DISPENSATION DES MÉDICAMENTS CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES Dr LIGUORI GERALDINE Pharmacien Hospitalier CHS Maurice Despinoy

PROBLÉMATIQUE : MÉDICAMENTS ET SUJETS ÂGES 2

Plan Généralités Iatrogénie Physiologie SA Automédication & Observance Formes galéniques / SA Recommandations PECM du SA

Généralités Age = non CI / méd mais vieillissement : modifier l'objectif des ttt et leur rapport bénéfice/risque nécessiter une adaptation des modalités thérapeutiques SA souffrent svt de pathologies chroniques. Patho chronique + aigue : association incite à une prescription pluri-médicamenteuse ( importance de réévaluer régulièrement) Information du patient : essentiel modalités du bon usage, le recueil EI et transmission au médecin traitant. Chez SA, le méd ne résume pas le soin et il est nécessaire de favoriser toutes les approches thérapeutiques non médicamenteuses.

Généralités Sujet âgé : > 65 ans selon OMS (soit 16% de la pop française) Gériatrie : 3 types de SA SA vigoureux SA dépendants SA fragiles Point de vue législatif : Prescription = Médecin Dispensation = Pharmacien Administration = IDE ↔ Préparation en salle de soin + distribution + vérification de la prise Cas particulier SA dépendant en EHPAD, aidant à la prise médicamenteuse …

Généralités Particularités SA : Polypathologie : trbles somatique +/- cognitifs +/- comportement, trbles déglutition Polymédication (> 4 méd) : > 65 ans consomment 39% de l’ensemble des spécialités pharmaceutiques. > 65 ans : 3,9 méd > 80 ans : 4,4 méd Haut risque iatrogénie grave

Généralités Moyenne de consommation : selon mode de vie 3,6 med chez > 65 ans à domicile 5,2 med chez > 65 ans en institution (hopital, EPHAD..) Consommation /j med à domicile 3,3 pour 65-74ans 4 pour 75-84 ans 4,6 pour >85 ans Pour > 65 ans : femmes 3,8 versus hommes 3,3 Consommation : med prescrit augmente avec Age (57% à 50 ans - 87% à 80 ans) automédication diminue (5,9% à 50 ans – 1,4% à 80 ans)

Iatrogénie médicamenteuse SA SA = fragile, polypathologique + isolé, vulnérable + ne veut pas déranger Exposition à Nbreux Facteurs de risques : source iatrogénie méd FDR lié à l’ âge : Csqce physiologique du vieillissement FDR sociaux: isolement, dépendance, dépression .. FDR liés à une mauvaise utilisation du produit: Prescription inadaptée, ordonnance ancienne… Mauvaise observance, automédication Défaillance sensorielle: cataracte, presbytie, DMLA Troubles cognitifs: incompréhension de l’ordonnance. Polypathologie: IAM. Troubles de la déglutition: présentation, forme, texture

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE FACTEURS DE RISQUE LIÉS À L’ÂGE Csquences du vieillissement / action des méd Variations des paramètres pharmacocinétiques (ADME) Réduction de la fonction rénale Hypoprotidémie et hémoconcentration chez patients dénutris Perte ostéo-musculaire (sarcopénie-ostéoporose) et gain adipeux Modification de la Barrière Hémato-Encéphalique Pharmacodynamie des médicaments Vieillissement du cœur Fragilité osseuse (! Hypotension orthostatique) = chute

Physiologie sa Dysfonction organique : surtout rein et foie SA plus sensibles aux accidents iatrogènes en raison des changements physiologiques dus au vieillissement Dysfonction organique : surtout rein et foie Masse musculaire (masse maigre) + eau contenue dans le corps ↘ Dénutrition Déshydratation Anomalies de la muqueuse intestinale ↗ pH gastrique ↘ motilité gastro-intestinale et du flux sanguin splanchnique

Physiologie sa : IR Dysfonction rénale : insuffisance rénale= cause de surdosage car bcp méd éliminés par le rein IR Chronique : la plus fréquente IR Aigue IR Terminale : conséquence d’une des deux précédentes (nécessité de mise sous dialyse) Réduction de la fonction rénale: ↘ du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire Nécessité adaptation posologies selon clairance de la créatinine Analyse de la fonction rénale : Calcul clairance de la créatinine : évaluer fonction rénale Créatinine = mol endogène exclusivement éliminée par le rein sans réabsorption ( représentative de la fonction rénale) Créatininémie seule ne permet pas d’estimer la fonction rénale

