« Le déconditionnement Carole PUCCINI et Roland SULTANA à l’effort aérobie » 3ème PARTIE cours d’ 1 heure Version C-021213 Auteurs Carole PUCCINI et Roland SULTANA

Modalités de réalisation de la rééducation à l'effort et par l'effort, - Le conseil médical simple, avec orientations des activités physiques et quotidiennes, selon les aptitudes et l'indication. - La réalisation dans une structure médicalisée de réadaptation. - La rééducation dans un cabinet de kinésithérapie avec un programme précis à l’exception des cardiaques. Le nombre de séances est lié à l'indication et aux facteurs individuels : 15 à 20 séances dirigées sont habituellement souhaitables. ll est conseillé de répéter ces séances, par courtes séries et pendant longtemps car les progrès sont étalés sur plusieurs années et cela permet de les maintenir.

Pour les lombalgiques les dorsalgiques et les cervicalgiques c’est également une priorité

Il y a moins de récidives après une hernie discale opérée lorsque le patient reprend un sport dans lequel il était performant, même s’il ne s’agit pas d’un sport classiquement conseillé Exemple de sports peu recommandés aux lombalgiques : tennis, judo, parachutisme, etc… Cela ne veut pas dire que ces activités doivent être conseillées à tous les lombalgiques…

« La plus sûre façon de tuer un Homme c’est de l’empêcher de travailler, c’est de le payer à ne rien faire » Félix Leclerc, poète de « la Belle province »

Déficit d’adaptation à l’effort physique et situations de handicap La fatigue est une cause fréquente de consultation et de mal-être au travail. Tous les fatigués ne se ressemblent pas, il faut distinguer : - la fatigue physique, - et la lassitude qui est comportementale. Dans les deux cas le handicap est identique : une difficulté à faire face, en quantité ou en durée, aux besoins d’une dépense énergétique accrue dans une situation donnée.

LE HANDICAP Modifications du corps Limitations fonctionnelles Subjectivité Obstacles dans les situations de la vie

Vieillissement au travail et handicap Le fait d’avoir des lésions corporelles préexistantes ( Paralysies post-poliomyélite, paraplégie, amputation des membres inférieurs, séquelles de cérébro lésions néo-natales ou IMC…) favorise le processus de désadaptation physique précoce au travail. Ceci implique une surveillance particulière et un risque de devoir prendre la retraite plus précocement. Il en est de même pour les personnes avec handicap mental (d’origine génétique ou traumatisés cérébraux).

Ces 2 attitudes sont tout aussi néfastes La médecine ressemble à un pendule oscillant entre 2 positions extrêmes Autrefois on préconisait un repos prolongé et abusif Maintenant on nie la nécessité de se reposer (négationnisme). Ces 2 attitudes sont tout aussi néfastes

L’équilibre entre les positions extrêmes Quand va-t-on enfin trouver un juste équilibre entre repos et activité ? L’équilibre entre les positions extrêmes est préconisé depuis des millénaire par la médecine orientale

Négationnisme du repos Le repos est uniquement un préjugé (un dogme) Exemple d’extrémisme concernant l’équilibre entre le travail et le repos : Ignorance du déconditionnement à l’effort Selon Halar et Bell, c'est à un chirurgien anglais : J. Hilton, (1882) que l'on doit la promotion du repos au lit en tant qu'approche thérapeutique de base dans le traitement des maladies humaines. Il faut dire que le fameux "gardez le lit" a eu du succès et a la vie dure. Il a même pris l’allure d’une sorte de «thérapeutique» avec la notion de convalescence, confondant, fatigabilité et adaptation à l’effort, repos et réadaptation. Négationnisme du repos Le repos est uniquement un préjugé (un dogme) qui nous coûte cher sur le plan de la santé au travail

Exemple de freins médicaux iatrogènes Interdit de tennis. N. 43 ans, professeur de mathématiques a une passion : le tennis. Après deux pontages et un réentraînement « poussé » dans le service, il reprend son travail à un « poste » adapté (décision de la commission médicale) : télé-enseignement à domicile. Ses temps de loisir lui permettent de reprendre avec succès son sport favori et de se « classer » .

