L'organisation des systèmes de santé en Europe Dr Claude WETZEL Fédération Européenne des Médecins Salariés (FEMS) Forum de la FPSH Paris, 19 septembre 2008

La Santé dans l’Union Européenne Absente du Traité de Rome (1957), la Santé a fait son entrée dans les textes communautaires avec le Traité de Maastricht (1993) Le droit aux soins est reconnu dans la Charte des droits fondamentaux de l’UE L’organisation des systèmes de Santé et de la protection sociale est sous responsabilité nationale (subsidiarité) La réglementation européenne influence déjà fortement cette organisation (et de plus en plus …) La libre circulation des personnes et des biens du Traité fondateur de l’UE s’applique aux services de santé Le PE a demandé en 2005 à la Commission de travailler sur la mobilité des patients et l’élargissement des coopérations entre les systèmes de santé (mobilité des professionnels et des patients) 7,25% du PIB de l’UE et 6 millions d’emplois (stratégie de Lisbonne)

Plusieurs types d'organisation Les systèmes basés sur la solidarité, structurés autour de caisses d’assurance maladie financées par des cotisations employés/employeurs (bismarkiens): Allemagne, Autriche, Belgique, France, Luxembourg, Pays-Bas Les services nationaux de santé d’Europe du Nord (beveridgiens): Royaume-Uni, Irlande, Danemark, Finlande, Suède Les services nationaux de santé d’Europe de l'Est (post-communistes): Rép. Tchèque, Slovaquie, Hongrie, Slovénie, Bulgarie, Roumanie, Estonie, Lettonie, Lithuanie Les systèmes de santé mixtes du Sud de l’Europe: Espagne, Grèce, Portugal, Italie Les systèmes libéraux: Suisse En réalité ces systèmes se rapprochent

Cz Rep. 9,800 € - Spain 23,100 € - Fr 26,100 € (annual PPP 2005)

Modes de financement Le financement des dépenses de santé reste majoritairement public Caisses d'assurance maladie Etat Dans les pays dotés d'un service national de santé, le panier de biens et services définit les devoirs et les obligations des services nationaux ou régionaux de santé Dans les pays dotés d'un système d'assurance sociale, le panier porte essentiellement sur la définition des droits des assurés

Déficits chroniques des systèmes de santé Tous les pays européens se trouvent confrontés aux déficits budgétaires croissants Vieillissement de la population Accroissement de la technicité des soins et du diagnostic Exigences croissantes des patients d'accès à des soins de qualité Les autorités politiques ont choisi des solutions différentes selon l'historique de l'organisation du système et la motivation politique des gouvernants à réguler le système Les objectifs sont toujours les mêmes Diminuer/maitriser les coûts de santé Améliorer les ressources des financeurs Toutes les réformes prétendent améliorer l'accès à des soins de meilleure qualité, à un coût supportable pour les individus et la société

Réformes des systèmes de santé Tous les pays d'Europe se sont lancés dans des processus de réforme dans les années 90' On observe partout un désengagement des pouvoirs publics dans le financement, avec l'apparition ou l'accentuation du rôle des acteurs publics ou privés Selon 3 axes: Concurrence entre prestataires des soins entre organismes financeurs séparation entre acheteurs et fournisseurs de soins Introduction de méthodes de management inspirées du secteur privé, de l'entreprise > benchmarking, managed care, … Décentralisation La privatisation de tout ou partie du système s'observe partout, pondérée par la volonté des pouvoirs publics d'assurer leur rôle de régulation

Trois niveaux de conduite des réformes Arbitrage politique entre l'économique et le social Retrait de l'Etat au profit d'une régionalisation ou d'une privatisation de la gestion des systèmes Introduction de nouveaux schémas de management médico-économique

Mesures de réforme (Docteur et Oxley, 2003) Amélioration de la couverture des assurés et de l'accès aux soins Augmentation du ticket modérateur Amélioration de la diffusion de l'information sur la qualité des soins Recours accru à des mécanismes d'incitation économique favorisant l'efficacité du système Renforcement de l'importance accordée à la satisfaction des patients et à leur liberté de choix Introduction d'une démarche de "médecine basée sur des faits (EBM)" Utilisation de "groupes homogènes de diagnostic (DRGs)" et T2A Recours accru aux soins ambulatoires Renforcement du rôle des acheteurs vis-à-vis des offreurs de soins Accroissement de la concurrence entre offreurs de soins et entre assureurs Renforcement de l'évaluation des technologies médicales Élaboration de lignes directrices plus précises pour la prescription de médicaments Adoption de procédures plus strictes pour l'admission des médicaments au remboursement

Les mécanismes de marché "Managed care" avec un médecin "filtre" Médecin généraliste "intéressé" aux résultats (NHS/UK) Médecin traitant (France) Médecin régulateur de soins "gatekeeper" (Allemagne) Managed Care Organisations (USA) Réseaux coordonnés de soins Contrôle financier et administratif vis-à-vis des prestataires de soins Dysfonctionnements Tromperie des consommateurs Sélection des risques (mise à l'écart des populations à risque) Carence en matière de soins Solutions palliatives Règles publiques Concurrence régulée Les soins de santé sont considérés comme une marchandise

Objectifs des fonctions de régulation Maintien ou amélioriation de l'équité d'accès aux soins Amélioration de la qualité des soins Amélioration de la maîtrise budgétaire Prise en charge de l'innovation Concurrence régulée - "managed competition" type Pays-Bas

Résultats actuels des réformes Dans tous les pays on constate des difficultés de réalisation des objectifs des réformes voire un échec (Slovaquie) > l'augmentation des budgets de santé semble inéluctable Le financement des réformes reste majoritairement public (2005 - 73% OCDE - 80% France) Les réformes drastiques on augmenté les listes d'attente chirurgicales (pays post-communistes) La réduction des listes d'attente au UK a nécessité des investissements énormes dans le NHS L'innovation diagnostique et thérapeutique est mal prise en compte voire négligée Aux USA, modèle du "managed care", 14% de la population reste totalement dépourvue d'assurance maladie Les seules mesures décisives sont celles qui ont vocation à assurer la viabilité financière du système de santé, en trouvant des recettes supplémentaires C'est finalement à la finance publique, discipline classique et historique, qu'il faut redonner une place dans les débats sur la réforme de la santé

Objectifs pour l'avenir Les systèmes de santé de l'Union Européenne partagent des valeurs et des principes communs qui fondent le "modèle social européen" Les systèmes de santé de l'Union Européenne sont structurés sur une logique de santé bismarckienne ou bévéridgienne qui couvre l'ensemble de la population et non sur une logique marchande Ouvrir un débat public sur la nécessité de définir un panier de soins européen commun Etablir une classification commune pour décrire les différences existant entre les paniers de soins Cadre souhaité d'une Directive Européenne "Santé"

Strasbourg ville Européenne …