Amélioration de la prise en charge médicale du patient par les Groupes et Visites de « de pairs » Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

PERES ? PAIRS? PAIRES? GROUPE DE PAIRS VISITE DE PAIRS OU VISITE ACADEMIQUE Academic Detailing ou Outreach Visit GROUPE DE PAIRS Peer Review ECHANGES RECOMMANDATIONS REFERENCES Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

L ’étude D.R.E.A.M. L ’étude RE IN REcommandations INsuffisance rénale Diabète, REcommandations, AMélioration 7 février 2005 Impact des « visites de pairs » Etude randomisée à île de la Réunion sur l’amélioration du suivi des patients diabétiques L ’étude RE IN REcommandations INsuffisance rénale 19 décembre 2005 Amelioration par « la visite de pairs » du dépistage et de la prise en charge de l’IRC Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

La FMC de type magistral Diabète de type 2 à la Réunion Prévalence 3 fois plus importante qu’en métropole ( 17.7 % dans la tranche d’âge de 30 à 69 ans d’après l’étude REDIA) Méthodes de mise en œuvre des Recommandations La diffusion simple La FMC de type magistral Les leaders d’opinion La visite de pairs ? Interventions d’impact faible ou inefficace… Contexte Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

AMELIORATION DU SUIVI DES PATIENTS DIABETIQUES À LA Association de Formation et de Développement de la Qualité, de l’Evaluation et de la Recherche en Santé de l’Océan Indien. AMELIORATION DU SUIVI DES PATIENTS DIABETIQUES À LA RÉUNION PAR DES VISITES DE PAIRS - ÉTUDE RANDOMISÉE - DREAM - Jean-Marc FRANCO1 Philippe De CHAZOURNES2 Hector FALCOFF3 1 Vice-président de l’association Médocean 2 Président de l’association Médocean 3 Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) et département de MG, Faculté de Paris V Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Intervention Deux visites au cabinet d’un médecin généraliste par un « pair » espacées de 15 jours Pendant la 1ère visite : explications sur le protocole de l’étude, présentation des recommandations, remise d ’outils d’aide à leur application et grille pour un ( mini)audit de pratique Pendant la 2ème visite : discussion sur les données recueillies et rappel des recommandations. À la fin de l’étude : dans les 2 groupes, remise de fiches à remplir pour les prochains patients (nb prédéterminé) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

GRILLE De recueil de données Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Méthode Population Échantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnais Constitution de 2 groupes de façon simultanée 60 MG ont constitué le groupe intervention (GI) 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du groupe témoin a été tenue secrète. Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Plan d ’étude et recueil Les périodes 12 mois 6 mois Intervention D2 D0 « Avant » D1 « Après » Témoin D0 D1 D2 Période d’observation Étude de type avant-après sur une période d’observation de 18 mois Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Résultats Caractéristiques de l ’échantillon Les groupes patients intervention et témoin sont comparables Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Résultats Conformité des délais après intervention (%) L’intervention a amélioré le délai de réalisation de l’examen au monofilament, du FO, de la clairance de la créatinine et de la microalbuminurie Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

AMELIORATION DU DEPISTAGE ET DE LA PRISE EN CHARGE DE L’IRC CHEZ LE PATIENT À RISQUE – RE IN - Philippe De CHAZOURNES Jean-Marc FRANCO Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Contexte L’insuffisance rénale chronique IRC Terminale (handicap, coût) Néphropathies vasculaires et diabétiques: 60% des cas à la Réunion Prévalence du diabète X 3, HTA X 2 à la Réunion / Métropole Nécessité d’un dépistage précoce (20 à 35% des dialysés sont adressés aux néphrologues de 1 à 6 mois) REIN Améliorer le dépistage et la PEC de l’IRC chez le patient à risque Mise en œuvre des REcommandations Dépister l’INsuffisance R.C. chez le patient hypertendu et/ou diabétique Adresser précocement le patient chez le néphrologue Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Matériel et méthode Professionnels concernés 133 MG (sur 640) volontaires « visités » par 10 médecins « visiteurs » Groupe témoin de MG Médecins néphrologues (12) L’intervention dans sa totalité : 3 Visites + mini-audit : V1 et V1’ espacées de 15 jrs et V2 6 mois après Présentation des reco. , remise d’outils et de la grille du mini-audit Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Répartition des patients par période Résultats Répartition des patients par période Augmentation plus importante dans le groupe intervention (70,6 %) que dans le groupe témoin (60,8 %) sans différence statistiquement significative (test du khi2–p ~ 0,78) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Résultats Analyse par période pour le groupe intervention Chiffre moyen de la cl diminue entre les 2 périodes Différence statistiquement significative au seuil de 5% (p compris entre 0,01 et 0,02) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Conclusions Impact sur les changements de pratiques: Augment° du nb de patients dépistés (64%) : recours plus important aux néphro Moyenne des cl. lors du 1er recours significativement plus basse après interv : probable sélection des patients en situation critique Comment les méthodes sont acceptées et perçues? Satisfaction des médecins visités et des visiteurs La majorité des néphrologues y sont favorables Difficultés de mise en œuvre de la visite de pairs Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS - VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM - HIERARCHISATION DES APPORTS DES VISITES DE PAIRS C’EST UTILE D’ECOUTER UN CONFRERE A CE SUJET 50 A LA PREMIERE QUESTION POSEE DECLARENT BIEN CONNAÎTRE LES CRITERES RELATIFS AU SUIVI DU DIABETE 44 CA REMET LES PENDULES A L’HEURE ET JE VAIS AMELIORER MES PRATIQUES 49 CA AIDE A PRENDRE CONSCIENCE DES PRATIQUES QU’IL FAUT RESPECTER 48 CA CHANGERA MA PRATIQUE ET CA PERSISTERA LONGTEMPS 46 C’EST VRAI POUR CERTAINS EXAMENS JE NE PRATIQUAIS PAS SELON CES INDICATEURS JE NE PRESCRIS PAS SYSTEMATIQUEMENT TOUS LES EXAMENS DANS LES DELAIS 41 JE SUIS BIEN LES MALADES, MAIS JE N’ENREGISTRE PAS TOUT DANS LES DOSSIERS 36 CA PERMET D’AVOIR ACCES A UNE FORMATION SUR LE LIEU DE TRAVAIL 34 C’EST UNE FORMATION CONTINUE PLUS EFFICACE QUE LES EPU CLASSIQUE !! 14 LEGENDE 40 Médecins ayant retourné des fiches et répondu à l’enquête 14 Médecins ayant abandonné SUR 54 QUESTIONNAIRES EXPLOITABLES POUR MEDECINS INTERVENTION (43 avis négatifs) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