Il existe pourtant une autre tendance qui recherche un équilibre entre repos et activité

Recherche d’un équilibre entre repos et activité En 1947, Sir Ludwig Guttmann créait et inaugurait, à Stoke-Mandeville près de Londres, les premiers jeux olympiques pour personnes handicapées Mais on peut se désoler de la tendance de certains « sportifs » handicapés ou non à utiliser des substances dopantes ou des pratiques à risques pour pouvoir gagner à tout prix

Les effets bienfaisants de l'activité physique sont très largement connus dans l'histoire de notre médecine. - Hippocrate - Tissot (« la gymnastique médicale et chirurgicale, ou essai sur l’utilité du mouvement ou des différents exercices du corps et du repos dans la cure des maladies », 1781) Ling (1804), - Bourneville avec Séguin (« Hygiène et traitement moral des idiots ») (1847). - Wetterwald (« Manuel pratique de kinésithérapie », 1912), Mais les contre-indications et les limites sont souvent ignorées par les pratiquants et (encore plus grave) par les enseignants

On est passé d’un extrême à l’autre : Il y a une dizaine d’années c’était un crime de faire marcher les patients de neurologie Maintenant c’est souvent du grand n’importe quoi : - Absence de préparation du patient avant l’exercice, - insuffisance d’adaptation et de personnalisation des conditions de pratique Exemple : natation et exercices intensifs pour un patient présentant une sclérose en plaques dans une balnéothérapie trop chaude (risque de déclencher une poussée)

De la peur de l’effort au déconditionnement social et à l’exclusion La plupart des médecins redoutent de conseiller une rééducation à l'effort chez un «cardiaque» ou un «dosalgique» et sont restrictifs (obligation de précaution ?) dans leurs prescriptions et conseils, même par rapport à l'activité quotidienne. Ou bien, ils donnent des conseils d'activité trop modérée dont on sait qu'elle est inefficace pour redonner à la personne désadaptée une fonction de tolérance à l'effort compatible avec une bonne qualité de vie. Le résultat est néfaste et se solde par des arrêts de travail prolongés avec exclusion, parfois définitive du milieu du travail et par un « déconditionnement social ».

Inversement le négationisme de la dangerosité de certaines activités physiques ou sportives peut avoir des conséquences redoutables Exemple : Une patiente qui a décelé sa prothèse de hanche en faisant de l’aquabike trop intensif Il est difficile de trouver le juste équilibre entre trop et trop peu

Exemple de danger Arthrose fémoro-patellaire précoce (ayant nécessité des interventions chirurgicales allant jusqu’à la prothèse de genou) déclenchée par : la musculation en salle et en particulier l’usage intempestif de la presse à quadriceps excès de gymnastique chinoise de type Tai-Chi-Chuan chez les séniors

Historique : Le réentraînement, (ou mieux la rééducation à l'effort), fait partie, depuis longtemps, des programmes de rééducation des paraplégiques et des accidentés du travail (SNCF, Renault). L'utilisation d'un programme particulier de rééducation par l'effort pour lutter contre la désadaptation à l'effort dans le traitement des coronaropathies Goepfert & Pierquin (Nancy), Chignon & Hamonet (Créteil) Broustet (Bordeaux).

Bases physiologiques

Bases physiologiques I Les différentes formes d'exercices et d'activités humaines selon J.C. Chignon & F. Jan. Selon la topographie : 1 - Exercices "locaux" sollicitant un seul groupe musculaire (se soulever sur la pointe des pieds", "tirer des bras en arrière") 2 - Exercices "régionaux" sollicitant plusieurs groupes musculaires (la marche, le vélo, le tapis roulant, par exemple). 3 - Exercices "généralisés" mettant en jeu la quasi-totalité des groupes musculaires (course, natation). ll faut savoir que chacun de ces exercices a des effets métaboliques sur l’ensemble du système endocrinien, cardio-vasculaire et musculaire. Ils sont d’autant plus importants que les masses musculaires mises en jeu sont volumineuses (exercices régionaux et généralisés).

Bases physiologiques II Selon le coût énergétique : Il est possible pour chacune de nos activités de fixer leur coût énergétique par comparaison avec la consommation d'oxygène au repos. La comparaison de la valeur de repos avec la valeur à l'effort permet d'évaluer l'activité par le coefficient de multiplication (doublement, triplement ou plus).

