STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DE L ’ARRET CARDIAQUE Dr LARDEUR SAMU 86

INTRODUCTION A partir des recommandations 2000 ILCOR Mort subite : 30 à 50 000/an = moins de 10% des DC urgence extrême : organisation spécifique

DIAGNOSTIC Victime inconsciente, ne respirant plus ou avec gasp agonique pouls carotidien: geste difficile, fiable à 65% 90% reconnaissent l ’absence de pouls carotidien 55% sont capable de percevoir un pouls chez des patients qui ne sont pas en ACR

Objectif+++ -> permettre une défibrillation précoce < 5 min REGULATION D ’ACR Objectif+++ -> permettre une défibrillation précoce < 5 min diminuer délais par des protocoles de départ RCP de base guidée par téléphone

RCP DE BASE Ventilation : MCE: sans oxygène : 700 à 1000 ml sur 2 secondes avec oxygène : 400 à 600 ml sur 2 secondes MCE: 100/min 15/2 – 4à5 cm – temps comp/décomp = 1 au moins le MCE si pas de B-a-B

DEFIBRILLATION PRECOCE Mort subite : rythme initiale FV dégradation de la FV: asystole dans 50% des cas entre 4ème et 8ème min 2% survivant des patients en asystole (contre 25% délai 7à10min – 35% 4 à 6min – 40% 1 à 3 min) Défibrillation prioritaire / RCP chance de survie lorsque patient en FV et en absence de RCP

DEFIBRILLATION PRECOCE? Dans l ’hôpital : < 3 min - retard en France - lieu sécurisé? En extra-hospitalier : < 8 min (ILCOR) effondrement - arrivée secours au patient < 5 min (Ann Emerg Med 2003)

Comment améliorer la défibrillation FV va se dégrader -> ischémie myocardique et détériorations électrophysiologiques au niveau cellulaire si FV longue durée ou absence de RCP: faire 1 à 2 min de MCE avant la défibrillation but: reperfuser le myocarde, améliorer la def Équipes de secourisme (SP-AP) Public access? Cibler les zones a risque?

QUELLES ONDES DE CHOC? Ondes biphasiques avec chocs<200J aussi sur et efficace pour arrêter une FV que les ondes monophasiques à haute énergie

OPTIMISATION DU MCE Entraînement +++ Débits sanguins cérébraux et myocardiques: 10 à 30% des débits normaux Entraînement +++ Compression thoraco-abdo alternée (discuté car diminution de la pression de perf coro -> péjoratif) Compression-Décompression active Valve d ’impédance inspiratoire

Compression-Décompression active = CardioPump Amélioration du retour veineux: pression intra-thoracique négative ↑ pressions de perfusion et Q au niveau des organes vitaux Seule technique recommandée par ILCOR (classe IIb) si: entraînement à la technique ++ qualité de l’exécution (manomètre) adrénaline à 1 mg ++ durée de décompression suffisante pour amorcer la pompe

Valve d ’impédance inspiratoire ↓ pression intra-thoracique (+CDA) et ↑du retour veineux exploite l’énergie cinétique du recul de la paroi thoracique Recommandation classe IIb

Nouvelles modalités de ventilation Intubation = recommandation majeure intubation continue d ’oxygène: surpression au cours du MCE par son effet « pompe thoracique » simplifier la PEC ventilatoire amélioration des paramètres ventilatoires une alternative à la ventilation contrôlée classique

THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES ADRENALINE: ACTION ALPHA+++ débit cardiaque et cérébraux Universellement admise mais efficacité? Dose 1mg / 3 à 5 min (classe indéterminé) jusqu ’a 5 mg en cas de systole VASOPRESSINE:antidiurétique hormone Vasoconstrictive périphérique non-adrénergique Bénéfice en terme de survie à long terme dans 2 études (Lidner 96 Heart et 97 Lancet) Recommandation classe IIb Non commercialisée

ANTI-ARYTHMIQUES AMIODARONE: Taux de récupération Amiodarone/ Lidocaïne Actuellement recommandée ACR avec FV réfractaire CEE (classe IIb) Dose 300 mg diluée dans 20 cc NaCl et administrer rapidement Renouvelable 1 fois (150 mg)

ANTI-ARYTHMIQUES LIDOCAÏNE: Traitement alternatif de la FV réfractaire (classe indéterminée) 1,5 mg/kg en bolus

ATROPINE: BICABONATES: ASYSTOLE ou DEM: 1mg / 3 à 5min PAS D’INTERÊT sauf acidose préexistante, hyperK, intox AT ou barbituriques Sinon dernier recours 1 mmol/Kg

THROMBOLYSE 70% ACR en extra-hospitalier présentaient soit IDM soit EP Sténose a. coronaire ↓ perfusion coronaire lors du MCE : levé de l’obstacle Pas d’effet indésirable? Selon Bottiger 2001 lancet A confirmer, indication (15min ACR réfractaire? Association aux AntiGIIb-IIIa?)

MONITORING DE LA RCP Efficacité du MCE: Sat? Pression de perfusion coronaire++: Diamètre pupillaire: Dilatation dès la 45 s d’hypoperfusion et complète à 2min Zhao et al (2001) étudié chez l’animal la réactivité et modification des pupilles a la lumière comme critères d’efficacité RCP et facteur pronostic: Pression perfusion coro<10mmHg → constamment mydriase aréactive Non invasif, reproductible, évalue efficacité RCP et prédictif récupération MAIS adrénaline → mydriase insensible aux variations de la perfusion coronaires

MONITORING DE LA RCP Monitorage hémodynamique invasif:KTa ETCO2: Mesurer pressions artérielles systoliques et diastolique+++ Pression artérielle diastolique de 30 à 40 mmHg = Pression perfusion coro 15mmHg ETCO2: Intérêt thérapeutique et pronostique ETCO2 reflète le métabolisme et circulation systémique. ↑ETCO2 = RAC ETCO2< 10mmHg = spécifique et sensible RAC

ORIENTATION APRES RACS Pronostic dépend recupération neurologique et conservation fonction cardiaque avant 30 ans: recherche de troubles rythme ventriculaire et cardiopathie congénitale - coronaropathie 2ème intention après 30 ans: ins coro aiguë ++ (50% des cas) => angioplastie

Le syndrome de dysfonction myocardique atteinte des fonctions systolique et diastolique en relation avec un syndrome de sidération myocardique (ou stunning myocardique). en l’absence de lésions coronaires sous-jacentes, l’atteinte est spontanément réversible, rapidement améliorée par l’utilisation dobutamine

HYPOTHERMIE MODEREE THERAPEUTIQUE Survie inespérée des noyades ou avalanches 32 à 34°C pendant 24h  résultats favorables packs réfrigérés ou air froid nécessite: intubé - ventilé - sédaté - curarisé (éviter les frissons) mécanisme? Freine l ’activation enzymatique qui conduit à la créaction de radicaux libre ou phénomène de « no reflow » quand et comment? En pré-hospitalier?

CONCLUSION DEF PRECOSE +++ prise de conscience de toutes les équipes de secours -> améliorer les délais entraînement ++ recommandations / an