Physiologie sa : IR Clairance selon formule de Cockroft & Gault: 80-120 ml/min : sujet adulte normo-rénal ↘1%/an dés 40 ans IR si cl < 60 ml/min Adaptation de posologie dés IR modérée : Cl 30 ml/min Formule Cockroft : Sous estime fonction rénale SA / âge, Sur estime fonction rénale obèse : impact poids Clairance MDRD: MDRD = 175 x (créatininémie [mg/dl])-1,154 x âge -0,203 x 0,742 (si sexe féminin) x 1,210 (si sujet Afro-américain). Pas besoin du poids – uniquement impact âge et créat

Physiologie sa : IR En pratique : Diminuer les doses des médicaments en fonction de l’IR Espacement des prises. Exemple : 1 prise par jour au lieu de 2 Eviter les médicaments Néphrotoxiques (souvent difficile) : Aminosides Vancomycine Amphotéricine B Produits iodés IEC, ARAII AINS Ciclosporine Sels de platine

Physiologie SA : IH IH moins fréquente chez SA que l’IR Foie = siège de réactions du métabolisme des médicaments: ↘ effet du médicament s’il est activé par le métabolisme ↗ concentration du produit par absence de métabolisation et de premier passage hépatique (voie orale)  surdosage IH: ↗ biodisponibilité par shunt porto-systémique ↗ des conc sériques Décompensation d’IH : encéphalopathie hépatique lors de la prescription de psychotropes IH sévère = médecin diminue la dose du produit administré IH = csquences sur la coagulation (facteurs vitamine K dépendants) : attention aux chutes, risque d’hémorragie….

Physiologie SA Masse musculaire (masse maigre) + eau contenue dans le corps ↘ Dénutrition : importance de la pesée fréquente du patient Déshydratation : importance d’une hydratation fréquente (SA ressent moins bien la sensation de soif) Masse grasse : ↗ du tissu adipeux Hypoprotidémie : ↗ de la fraction libre & ↗ dose active de méd Baisse de la volémie: ↗ concentration plasmatique Ces 3 premiers cas provoquent une ↗ conc plasmatique des méd Conc molécules hydrosolubles (ex: digoxine et aminosides) se retrouvent ↗ lors de déshydratation. Molécules lipophiles ( ex: BZD) peuvent s’accumuler dans le tissus adipeux : stockage puis relargage des médicaments lipophiles Modification barrière hémato-encéphalique : sensibilité+++/ psychotropes

Physiologie SA Absorption méd par voie orale est limitée chez les SA : Anomalies de la muqueuse intestinale (ex : suite actes médicaux invasifs: colo-fibroscopie) ↗ du pH gastrique : méd acides absorbés au niveau gastrique sont moins absorbés (risque ++ si IPP chronique) ↘ motilité gastro-intestinale : retard à l’absorption ↘ flux sanguin splanchnique : retard au passage intra vasculaire

Physiologie SA ↘ des capacités physiques Difficultés de communication Troubles de la déglutition ↘ l’acuité visuelle et de l’audition Pathologies de la mémoire Troubles de compréhension

Iatrogénie médicamenteuse FDR sociaux et environnementaux Isolement social et géographique Dépendance Changement du mode de vie Conditions climatiques extrêmes (canicule) … Facteurs pouvant influencer la prise en charge médicale et le suivi thérapeutique

Troubles psychiques et sociaux SA souvent troubles psychiques : Anxiété (angoisse de mort) : consommation fréquente anxiolytiques Dépression (par ex suite à un deuil) Trbles cognitifs (difficultés de se souvenir de la prise des méd) : évaluation cognitive grâce au questionnaire MMS Svt somatisation de ces troubles psychiques : éviter la prise de méd traitant le symptôme et non la cause. SA souvent dépendantes (évaluation autonomie psychique - physique) SA ayant gardé un lien social important présente moins d’effets indésirables. Médicament = souvent le dernier lien social SA (relation avec médecins- pharmaciens-IDE)

