Autres techniques

Autres techniques I Scintigraphie isotopique IRM diagnostic différentiel (nodule de régénération et CHC) hémochromatose génétique

Autres techniques II Biopsie hépatique par voie latérale percutanée guidée par échotomographie ou scanographie

Traitement: Régime équilibré et l’abstinence d’alcool Apport protéique quotidien de 1 g/kg poids Traitement anti-viral en cas de cirrhose virale Traitement immuno-suppresseur Médicaments antifibrosants ??? (IF-γ, PG) Traitement des complications

Ttt des complications: Ascite repos au lit, régime hyposodé, diurétiques Encéphalopathie hépatique diète (protéines d‘origine végétale, fibres) disaccharides non absorbables antibiotiques sulfate de zinc ou acétate de zinc diminution du calibre d‘un TIPS

Ttt des complications: Hypertension portale Prévention de la première hémorragie: β-bloquants Prévention des récidives: β-bloquants + sclérothérapie/ligature élastique Anastomose portocave Shunt intra-hépatique porto-systémique par voie transjugulaire (TIPS) Transplantation du foie