L'équivalent métabolique (Metabolic Equivalent of Task, MET) est une méthode permettant de mesurer l'intensité d'une activité physique et la dépense énergétique. On définit le MET comme le rapport : activité / métabolisme de base. L'échelle d'équivalence métabolique va de 0,9 MET (sommeil) à 18 MET (course à 17,5 km/h). Plus l'intensité de l'activité est élevée, plus le nombre de MET est élevé.

Le jogging (8km à l'heure) est évalué à 7 MET, La bicyclette (20 km à l'heure) à 7- 8,5 MET, Repasser à 3 MET, Tondre le gazon à 4-6 MET, Monter lentement un escalier à 5-6 MET. On peut ainsi mesurer la puissance énergétique de nos activités quotidiennes, de loisirs et de travail. C'est là un instrument précieux pour l'adaptation et la réadaptation.

Tables de conversion des actes courants de la vie en MET, J. C Tables de conversion des actes courants de la vie en MET, J.C. Chignon et F. Jan : *Moins de 3 MET : manger, se laver, s'habiller, faire la cuisine, laver la vaisselle (sans machine), *3 à 4 MET : repasser, balayer, faire un lit, avoir un rapport sexuel, *3 à 5 MET : faire les courses, passer l'aspirateur, faire du jardinage (sarcler, biner) *5 à 6 MET : Peindre un plafond, monter lentement un escalier, tailler des haies, porter 15 à 20 kilos.

Bases physiologiques III Selon le type d'effort et le mode de sollicitation des chaînes biologiques énergétiques : Exercices "de vitesse", d'intensité maximale et de durée très brève (moins de10 secondes), Exercices "de résistance", d'intensité submaximale, de durée comprise entre 10 secondes et 2 minutes, Exercices "d'endurance", d'intensité plus modérée, supérieure à 3 minutes, et pouvant se prolonger plusieurs heures. En rééducation, ce sont les deuxième et troisième type d'exercices qui sont les plus utilisés. Les efforts brefs et intensifs ayant un effet défatigant rapide par leur action sur l'ensemble des masses musculaires, les efforts moins intenses et plus prolongés ayant plutôt un effet vasculaire périphérique.

Bases physiologiques IV Le principe de la surcompensation

Hypothèse de la surcompensation Lorsque l'organisme subit une charge d’entraînement, des mécanismes physiologiques se mettent en route pour recouvrer l’état initial avant l'entrainement. La mise en route de ces mécanismes dépend de l'intensité de l'effort. Si celle-ci n'est pas suffisante rien ne se passe... C'est lorsque l'intensité s'approche de très près des capacités maximales que ces mécanismes de récupération vont s'activer pour compenser l'effort. La compensation va aller au delà du retour à la normale, avec pour conséquence : la montée à un niveau supérieur à celui avant l'effort... Voilà pourquoi on parle alors d'une surcompensation.

C'est vrai mais jusqu'à un certain point ! La fatigue : vecteur de la surcompensation ? On s'accorde à penser que la fatigue est un excellent moteur pour enclencher les processus d’adaptation à l’entraînement... "Le corps s'habitue" entend-on ainsi un peu partout... « La fatigue est le marchepied de l’adaptation » C'est vrai mais jusqu'à un certain point ! Une fatigue mal gérée peut s’avérer extrêmement négative pour la performance. http://www.diet-sport-coach.com/pages/content/info-entrainement/monotonie-danger.html  

À court terme, le niveau 1 : l’adaptation immédiate On l'appelle l'adaptation immédiate, (appelée aussi "aïgue") celle où l'organisme va se contenter : de refaire les réserves épuisées et de rééquilibrer ce qui a été perturbé pendant l'effort. Des processus que l'on appelle « ré-équilibration cellulaires » vont s'enclencher. Cette adaptation se structure avec 2 paramètres : - Pendant la séance d'entrainement avec les temps de récupération entre les périodes de fortes charges. - Avec une alimentation adaptée avant, pendant et après l'effort.

À moyen terme, le niveau 2 : la surcompensation À ce niveau, l'organisme va enclencher le rétablissement des capacités fonctionnelles de l'organisme en dépassant l'état initial. Cette récupération qui va ramener l'équilibre s'accompagnera d'un renforcement des systèmes fonctionnels qui ont été mobilisés dans les exercices précédant cette phase de récupération. Tout se passe comme si l'organisme avait appris à trouver une meilleure parade à un éventuel retour des conditions de déstabilisation provoquées par l'effort imposé par l'entrainement.  