Iatrogénie médicamenteuse FDR liés à une mauvaise utilisation des médicaments Prescription inadaptée (forme pharmaceutique): compliquée, difficulté manipulation Information insuffisante du patient, aidant et de son entourage : ½ SA ne sait pas à quoi servent les méd Mauvaise observance : ½ SA ne suit pas le traitement prescrit Automédication inappropriée

L’ Automédication Automédication = FDR important d’iatrogénie médicamenteuse : ½ SA avoue pratiquer l’automédication. Seulement 40-50 % médicaments détenus à domicile font suite à une prescription récente. Utilisation d’un produit resté dans l’armoire à pharmacie (périmé parfois) pouvant avoir une IAM avec les autres traitements.  Ex : AINS pour rhumatisme ancien + diurétique pour le traitement d’une hypertension => insuffisance rénale Préparations de tisane ayant des interactions  Ex : tisanes contenant du millepertuis + AVK => accident thrombotique Prise d’un médicament ayant des effets additifs avec un médicament pris au long cours  Ex : Doliprane + Actifed => contiennent du paracétamol donc risque de surdosage

L’ Automédication Automédications Médicaments souvent impliqués: Aspirine qui potentialise AVK AINS ( associés à IEC avec risque IR) Laxatifs ( déshydratation) Il est important de rappeler au SA ou à ses proches de faire le tri dans les méd détenus à la maison  Utilisation et conservation uniquement des méd entrant dans les prescriptions en cours Information et éducation thérapeutique du patient Conciliation médicamenteuse à sortie d’hospitalisation

L’observance NON OBSERVANCE suite à : Troubles cognitifs : oubli de prise méd ou échange des produits Troubles visuels : confusion entre les méd Troubles locomoteurs, arthrose, tremblements, douleur, hémiplégie Surcharge des ordonnances et du nombre de prises de méd Ordonnance trop longue, peu lisible Ordo multiple: ≠prescripteurs non informés entre eux : pb coordination Refus par connaissance du ttt: effets IIdaires, quantité EI : le patient préfère arrêter le ttt que de subir les effets indésirables de celui-ci sans en parler avec un professionnel de santé Défaut d’éducation des patients pour la prise et le rôle des méd : ttt mal expliqué mal compris (ex : ouverture des gélules) - génériques Inefficacité d’un des produit (attention méd de complaisance) Coût élevé Isolement social

L’observance Sont responsables de NON OBSERVANCE : Des formes galéniques non adaptées : Difficultés pour avaler, fausses routes Difficultés pour ouvrir les blisters ou casser les cp Perte musculaire : difficulté voie IM (préférer SC si possible) Difficulté de trouver une veine accessible : voie IV Difficulté de coordination main-respiration pour ttt par aérosols L’administration per os chez le sujet âgé: Voie la plus utilisée, non traumatisante, Pas d’appareillage nécessaire Adaptation simple de la posologie Nombreuses formes galéniques → Mais nécessité d’adapter la galénique: Tous les méd ne peuvent pas être écrasés

Principales formes galéniques per os Les liquides Avantages: Homogéïnité du produit, Principes actifs mieux tolérés & Bonne absorption Inconvénients: Altération rapide en fonction du solvant, Récipient fragile, parfois encombrant. Les solides: Poudres Avantages: mélange possible aux aliments semi-liquides, aux boissons. Inconvénients: Volume d’eau parfois important, goût désagréable… Comprimés Gélules Capsules

Les comprimés Cp simple Grosseur+++ , Taille trop petite/difficulté de préhension - Rarement sécables Cp simple Ecrasement possible mais absorption plus rapide Pelliculés Evitent certains goûts désagréables Protègent PA de l’oxydation par la lumière Evitent certaines IAM. Gastro-résistants Résistent à l’acidité gastrique Sont absorbés au niveau intestinal (ex Eurobiol) Multicouches à noyau interne Evitent certaines incompatibilités (ex Célestène) Ne jamais écraser++++ Libération prolongée: LP PA couvrent le nycthèmère. Ne jamais écraser+++ Libération accélérée: LI Comprimés à Absorption rapide et/ou intense du PA Comprimés effervescents, dispersibles

Les gélules Les capsules enrobage gastro-résistant Ne pas ouvrir et ne pas écraser+++ Libération Prolongée à microgranules à Libération Prolongée Ouverture possible mais ingestion immédiate+++ Les capsules Ssi produit actif toxique (chimio), irritant ou photosensible Ne pas écraser, ne pas couper +++ Le mélange des PA est à éviter chez SA++++ Ne pas écraser dans un même récipient un mélange de comprimés !!!

