PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR Dr Noëlle Bernard 9 Novembre 2007

 Comprendre « comment ça marche »  Distinguer les différents types de douleur  par excès de nociception  par désafférentation = neurogènes  ou mixtes +++  Pour bien choisir les moyens antalgiques… et souvent les associer .

DEFINITION et principes de base LES VOIES NOCICEPTIVES Les récepteurs Les voies ascendantes Les mécanismes de contrôle MODES D’ACTION DES MOYENS ANTALGIQUES

DEFINITION et principes de base

Définition ( International Association for the Study of Pain) « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion »  variabilité de la relation entre « lésion » et « douleur »  dimensions sensorielle, affective, et cognitive de l’expérience douloureuse  sous la dépendance de l’état préalable du sujet ( biologique, médical, affectif, émotionnel, psychologique, sociologique…)

La nociception : un système d’alarme. … qui protège l’organisme La nociception : un système d’alarme ... … qui protège l’organisme. « Sentinelle rapprochée qui protège notre corps » Bergson Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et donc d’en limiter les conséquences (cf les cas d’insensibilité congénitale à la douleur  conséquences dramatiques  nécessité d’un environnement protégé)

LES VOIES NOCICEPTIVES

De l’agression à l’intégration cérébrale VOIES DE LA DOULEUR De l’agression à l’intégration cérébrale 3e neurone Cortex Thalamus Tronc cérébral 2e neurone Moelle épinière Douleur viscérale Ex: colique néphrétique 1e neurone Douleur périphérique Ex: coup de marteau

à l’intégration cérébrale VOIES DE LA DOULEUR De l’agression à l’intégration cérébrale Cortex Thalamus 3e neurone : thalamo-cortical Mésencéphale (Substance grise périaqueducale) Bulbe - NRM : noyau raphé magnus - LC : Locus coeruleus 2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone) 1e neurone : (protoneurone) Corne dorsale postérieure de la moelle Peau – Muscles - Viscères

Les récepteurs des détecteurs spécifiques reliés à des fibres nerveuses, appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires », dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions rachidiens  Ils détectent quoi ? : - douleur (nocicepteurs), toucher (tactiles), chaud/froid (thermiques), pression, mouvement (proprioceptives)  Ils sont où ? : - peau +++, os, articulations, muscles, tendons, ...viscères

… Reliés à 3 principaux groupes de fibres informations tactiles et proprioceptives : Fibres A (très myélinisées), conduction rapide (30 -120 m/s) informations nociceptives et thermiques Fibres A (peu myélinisées), vitesse moyenne (4 -30 m/s) Fibres C (non myélinisées), conduction lente (0,4 -2 m/s), les plus nombreuses +++

Peau Viscères Peau Viscères

Selon le site dans l’organisme  Dans la peau : un minimum de 600 terminaisons libres par cm 2  permet de localiser très précisément la douleur et les autres sensations somesthésiques  Des sites « moins riches » : ex la douleur dentaire d’origine pulpaire  Dans les viscères : les récepteurs viscéraux ne sont pas spécifiques de la nociception, mais « polymodaux », activés par plusieurs types de stimuli : - chimiques ( substances algogènes ) - mécaniques / la distension +++ - thermiques...

« La soupe inflammatoire » Et activés par différentes substances Ces substances proviennent des tissus lésés ( cellules, vaisseaux, nerfs) et activent les nocicepteurs « La soupe inflammatoire »

« La soupe inflammatoire » 3 groupes :  Les ions hydrogène (H+) liés à la lésion tissulaire  la bradykinine ( la perméabilité capillaire,), les prostaglandines ( PGE1 et PGE2), l’histamine (prurit) et la sérotonine (issues de la dégranulation des mastocytes), les cytokines pro-inflammatoires…  la substance P libérée par les nocicepteurs eux-mêmes (dans la fente synaptique, excite le neurone post-synaptique)  le cercle vicieux de la douleur…  des implications thérapeutiques...

Les voies ascendantes

à l’intégration cérébrale VOIES DE LA DOULEUR De l’agression à l’intégration cérébrale Cortex Thalamus 3e neurone : thalamo-cortical Mésencéphale (Substance grise périaqueducale) Bulbe - NRM : noyau raphé magnus - LC : Locus coeruleus 2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone) 1e neurone : (protoneurone) Corne dorsale postérieure de la moelle Peau – Muscles - Viscères

Le système lemniscal le système extra-lemnical faisceau néo-spino-thalamique faisceau paléo-spino-thalamique faisceau spino-réticulaire faisceau spino-ponto-mésencéphalique

Avec des relais la corne postérieure de la moëlle le bulbe le mésencéphale le thalamus +++ pour aboutir…au cortex

Une circulation réglementée par ...

Par des feux … véritable « neurochimie du carrefour médullaire » Trois groupes de neuromédiateurs responsables de la transmission des messages entre les afférences nociceptives périphériques et les neurones nociceptifs spinaux : acides aminés excitateurs : aspartate (recepteur NMDA), glutamate acides aminés inhibiteurs : GABA, glycine neuropeptides = neuromodulateurs : substance P (P comme Pain), CGRP, somatostatine, cholecystokinine, neurokinine A…et opioïdes endogènes.

… et des croisements ... Des neurones « convergents » : reçoivent des informations venues de structures somatiques et des viscères  en cas de pathologie viscérale, en sus de la douleur viscérale, existent des douleurs ressenties dans les territoires somatiques correspondants . C’est la convergence viscéro-somatique qui explique le phénomène de « douleur projetée »

Les voies venant des viscères sont les mêmes que celles de la nociception cutanée

Les « douleurs  projetées » sont rapportées par « erreur », lors de l’analyse corticale, au métamère cutané (le plus largement représenté) alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou musculaire exemples douleur du MSG de l’angine de poitrine douleur testiculaire de la colique néphrétique douleur scapulaire droite de la colique hépatique ...