Les paramètres de la surcompensation La surcompensation dépend essentiellement de deux paramètres : La nature du travail fourni La quantité de la charge globale de travail.   Pour faire court plus le travail est important et spécifique à une filière (ou une qualité) et plus le temps de récupération et l'amplitude de la surcompensation sont élevés. Avec un principe de base : pour obtenir une surcompensation, l'exercice doit avoir une intensité suffisante.

Les durée de récupération pour viser la surcompensation   Les durée de récupération pour viser la surcompensation 12 à 24 heures pour des exercices de vitesse 24 à 48 heures pour des exercices de PMA (puissance maximale aérobie) longue 72 heures pour des exercices d'endurance (mobilisant notamment la puissance aérobie) Attention cependant à être prudent... car un exercice n'est jamais vraiment à 100% spécifique à une qualité.

Pour en savoir plus sur la surcompensation : http://www.diet-sport-coach.com/pages/content/info-entrainement/monotonie-danger.html

Contre-indications Absolues et rares : hyper tension artérielle instable, grande insuffisance cardiaque qui peut aussi bénéficier d’une rééducation appropriée Relatives, elles sont liées à des atteintes associées (arthrose du genou par ex.) qui peuvent être contournées et bénéficier d’une prise en charge rééducative spécifique.

Indications Prévention et traitement du syndrome d'immobilisation. Les effets de l'alitement sont rapides sur les muscles (chute de la force musculaire de 30 % en 15 jours) et le système cardio-vasculaire aboutissant à un véritable "déconditionnement circulatoire" En un mois de décubitus, 500 mml supplémentaires de sang stagnent dans les membres inférieurs. Le risque d'hypotension orthostatique est important, après plusieurs jours d'alitement, surtout chez les personnes les plus âgées. Les possibilités d'augmentation du débit cardiaque à l'effort diminuent de 27 % en 3 semaines. Le meilleur traitement est évidemment la prévention par le lever précoce : une heure de verticalisation debout et trois heures de verticalisation assise permettent de prévenir les effets les plus importants de l'alitement. Les levers seront prudents et progressifs utilisant au besoin, dans les formes les plus exposées à l'hypotension orthostatique des bandes élastiques. La surveillance du pouls et de la pression artérielle est une impérieuse obligation. Secondairement, un programme de réadaptation pourra être mis en place, si l'état de l'alité le nécessite.

Indications *Le mal de dos... Non seulement, il ne faut plus interdire aux personnes souffrant du dos les activités physiques. Il faut, au contraire, les encourager comme cela se fait dans les écoles du dos et les programmes de réentraînements intensifs à l'effort tels que ceux des "back-centers" américains. *Il n'y a pas de "désadaptation énergétique" à proprement parler dans ce cas, contrairement à ce que l'on pouvait imaginer, mais un "déconditionnement à l'effort" (Boulay & Hamonet)

Indications Les rachialgies Les coronaropathies. Les insuffisances respiratoires Les affections rhumatologiques Les personnes présentant un syndrome neurologique (hémiplégie, paraplégie, cérébrolésés) Les personnes présentant des douleurs (mal de dos et autres) La pathologie vasculaire (artéritiques et hypertendus) Les personnes âgées ou vieillissantes

Conclusions La rééducation à l'effort et par l'effort est, sans aucun doute, une avancée considérable en médecine physique et de réadaptation. Elle est en train de bousculer bien des habitudes qui, s'appuyant sur des préceptes, trouvaient leur origine davantage dans des préjugés culturels que dans les observations médicales. Il est capital de savoir équilibrer temps de repos et temps de travail

Professeur Claude Hamonet, Bibliographie : Professeur Claude Hamonet, Médecin-rééducateur, Hôtel-Dieu de Paris. Fatigue et déconditionnement à l’effort : prévenir et traiter par la rééducation http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CCgQFjAA&url=http%3A%2F%2Fduhandicap.free.fr%2Fppt%2Fdeconditionnement-effort.ppt&ei=fQh2UqvaCenE0QXs7IGABg&usg=AFQjCNFEX4njzx7lf4HgbfDmTDVeNmwMwg&bvm=bv.55819444,d.d2k