Adaptation de la forme galénique à la pathologie Nécessité de sécuriser la prise médicamenteuse IDE sera vigilant et attentif: aux troubles Déglutition Sensoriels Cognitifs Marche A la vigilance et troubles neurologiques Si pas de dextérité des doigts: Eviter les cp sécables Eviter les piluliers à petites cases Si troubles de la mémoire: Prises médicamenteuse encadrée par IDE Pilulier Aide à domicile

L’observance Solutions en cas de formes galéniques non adaptées : Patients ne pouvant pas avaler : Eviter cp non solubles (notamment à libération modifiée) ou non écrasables et les gélules Préférer les formes liquides (sirops, solutions buvables, suspensions buvables), les cp solubles ou orodispersibles et les poudres à diluer (sachets) = attention à l’aidant !!! En dernier recours ouvrir les gélules ou écraser les comprimés (si c’est possible => avis pharmaceutique) En cas de prescription de formes orales à libération modifiée => passer à la forme à libération normale (si c’est possible) Voie veineuse difficile : passer en SC ou cathéter central (acte médical) Aérosols : préférer les formes diskus (poudre)

L’observance Solutions pour OBSERVANCE : Utilisation d’un pilulier : Eviter les oublis, les inversions de prises et autres difficultés relatives à la préparation de la prise (blisters) Organisation et rangement importants (proches, aide à domicile, IDE à domicile) ↘ Nbre produits à administrer : Préférer les formes à libération modifiée (limiter le nbre de prises par jour) Choisir des spécialités associant plusieurs PA Associer la prise de plusieurs méd (si c’est possible) : par exemple un médicament à 1 prise par jour n’ayant pas de consigne concernant la prise administré en même temps qu’un médicament à prendre le matin au repas

La polymédication nombreuses affections : ↗ nbre méd prescrits Rhumatismes : AINS, anti arthrosiques Trbles cardiovx- HTA : ß-, IEC, diurétiques, hypocholestérolémiants, antiarythmiques, AVK Trbles du sommeil : BZD, hypnotiques Anxiété, dépression : BZD, antidépresseurs Diabète : insuline, antidiabétiques oraux Ostéoporose : Ca, biphosphonates, ttt hormono-subtitutifs Douleurs : paracétamol, tramadol S’ajoutent les médicaments correcteurs / EI des précédents : K+ pour éviter hypokaliémie si ttt par un diurétique hypokaliémiant Laxatif en cas de traitement par morphine Anti-sécrétoire gastrique en cas de traitement par AINS S’ajoutent les traitements de complaisance : Anti-ischémiques & Veinotoniques

La polymédication Prévention du risque médicamenteux/ polymédication Réévaluation du ttt (et avt chaque introduction d’un nouveau méd) Eviter redondances : 2 médicaments ayant les mêmes effets mais ayant été prescrits pour deux indic différentes Préparation des prises méd dans un pilulier Hiérarchisation des ttt : Maintenir les méd ayant une efficacité démontrée et nécessaires Certains méd ont peu de risque de surdosage mais ↗ le risque d’erreur et de découragements pour un bénéfice douteux 25 % des prescriptions seraient inefficaces ou sans intérêt Eviter les multiplications d’ordonnances (spécialistes + généralistes)

Iatrogénie médicamenteuse Médicaments à éviter en cas de problèmes chroniques de santé Problèmes de santé chronique Médicaments à éviter Arythmie Antidépresseurs imipraminiques Démence Benzodiazépines, anticholinergiques Glaucome Anticholinergiques Hypertrophie de la prostate Anticholinergiques, narcotiques Insomnie Bêta-agonistes, IMAO, IRS, théophylline Constipation Anticholinergiques, narcotiques, fer Asthme, maladie vasculaire périphérique Bêtabloquants Diabète Bêtabloquants, corticoïdes Hypertension AINS Maladie pulmonaire obstructive Bêtabloquants, sédatifs, hypnotiques Hypotension orthostatique Alpha-bloquants, neuroleptiques, antidépresseurs imipraminiques, clonidine