Les mécanismes de contrôle = contrôle et modulation de la transmission du message nociceptif

Les systèmes de protection contre la douleur se situent à 3 niveaux :  médullaire  tronc cérébral  thalamus

LE SYSTEME DU « GATE CONTROL »  médullaire LE SYSTEME DU « GATE CONTROL »

LE SYSTEME DU « GATE CONTROL »

Gate control ou « théorie de la porte » La transmission du message nociceptif est inhibée par l’activité des afférences primaires non nociceptives homosegmentaires qui ferment « la porte »  effet antalgique du massage  technique antalgique de la stimulation transcutanée

 tronc cérébral CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-SEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices descendantes)

Les structures cérébrales les plus hauts situées modulent l’activité des structures sous-jacentes Le cortex Le thalamus Le tronc cérébral La moelle

CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-SEGMENTAIRES

« FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR » par le biais d’amines biogènes qui bloquent la transmission des messages nociceptifs VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE CIDN Sérotonine Noradrénaline Endorphines (opioïdes endogènes)

« centre de tri de la douleur »  thalamus « centre de tri de la douleur » Toutes les voies de la douleur y passent !

ANALYSEUR DE SOUFFRANCE FOCALISATION CONNECTEUR « Le chef d’orchestre » « Le facteur » Noyau réticulaire Système thalamique diffus MEMORISATION «  Le bibliothécaire » Noyau antérieur Noyau dorso médian Noyau latéro ventral post ANALYSEUR DE SOUFFRANCE «  L’homme » ? TOPOGRAPHIE «  Le géomètre »

En résumé, la transmission des messages nociceptifs est réglée par un effet de balance entre diverses influences.  La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages excitateurs :  soit par excès de nociception  soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs « de désafférentation », neurogènes, neuropathiques)  soit les 2 : douleurs mixtes +++

 Sans oublier un vaste champ : celui des douleurs sine materia / douleurs psychogènes - / abaissement du seuil nociceptif ? - / mécanismes psychologiques amplificateurs de douleurs ? - les douleurs morales ou souffrances...

MODES D’ACTION DES MOYENS ANTALGIQUES

Inhibition de la synthèse des prostaglandines INFLUX DOULOUREUX SITE ET MODE D’ACTION DE L’ASPIRINE ET DES AINS INFLAMMATION Substances algogènes : bradykinine histamine, prostaglandines... ASPIRINE, AINS et CORTICOIDES Inhibition de la synthèse des prostaglandines

ANTAGONISTES DE LA BRADYKININE Avenir : ANTAGONISTES DE LA BRADYKININE

SITE ET MODE D’ACTION DE LA MORPHINE  FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR (CIDN) INFLUX DOULOUREUX     MORPHINE  bloque le passage de l’influx du 1er au 2ème neurone  renforce le CIDN  agit sur l’intégration de la sensation douloureuse au niveau thalamique Interneurone  ENDORPHINES Fibres A et C (douleur)

SITE/MODE D’ACTION DES ANTIDEPRESSEURS Augmentent la quantité d’amines biogènes présentes dans les synapses SEROTONINERGIQUES NORADRENERGIQUES IRS : Séropram, Deroxat, Zoloft … VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE ( NOR) ( 5 HT) MIXTES Antidépresseurs tricycliques : Laroxyl, Anafranil … Antidépresseurs non tricycliques( IRSNA) : Ixel, Effexor…

CAS PARTICULIER / ACUPAN ( Nefopam) Mono-aminergique, non antidépresseur Inhibe la recapture de la 5HT et de la NOR, et peut-être de la dopamine Rapidité d’action +++ Voie injectable (intérêt en péri-op)

SITE ET MODE D’ACTION DES ANTALGIQUES MIXTES de type Tramadol Double mécanisme d’action, synergique : effet opioïde par fixation sur les récepteurs opioïdes de type  (« mineur » de palier 2) effet mono-aminergique mixte par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Intérêt dans les douleurs neuropathiques ou mixtes

MODE D’ACTION DES ANTI-EPILEPTIQUES diminuent l’excitabilité des fibres nerveuses  Anti-épileptiques « classiques » : Di-Hydan : névralgies faciales essentielles Tégrétol : névralgie essentielle du trijumeau Dépakine : certaines migraines … Rivotril +++  efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la composante paroxystique, fulgurante Anti-épileptiques de « deuxième génération » : Neurontin +++ (gabapentine): douleurs post-zostériennes de l’adulte  efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la composante paroxystique mais aussi sur le fond douloureux

SITE ET MODE D’ACTION D’AUTRES MOYENS ANTALGIQUES INFLUX DOULOUREUX Fibres A et  (tactiles)  Thérapie mécanique : kinésithérapie, massages ...  Thermothérapie : application de froid  Electrothérapie = neurostimulation transcutanée

CONCLUSION ANALYSER COMPRENDRE (causes et mécanismes) TRAITER La douleur c’est complexe ! ANALYSER COMPRENDRE (causes et mécanismes) TRAITER

Bibliographie Douleurs aiguës douleurs chroniques soins palliatifs CNEUD CNMD SFAP MED-LINE Editions Module med-line n°6 Atlas de la douleur sous la direction du Dr P.Giniès HOUDE Bases neurophysiologiques des douleurs composantes des douleurs Faculté de Médecine U.L.P. Strasbourg 2003 Les douleurs neuropathiques J. Vibes ABREGES MASSON