L’analyse de l’implantation des programmes de santé : un survol des études brésiliennes orientées par une approche de recherche évaluative du Québec. Zulmira Maria de Araujo Hartz et François Champagne L’objectif de cette communication est de partager des leçons préliminaires sur les avantages et défis posés par l’application de l’approche de l’analyse d’implantation des interventions[1] sur lequel ont été orientés l’évaluation de quelques programmes de santé, en différents contextes du Brésil, de 1993-2003. Le processus de diffusion de la méthode, sa contribution pour l’institutionnalisation des pratiques d’évaluation et des questionnements par rapport à d’autres approches de recherche évaluative sera aussi soulevée. 1] Denis JL, Champagne F: Analyse d'implantation. Montréal: Cahiers du GRIS (N90-05), Université de Montréal, 1990 (pp : 74).

"Poverty is the single greatest risk factor affecting health "Poverty is the single greatest risk factor affecting health. This factor is well-established. But given what we know, how do we shape our public health interventions and research?" Lashof, 1992. On n'est libre ni du sujet ni des chemins ouverts lors d'une recherche. Cette presentation est ainsi, une synthèse des études qui ont permis d'approcher, par le fil conducteur de l’analyse d’implantation, des questions, des difficultés, mais aussi le potentiel des interventions de santé pour réduire la souffrance découlante des évenements tenus comme évitables (dans une logique Rutsteinienne, par rapport às technologies médicales disponibles), indésirables (dans une logique des procedures hospitaliers de qualité) ou insupportables, dans une logique équitable de protection et promotion de la santé.

L’analyse de l’implantation L’implantation peut se définir comme le transfert au niveau opérationnel d’une intervention. Le processus d’implantation réfère à la mise en œuvre d’un projet, c’est-à-dire son intégration dans un contexte organisationnel donné. L’analyse de l’implantation s’intéresse aux relations entre l’intervention, ses composantes et le contexte au regard de la production des effets. Contandriopoulos et coll.2000. L’évaluation dans le domaine de la santé: concepts et méthodes – Revue d’épidémiologie et Santé Publique, 48:517-539.

(Approche relationnelle) Recherche évaluative (Approche relationnelle) Analyse stratégique SITUATION PROBLÉMATIQUE Analyse logique Effets Objectifs Analyse des effets Analyse du rendement Services Analyse de la productivité Ressources Analyse de l ’implantation CONTEXTE Contandriopoulos et coll. 2000. L’évaluation dans le domaine de la santé: concepts et méthodes – Revue d’épidémiologie et Santé Publique, 48:517-539.

Fonte-Potvin L, Haddad S & Frohlich K- Beyond process and outcome evaluation: a comprehensive approach for evaluating health promotion programmes. In Evaluation in Health Promotion, WHO, 2001

L’analyse de l’implantation 1-Quelle est l’influence du milieu d’implantation sur le degré de mise en œuvre d’une intervention ? (Analyse de l’implantation type I : analyse des déterminants contextuels de la mise en œuvre) 2-En quoi les variations dans la mise en œuvre de l’intervention influencent-elles les effets observés ? Quelle est la contribution de chacune des composantes du programme dans la production des effets ? (Analyse de l’implantation type II : analyse de l’influence de la variation dans l’implantation). 3-Quelle est l’influence de l’interaction entre le milieu d’implantation et l’intervention sur les effets observés ? (Analyse de l’implantation type III : analyse de l’interaction entre le contexte et l’intervention dans la production d’effets, soit synergique, soit antagoniste).

Intervention contingente au contexte Intervention indépendante du contexte Intervention complexe (tente de résoudre des problèmes divergents) Politique de lutte contre la pauvreté Organisation (hôpital) Système de soins ? Intervention ciblée (tente de résoudre des problèmes convergents) Centre de désintoxication Projet de santé (EPS à l’école) Programme (promotion santé) Médicament Technique Traitement Contandriopoulos et coll.2000. L’évaluation dans le domaine de la santé: concepts et méthodes – Revue d’épidémiologie et Santé Publique, 48:517-539.

Thèmes et Caractéristiques de quelques études brésiliens 1)Évaluation du Programme de Santé Maternelle et infantile au Nord-Est du Brésil, 1992-1993. 2) Évaluation de l’implantation d’un projet de Développement d’un centre de référence en santé maternelle et infantile au Nord-est Ph.D thesis, Montréal, 1993 (project funded by the IDRC, Canada). Financé par le BID, avec formation d’évaluateur interne et rapport diffusé comme article dans un revue local 3)Évaluation de l’implantation du programme national d’accès aux médicaments essentiels au Brésil,1998-2000 . 4)Évaluation de l‘implantation d’une experience de co-gestion pour l’implementation des Soins de Santé Primaire à Rio, 1998. 5)Évaluation de la gestion décentralisé des programmes de contrôle d’endémies en Amazonie, 1999-2001 6) Évaluation de l’implantation et expansion du Programme de Santé de la Famille (PSF).1999- 2002; 2003- 7) Évaluation de l’implantation de la Gestion Décentralisée de la Santé à Bahia. 2001- 2002; 2003- 3)Commandité par le ministère de la santé au Centre de l’OMS pour les politiques de médicaments (12 études de cas;. 2 étudiants de Phd+ 1 MsC ) 4)Financé par « les médecins sans frontières » -région de violence urbaine 5)Financé par le BID-MS, pour les programmes de tuberculose, paludisme, lèpre et dengue (22 études de cas; 2 étudiants de doctorat, 2 maîtrise) . 6)Évaluation national du PSF (degré d’implantation)+ devis de recherche pour l’évaluation national du projet d’expansion du PSF et SSP en toutes les municipalités > 100.000 hab. Ministére de la Santé- Banque Mondiale 7)