Iatrogénie médicamenteuse Principaux Effets Indésirables rencontrés : Chutes Hypotension orthostatique Syndromes confusionnels : antiparkinsoniens Désordres électrolytiques (Na, K) : diurétiques Anorexie et perte de poids Insuffisance cardiaque : ttt mal adapté pour hypotension

Iatrogénie médicamenteuse : Chute La chute = Accident le plus fréquent chez SA : 30% des personnes > 65 ans à domicile chutent au moins 1fois/an Survenue lésion : corporelle 68,1% des cas et majeure 5,9% des cas Csqces pouvant conduire à l’hospitalisation (Ex : surdosage en AVK /IAM + chute => Hémorragie) Csqces et causes des chutes peuvent s’expliquer par : Les changements physiologiques des SA : Diminution de la masse musculaire Troubles de la motricité et vigilance Fragilisation des os (ostéoporose) : fractures (col du fémur) ↘ des déplacements : Hto Les médicaments « inducteurs de chutes » !!!

Iatrogénie médicamenteuse : Chute Médicaments « inducteurs de chutes »: Hypotenseurs (diurétiques, antihypertenseurs) : ↘ tension, ↘ de la perfusion centrale Sédatifs (anxiolytiques, hypnotiques, morphiniques) psychotropes : ↘ de la vigilance et HTo Médicaments antidépresseurs et neuroleptiques : action sédative et risque Hto Sulfamides: hypoglycémie TTT cardio: bradycardie

Homme, 84 ans : vit seul à la maison, 2 enfants éloignés (contact quotidien par tél), aide à domicile 2 fois/sem, IDE matin (insuline) Prend seul ses méd, autonome (course et repas), marche avec une canne suite à une arthrose Ttt : Insuline IEC - Bêtabloquant Hypocholestérolémiant Historique : Nov : soins dentaires => s’alimente moins Début Déc : poussée d’arthrose => prend AINS Début Déc : glycémie en baisse constatée par IDE Début Déc : demande à l’aide ménagère de faire les courses (perte d’autonomie) Début Déc : appel des enfants, il dit que tout va bien Mi-Déc : chute au lever avec impossibilité de se relever => hospitalisation en raison d’une hémorragie due à un surdosage en AVK

Cas pratique Erreurs : Patient n’ayant pas alerté vis-à-vis de ses problèmes (trbles visuels, difficultés de se déplacer, perte d’autonomie) Médecin : éducation thérapeutique du patient ? Pharmacien : délivrance AINS sans connaître le ttt du patient ou oubli de consigne concernant la prise médicamenteuse ? IDE : baisse de glycémie constatée sans signalement auprès du médecin traitant Aide ménagère : n’a pas signalé l’asthénie.

RECOMMANDATIONS : AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE CHEZ LES SUJETS ÂGÉS 43

START STOP

Evaluation patient / Autonomie Risques surveillance

Recommandations générales PRESCRIPTEUR Lors de la décision thérapeutique : s’informer sur le patient Tenir compte des facteurs de risque liés au patient Hiérarchiser les ttt Tenir compte des médicaments pris par le patient (! automédication) Evaluer les capacités du patient (prise en charge, suivi de son TTT) et de son entourage : éduquer patient et aidant

Tableau hiérarchisant les thérapeutiques médicamenteuses Haut niveau de priorité Bas niveau de priorité indication Bien établie et validée Mal établie ou douteuse diagnostic certain Douteux ou mal documenté Effet clinique escompté important douteux Effet attendu sur la qualité de vie Mal documenté ou modeste Profil de tolérance bon mauvais Interactions médicamenteuses sans nombreuses

les médicaments à marge thérapeutique étroite Précautions à prendre si méd à marge thérapeutique étroite : Anticoagulant oraux Digoxine Antidiabétiques oraux Antiépileptiques Antiarythmiques Théophylline Aminosides les médicaments anticholinergique Eviter méd anticholinegiques chez SA Neuroleptiques Antidépresseurs imipraminiques Antiparkinsoniens et correcteurs des neuroleptiques Antihistaminiques H1(Atarax) Oxybutinine(Ditropan) Scopolamine Disopyramide (Rythmodan, Isorythm) Collyre contenant de l’atropine MPI

