IL FAUT METTRE EN HYPOTHERMIE TOUS LES ARRÊTS CARDIAQUES RECUPERES

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1 IL FAUT METTRE EN HYPOTHERMIE TOUS LES ARRÊTS CARDIAQUES RECUPERES
Julie casoetto; Mattéo Miquet Des Anesthésie-Réanimation. Saint-Etienne Desc Réanimation médicale Grenoble Mai 2006

2 Physiopathologie La diminution de 1°c abaisse de 7% la consommation de glucose et d’O2 L’hypothermie diminue l’apoptose : - inhibition de la caspase - amélioration du fonctionnement mitochondriale - inhibition de la cascade neuroexitatrice

3 Efflux de NA et afflux de Ca++
Ischémie hypothermie Pompe Na-K ATPase Efflux de NA et afflux de Ca++ glutamate Afflux de Ca++

4 Ischémie-reperfusion
hypothermie TNFalpha IL-1 Activation leucocytaire Phagocytose et enzymes cytotoxiques Dommages cellulaires

5 Ischémie- reperfusion
hypothermie Radicaux libres Péroxydation (lipidique, proteique..) Mort cellulaire

6 Altération de la barrière hémato-encéphalique
Ischémie hypothermie Altération de la barrière hémato-encéphalique Œdème cérébral Mort cellulaire

7 Ischémie - reperfusion
hypothermie Altération membranaire Acidose intracellulaire Processus de destruction

8 Physiopathologie Important : ces perturbations perdurent >48H
Intérêt majeur d’une thérapeutique précoce

9 Thermo dispersion Certaine région du cerveau ont une température 2 à 3° > température corporelle L’hypothermie permet d’assurer au moins la normothermie à l’ensemble du cerveau

10 Hypothermie vs normothermie
2 Etudes multicentriques randomisées controlées en simple aveugle Hypothermie modérée entre 32-34°C pendant 12-24h Arrêt cardio-circulatoire chez l’adulte : Avec rythme initial de FV ou TV Arrivée des 1ers secours entre 5 et 15 min Durée du collapsus<60 min Etat comateux persistant Exclusion des états de choc (PAS<90 mmHg,PAM<60mmHg) et hypoxie sévère (SpO2<85%) Exclusion des comas d’autres étiologies Pronostic neurologique (catégories de performance cérébrale)

11 4 centres à Melbourne de Sept 1996 à Juin 1999 77 patients
Treatement of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia 4 centres à Melbourne de Sept 1996 à Juin 1999 77 patients Hypothermie précoce dès le transport en ambulance avec température cible de 33° pendant 12h via pack de glace 1er Critère : survie avec bon devenir neurologique (normal ou incapacité minime ou modérée) Bernard et al NEJM 2002

12 Bernard et al NEJM 2002

13 26% 49% P=0,046 OR 5,25 95% IC 1,47-18,76 P=0,011 4 Défaillance cardiaque 5 Mort cérébrale 1 1 Bernard et al NEJM 2002

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15 Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest
9 centres 5 pays européens 275 patients de Mars 1996-Juillet 2000 Hypothermie instaurée plus tardivement (105 min) entre 32-34°C pendant 24h via air pulsé puis réchauffement passif Critères : Devenir neurologique favorable à 6 mois (catégories de performance cérébrale de Pittsburgh) Taux de mortalité à 6 mois Taux de complications les 7 1ers jours (infections, TdR…) Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

16 Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

17 105’ Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

18 Il faut traiter 7 patients pour prévenir 1 décès
Il faut traiter 6 patients pour prévenir 1 mauvaise évolution neurologique Il faut traiter 7 patients pour prévenir 1 décès Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

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20 Prévention des effets secondaires
Effets cardiovasculaires Arythmies : Monitorage thermique+++ Hypotension : remplissage, amines Infections : ↑ si hypothermie>48-72h, = si Hypothermie < 24h Schwab Stroke 2001 vs Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002 Coagulopathie : Pool plaquettaire, PFC si gestes Hyperglycémie, insulinorésistance Van den Berghe NEJM 2001 Hypo Ph, hypo K, hypo Mg Frissons ↑VO2 de 40 à 100% Sédation, opiacés, curares Correction tbles métaboliques

21 From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest Etude rétrospective 109 patients aucun critère d’exclusion Hypothermie 33°C pendant 24h vs normothermie Résultats : - Patients FV, TV : 86 patients Bon pronostic neuro : 55,8% vs 25,6% p=0,004 Etat de choc (31 patients) : 29,4% vs 0% p=0,027 - Asystolie : décès 20/23 Oddo Crit Care Med 2006

22 Hypothermie en pédiatrie
hypothermie réduit le risque de mortalité et d’invalidité chez le nourrisson avec encéphalopathie hypoxique modérée ou sévère Seetha Shankaran Whole-Body Hypothermia for Neonates with Hypoxic–Ischemic Encephalopathy ,N Engl J Med 2005;353: Gluckman Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial, Lancet 2005:365;

23 Conclusion Guidelines européens : «The new guidelines recommend that this cooling treatement (therapeutic hypothermia) is used for some patients admitted to intensive care units after cardiac arrest. » Oxford, 25 novembre 2005; European Resuscitation Council II) Guidelines américains : « cardiac arrest should be cooled to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF. Cooling to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours may be considered for cardiac arrest from any other rhythm . » Circulation 2005

24 L’âge de glace est de retour

25 Bibliographie Povlishock JT, 1999. Acta Neurochir Suppl.
Xu L, J Cereb Blood Flow Metab. Adachi M, Pedriatr Res. Ning XH, J Appl Physiol. Auer RN, Ann NY Acad Sci. Busto R, J Cereb Blood Flow Metab. Winfree CJ, Neurosurgery. Globus MY-T, J Neurochem. Baker AJ, Stroke. Busto R, Stoke.

26 Dempsey RJ, 1987. Neurosurgery.
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27 Kinishita K, 2002. J Neurosurg.
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28 Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: Bernard SA, Buist MD, Monteiro O, Smith K. Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation 2003; 56: 9-13 Bernard SA. Outcome from prehospital cardiac arrest in Melbourne, Australia. Emerg Med 1998; 10: Seetha Shankaran Whole-Body Hypothermia for Neonates with Hypoxic–Ischemic Encephalopathy ,N Engl J Med 2005;353: Gluckman Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial, Lancet 2005:365; Schwab Stroke 2001 Van den Berghe NEJM 2001 Said Hachimi-Idrissi *, Mild hypothermia induced by a helmet device: a clinical feasibility study Resuscitation 51 (2001) 275–281 Clifton et al.,Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury,N Eng J Med February 2001:344(8); Polderman et al , Induction of hypothermia in patients with various types of neurologic injury with use of large volumes of ice-cold intravenous fluid,Crit Care Med 2005:33(12); Oddo et al, From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest,Crit Care Med 2006 Therapeutic hypothermia after cardiac arrest : now a standard of care, Crit Care Med 2006(34);