DETRESSE RESPIRATOIRE AU SERVICE DES URGENCES Samir JABER ; Jean-Jacques ELEDJAM Unité de Réanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR B Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER 34000

DETRESSE RESPIRATOIRE AU SERVICE DES URGENCES Samir JABER ; Jean-Jacques ELEDJAM Unité de Réanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR B Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER 34000

Généralités Dyspnée Sensation subjective d'inconfort respiratoire avec perception consciente de la respiration. Symptomatique d'une affection respiratoire ou cardiovasculaire aiguë menace à court terme le pronostic vital. Impose une démarche étiologique rapide et rigoureuse et parfois des gestes d'extrême urgence.

Détresse respiratoire - Introduction 2 grandes orientations Prise en charge prolongée Rapidement réversible Salle de déchocage Réanimation VNI ? Assistance Respiratoire après INTUBATION Asthme OAP…

Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence Accès airway Conditions d’intubation souvent difficiles L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ? Difficultés souvent accrues : environnement, logistique, expérience … Risque d’inhalation bronchique (sang et liquide gastrique) Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial, lésion du rachis cervical ) Situation critique

Causes Respiratoires Cardiaques Autres

Causes des dyspnées aiguës

Le système respiratoire Voies aériennes Poumon = Échangeur gazeux Muscles respiratoires (Diaphragme…) = fonction « Pompe »

Insuffisance respiratoire aiguë Mécanismes PaCO2 ä PaO2 æ DA-aO2 = L' "insuffisance ventilatoire" Défaillance de la "pompe" PaCO2 = ou æ PaO2 æ DA-aO2 ä L' insuffisance de l'échangeur gazeux Défaillance "pulmonaire"

Défaillance de la pompe Insuffisance respiratoire aiguë Mécanismes - exemple (1) Intoxication barbiturique Troubles de la déglutition Inhalation (Mendelson) Pneumonie Atteinte centrale Défaillance de la pompe Défaillance de l'échangeur gazeux Hypoventilation Atélectasie Hypoxémie Hypercapnie

Hyperactivité de la pompe Insuffisance respiratoire aiguë Mécanismes - exemple (2) Pneumonie bactérienne Défaillance de l'échangeur gazeux Stimulation centrale Hyperactivité de la pompe Hyperventilation ensuite : "fatigue" Hypoxémie Hypercapnie

Analyse des caractères de la dyspnée Mode de survenue la survenue de la dyspnée peut être : aiguë, brutale, sans prodrome (inaugurale) l'aggravation d'une dyspnée chronique préexistante paroxystique ou intermittente, précédée d'épisodes aigus ou subaigus antérieurs.

Analyse des caractères de la dyspnée 2. Circonstances d'apparition et facteurs modifiants (déclenchants, aggravants ou améliorants) - L'orthopnée est l'aggravation de la dyspnée en position de décubitus. La platypnée est l'aggravation de la dyspnée en position assise ou debout. - Facteurs déclenchants particuliers sont recherchés / - traumatisme - syndrome de pénétration d'un corps étranger, - infection récente, - exposition environnementale ou professionnelle, - prise de médicaments - Réponse à un éventuel traitement de toute première intention (bronchodilatateurs, diurétiques…).

Analyse des caractères de la dyspnée 3. Type de dyspnée - la fréquence respiratoire : tachypnée (> 20 c/min) bradypnée (< 10 c/min) polypnée superficielle le temps où prédomine la dyspnée : inspiratoire ou expiratoire certains rythmes respiratoires sont caractéristiques : Dyspnée de Küssmaul : mouvements amples aux deux temps et pause respiratoire entre chaque temps (acidose métabolique…) Dyspnée de Cheyne-Stokes : cyclique ou périodique, avec alternance régulière de mouvements respiratoires de fréquence et d'amplitude croissantes puis décroissantes et d'apnées.

Généralités Symptômes associés - Respiratoires : toux, expectoration, hémoptysie, douleurs thoraciques Extra-respiratoires : signes en faveur d'une insuffisance cardiaque (œdèmes des membres inférieurs si elle est globale…) signes de thrombose veineuse profonde, signes en faveur d'une insuffisance coronaire, d'une endocardite… - généraux : fièvre frissons AEG …

Dyspnée avec bruits pulmonaires anormaux 1. Dyspnée (ou bradypnée) inspiratoire avec tirage = obstacle au niveau des voies aériennes supérieures ou de la trachée : - corps étrangers, en particulier chez l'enfant ; - œdème glottique (post-traumatique ou œdème de Quincke) ; - épiglottite infectieuse ou laryngite ; - sténose laryngée ou trachéale : inflammatoire (post-intubation), tumorale ou compressive (goitre plongeant) ; - exceptionnellement, paralysie des muscles dilatateurs de la glotte (ou syndrome de dysfonction des cordes vocales).

Dyspnée avec bruits pulmonaires anormaux 2. Dyspnée à prédominance expiratoire (râles bronchiques ou râles sibilants) - BPCO avec insuffisance respiratoire chronique en poussée - Asthme (recherche de signes de gravité…)

Dyspnée avec bruits pulmonaires anormaux - Plus rarement, pourront être rencontrés : - une tumeur bronchique : obstruction bronchique avec wheezing (tumeurs malignes d'évolution rapide, plus rarement tumeur à malignité réduite ; rapproche les compressions par une tumeur médiastinale) un corps étranger intrabronchique. 2 états pathologiques peuvent avoir une présentation inhabituelle : L'insuffisance ventriculaire gauche : râles crépitants et signes d'obstruction bronchique avec freinage expiratoire et râles sibilants L'embolie pulmonaire (atypique) : réaction d'obstruction bronchique dyspnéisante pouvant simuler une crise d'asthme

OAP (Œdème aigu du poumon) Opacités alvéolaires bilatérales à prédominance périhilaire ; émoussement des culs-de-sac pleuraux ; cardiomégalie.