Recommandations générales PRESCRIPTEUR Lors de la rédaction de l’ordonnance : maîtriser le ttt Limiter la polymédication Schémas thérapeutiques simples Adaptation et optimisation de la posologie selon fonction rénale ! Interactions médicamenteuses Prévoir durée ttt, modalités de surveillance et d’arrêt !!! Mise en garde contre automédication Encourager l’observance Choix de la galénique adaptée au SA Privilégier les méd à ½ vie courte Tenir compte état nutritionnel Prescrire des médicaments dont l’indication est bien validée: essais cliniques chez SA surtout de phase III et IV sont rares..

Recommandations générales PRESCRIPTEUR Lors du suivi thérapeutique : évaluer l’efficacité et la tolérance Tout symptôme clinique peut être un EIM Réévaluation du ttt (adaptation, surveillance, arrêt) « le méd ne doit pas vieillir avec le patient » Arrêt progressif de certains médicaments pour éviter effet rebond, sevrage (ex: B-) Arrêter un médicament inutile ou qui n’est plus utile. Surveiller et adapter le traitement lors de pathologies intercurrentes. Dépister les Effets Indésirables et les déclarer

Recommandations générales PHARMACIEN Lors de la délivrance par le pharmacien : Consulter l’historique médicamenteux Eviter de changer de marque de générique S’assurer que forme galénique et modalités d’administration adaptés Information et éducation du patient Suivi de l’observance Inscrire lisiblement la posologie sur l’emballage

Recommandations générales IDE Distribution des ttt Rôle d’information Rôle éducatif Rôle de vérification et surveillance

RÔLE INFIRMIER S’informer: Connaitre ttt et modalités d’utilisation : Vidal, pharmacien, médecin Pertinence de la forme galénique Rôle éducatif: Expliquer : de façon claire et accessible l’intérêt du ttt, l’observance, les limites de l’automédication, la surveillance du ttt Mise en place d’objectifs visant à l’autonomisation (carnet de suivi) Rôle en collaboration: aide à la prise, installation du SA, préparation et vérifications des piluliers Education de l’entourage Vérifier: la prise effective du ttt : prévention fausse route !!! l’armoire à pharmacie à domicile: inventaire, péremption les ttt apportés par le patient à l’hôpital la réactualisation du ttt l’autonomie et les capacités physiques et psychiques de la personnes

Surveillance infirmier Guetter apparition des EII: Parfois évident: Hypoglycémie / Insuline ou sulfamide hypoglycémiant Hémorragie / AVK Éruption cutanée / β-lactamines Constipation / Morphiniques Plus svt atypiques: Anorexie, Nausées sur Ulcere Gastro Duodenal / introduction AINS Incontinence urinaire / BZD Les chutes: Psychotropes : trble vigilance, Hto, hyponatrémie, Sd extrapyramidal Anti HTA: Hto, hyponatrémie, déshydratation Corticoïdes et hypolipémiants: myopathies Hypoglycémiants: hypoglycémie

Surveillance infirmier Les malaises: Hypovolémie: diurétiques, laxatifs Blocage de la réponse adrénergique à l’orthostatisme β- Dépression de la réponse de l’arc baroréflexe: hypotenseur centraux, L-dopa, neuroleptiques Vasodilatation artérielle et veineuse: dérivés nitrés Bradycardie : digitaliques et β- La confusion mentale: Tous les méd peuvent donner des confusions !!! Surdosage mais aussi sevrage Les troubles digestifs: AINS: anorexie, ulcère gastroduodénal La metformine, Glucor*: météorisme, diarrhée Anorexie : surdosage en digitaliques, ampicilline, macrolides, IEC, AINS

Conclusion SA polymédicamenté = fragile, polypathologique et vulnérable. Surveillance attentive et régulière du patient par tous les intervenants++++ Pour éviter le risque de iatrogénie chez le SA : Meilleure connaissance Médicaments Maladies du patient Des objectifs thérapeutiques Du patient et de son entourage Meilleure sensibilisation de L’ensemble des intervenants…