PMI Types de soins Mortalité infantile Organisation CONCEPTION MODULAIRE DES NIVEAUX D'ANALYSE DU PMI Mortalité infantile Organisation Types de soins PMI FIGURE 1.2

Diffusion & formation – Phase 1 Hartz ZMA, Camacho LAB, 1996. Formation of human resources in epidemiology and evaluation of health program. Cadernos de Saúde Pública, 12 (Sup. 2): 13-20. Hartz ZMA, Champagne F, Leal MC, Contandriopoulos A-P, 1996. “Preventable” infant mortality in two cities of Northeastern Brazil. Revista de Saúde Pública, 30(04):310-318. Hartz ZMA, 1995. Evaluator-Epidemiologists: Challenges for interdisciplinary training. Published in the proceedings of the 3rd Brazilian Congress of Epidemiology, Rio de Janeiro: ABRASCO. Hartz ZMA, Samico I, Felisberto H, 1995. Evaluation of a referral center for mother-child care. Revista do IMIP, 9(2):3-34. Hartz ZMA, et al., 1995. The use of tracers for the evaluation of child health quality: The control of diarrheal disease and acute respiratory infections in two health centers. Revista do IMIP, 9(2): 35-50. Hartz ZMA. Epidemiological surveillance of infant mortality: a contribution towards planning health programs for children. Pediatria Atual, September 1994. Hartz ZMA, 1994. Technical revision and introduction to the Portuguese translation of Contandriopoulos et al., Saber Preparar uma Pesquisa (Savoir preparer une recherche), RJ: ABRASCO/HUCITEC. ZMA, 1992. Mortality in Rio Grande do Norte: escaping from passiveness. Natal: Center for Health Information/Rio Grande do Norte State Secretariat of Health, 1992.

Thèmes et Caractéristiques de quelques études brésiliens II 3)Évaluation de l’implantation du programme national d’accès aux médicaments essentiels au Brésil,1998-2000 . 4)Évaluation de l‘implantation d’une experience de co-gestion pour l’implementation des Soins de Santé Primaire à Rio, 1998. 5)Évaluation de la gestion décentralisé des programmes de contrôle d’endémies en Amazonie, 1999-2001 6) Évaluation de l’implantation et expansion du Programme de Santé de la Famille (PSF).1999- 2002; 2003- 7) Évaluation de l’implantation de la Gestion Décentralisée de la Santé à Bahia. 2001- 2002; 2003- 3)Commandité par le ministère de la santé au Centre de l’OMS pour les politiques de médicaments (12 études de cas;. 2 étudiants de Phd+ 1 MsC ) 4)Financé par « les médecins sans frontières » -région de violence urbaine 5)Financé par le BID-MS, pour les programmes de tuberculose, paludisme, lèpre et dengue (22 études de cas; 2 étudiants de doctorat, 2 maîtrise) . 6)Évaluation national du PSF (degré d’implantation)+ devis de recherche pour l’évaluation national du projet d’expansion du PSF et SSP en toutes les municipalités > 100.000 hab. Ministére de la Santé- Banque Mondiale

MODÈLE POUR l’ANÁLISE D’IMPLEMENTATION (projet de l’Amazonie legale) Modèle Théorique- Logique des Programmes Context organizationnel Degré de implantation Effets Autonomie téchnique, gerentielle, finnancière et polítique Integralité et qualité des actions de santé Risques et cas; Satisfaction Effets non prévus Facteurs Externes Compromis politique; Vulnerabilité sociale; d’autres ressources et programmes sociales

Diffusion & formation – Phase 2 Hartz ZMA, Contandriopoulos, A-P, 2004. Comprehensive Health Care and Integrated Health Services: Challenges for evaluating the implementation of a “free wall system”. Reports in Public Health, vol. 20, 2004. Cosendey, MA; Hartz, ZMA & Bermudez, JAZ- Validation of a tool for assessing the quality of pharmaceutical services. Reports in Public Health, 19(2):395-406. 2003 Hartz ZMA, 1999. Evaluation of health programs: Theoretical-methodological views and institutional policies. Ciência & Saúde Coletiva, IV(2):341-354. Hartz ZMA, 1999. Evaluation in health: regulation, research and culture in the challenges of institutionalization., Reports in Public Health 15(2):258-259. Hartz ZMA, Pouvourgille G, 1998. Evaluation of health programs: Efficiency in debate. Ciência & Saúde Coletiva, vol. III(1): 68-82. Hartz ZMA, 1997. Exploring new paths in the evaluation of health actions. In: Hartz ZMA (org.), Health Evaluation: from conceptual models to practice in the analysis of programs implementation, pp. 19-28. Rio de Janeiro: FIOCRUZ. Hartz ZMA, Champagne F, Leal MC, Contandriopoulos A-P, 1997. “Mother-Child Program Evaluation: analysis of its implantation in local health systems of Northeastern Brazil”. In: Hartz ZMA (org), Health Evaluation: From conceptual models to practice in the analysis of programs implementation, pp. 19-28, Rio de Janeiro: FIOCRUZ.

Aperfeiçoamento da gestao Modelo Lógico Aperfeiçoamento da gestao

Hartz, ZMA & Vieira da Silva Hartz, ZMA & Vieira da Silva. Dos modelos teóricos à pratica da avaliaçao de programas e sistemas de saude (Orgs). Editoras Fiocruz-UFBa, 2005 (sous-presse)

MERCI; Muito Obrigada zulmira.hartz@umontreal.ca