Pneumopathie infectieuse Opacités alvéolaires de tout le poumon droit quelques opacités alvéolaires controlatérales en situation périhilaire

Embolie pulmonaire (infarctus pulmonaire) Opacité rétractile de la base gauche + ascension de la coupole diaphragmatique

Pneumothorax compressif du poumon gauche Hyperclarté en périphérie du poumon gauche rétracté au hile + signes de compression et refoulement du médiastin à droite et abaissement de la coupole diaphragmatique gauche

Pleurésie droite massive Opacité homogène de tonalité hydrique occupant la totalité de l'hémithorax droit et refoulant le médiastin et le cœur du côté opposé

Atélectasie complète du poumon gauche Opacité rétractile de tout l'hémithorax gauche. Attraction du médiastin, du cœur et de la coupole du côté atteint.

ATTENTION Mieux vaut une bonne ventilation au masque qu’un tube mal positionné... Mieux vaut un patient qui respire spontanément mal que plus du tout...

Prise en charge thérapeutique Indications à l’intubation : ACR AR Détresse respiratoire Chocs Protection des VARS Coma GCS < 8 Troubles de la déglutition Oedème laryngé

Si échec ? Toujours appeler de l’aide +++ Bonne oxygénation Décision intubation Mise en place des éléments de la sécurité Toujours appeler de l’aide +++ Préoxygénation  Manœuvre de SELLICK  Induction séquence rapide  Intubation orotrachéale sous laryngoscopie OXYGENATION + VENTILATION Bonne oxygénation Si échec ?

OXYGENATION + VENTILATION Ventilation au masque inefficace Ventilation au masque et oxygénation + Petits moyens Si échec ? Dispositif Supra-laryngé Fastrach et Intubation Masque laryngé Fast-trach ML Combitube… Succès Échec Succès Échec Toujours appeler de l’aide +++ Mini-trachéotomie

Technique d’intubation endotrachéale

Prévention de l’inhalation par compression de l’œsophage Manœuvre de Sellick Prévention de l’inhalation par compression de l’œsophage

Manœuvre de Sellick

Déroulement d ’une ISR Préoxygénation Administration d ’un hypnotique Administration d ’un curare Compression du cartilage cricoïdien Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

Tube sizes Newborn – to 4 kg - 2.5 mm (uncuffed). 1-6 months 4-6 kg – 3.5 mm (uncuffed). 7-12 months 6-9 kg – 4.0 mm (uncuffed). 1 year 9 kg – 4.5 mm (uncuffed). 2 years 11 kg – 5.0 mm (uncuffed). 3-4 years 14–16 kg - 5.5 mm (uncuffed). 5-6 years 18–21 kg – 6.0 mm (uncuffed). 7-8 years 22-27 kg – 6.5 mm ( uncuffed).

Tube Sizes 9-11 years 28-36 kg – 7.0 mm(cuffed). 14 to adults 46+ kg – 7.0 – 80 mm (cuffed). Adult female 7.0 – 8.0mm (cuffed). Adult male 7.5 – 8.5 mm (cuffed). The size of the tube may also be determined by the size of the patients little finger. N.B : patients below the age of 8 require uncuffed ETT due to damage caused by the cuff in younger patients. Always monitor the ECG activity during intubation.

Combitube 2 tailles adultes 100 ml 5 à 15 ml 37 F et 41 F Se met à l’aveugle Mauvaise sécurité des VARS Nécessite bonne reconnaissance de la ventilation ... mortel si mal inséré 5 à 15 ml

MASQUE LARYNGÉ-FASTRACH™ Masque donc... pas de sécurité des VAS pas contrôle du larynx Insertion aisée quoi que... Attention au réflexe nauséeux!

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

Ventilation non invasive VNI : définitions Assistance respiratoire délivrée à travers un masque nasal ou facial Moins agressive et moins dangereuse que la méthode conventionnelle (sonde) Objectif : éviter l’intubation endotrachéale ++ (cause de surmorbidité)

VNI : Indications AUX URGENCES : nouvelles indications ? BPCO décompensée (Brochard NEJM 90, 95) OAP hypercapnique (Masip, Lancet 2001) Hypoxémie sévère : transplanté (Antonelli, NEJM 1998) hématologie (Hilbert, NEJM 2001) Extubation précoce Détresse respiratoire post-extubation AUX URGENCES : nouvelles indications ?

VNI : avantages Évite l’intubation ++++ Apporte une assistance ventilatoire efficace Possibilité de s’exprimer et de s’alimenter Diminution des infections nosocomiales Sevrage ventilatoire plus rapide Diminution durée d’hospitalisation et de mortalité

VNI : Contre-indications Troubles graves de conscience Arrêt cardio-respiratoire Défaillance multi-viscérale Hypoxémie majeure Anomalies du carrefour pharyngo-laryngé Non coopération du patient +/- hypersécrétion

VNI (16) 27 patients en IRA pris en charge aux urgences Standard (11) The Use of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department; Results of a Randomized Clinical Trial Kelly A. Wood; Larry Lewis, Benjamin Von Harz, Marin H. Kollef. (CHEST 1998; 113:1339-46) 27 patients en IRA pris en charge aux urgences VNI (16) Standard (11) Intubation 7 (44%) 5 (45%) Décès 4 (25%) 0 (0%) Conclusion: VNI peut retarder l’intubation expliquant la surmortalité !

CONCLUSION Prise en charge globale GESTES D’URGENCE (drain, corps étranger…) Toujours appeler de l’aide en cas d’intubation envisagée ++ Place de la VNI ?

In Summary…