POUR LES VISITES DE PAIRS (disent avoir rempli des fiches) INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS 7 33 OUI NON 6 8 4 36 3 11 26 14 9 5 ONT ETE ETONNES EN CONSTATANT DES DIFFERENCES ENTRE CE QU’ILS CROIENT FAIRE ET LE CONTENU EFFECTIF DES DOSSIERS ESTIMENT UTILE QUE DES VISITES DE PAIRS SOIENT REPRODUITES POUR D’AUTRES PATHOLOGIES AURAIENT ACCEPTE LA MÊME DEMARCHE VENANT D’UN VISITEUR DE LA CGSS Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

GROUPE DE PAIRS Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

HISTORIQUE Débuts en 1980 en Grande Bretagne et 1982 aux pays bas (audit) et en 1987 en France SFMG: Dépôt officiel du terme Groupe de Pairs par la SFMG en 1994 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

LES GRANDS PRINCIPES pratique commune: que des mg « pairs » du latin par = égal analyse de consultations réelles: nos dossiers groupe entre 5 et 12 participants 1 réunion mensuelle donc 8 par an minimum régulière pas de leader, expert, pas de labo présent car indépendant des règles du jeu précises Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

REGLES DU JEU il faut un modérateur et un secrétaire de séance qui tournent tous les participants présentent un dossier structurer sa présentation « grille d’exposition du cas clinique groupe de pairs » avec dossier car il existe souvent un écart entre réalité / ce qu’on pense avoir fait / ce qu’on dit aux autres les consultations sont aléatoire tires au sort pour éviter des scotomes dans notre pratique pas d ’agression, ni de jugement de valeur, on argumente ! confiance mutuelle et confidentialité Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Faible niveau de preuve • Essais comparatifs randomisés de forte puissance ; • Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés ; • Analyse de décision fondée sur des études bien menées Niveau 2 • Essais comparatifs randomisés de faible puissance ; • Études comparatives non randomisées bien menées ; • Études de cohorte (dont cas-témoins nichées dans une cohorte). Niveau 3 • Études cas-témoins. Niveau 4 • Études comparatives comportant des biais importants ; • Études rétrospectives ; • Séries de cas ; • Études épidémiologiques descriptives. Niveau de preuve élevé intermédiaire Faible niveau de preuve Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Préalable de l’analyse critique de la littérature Opinion quasi unanime des professionnels Faible niveau de preuve Niveau de preuve intermédiaire Niveau de preuve élevé Accord professionnel (force!) GRADE C GRADE B GRADE A Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Schéma de l’EBM État et circonstances cliniques Données Actuelles de la Science Préférences et comportement du patient Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

RIGUEUR METHODOLOGIE ACCEPTABILITÉ ELABORATION VOLONTAIRE MESSAGE   METHODOLOGIE ACCEPTABILITÉ ELABORATION VOLONTAIRE MESSAGE Classes pharmacologiques 7 patients sur 10 nécessitent au moins une bitherapie La réduction de la PA est plus importante que la classe TTT utilisée ALEATOIRE TEMPS Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Intérêt du travail en pairs ECHANGER Évaluer nos pratiques pour comprendre, améliorer et mieux traiter nos patients EPP! Intérêt du travail en pairs RECHERCHES Classes pharmacologiques 7 patients sur 10 nécessitent au moins une bitherapie La réduction de la PA est plus importante que la classe TTT utilisée SOLITUDE GROUPES DE PAIRS OU D ECHANGES DE PRATIQUES COMBAT PASSION Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

EFFICACITE ACCEPTABILITE Deux conditions essentielles pour que ça marche : EFFICACITE ACCEPTABILITE Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

( Do ) ( Check ) ( Plan ) ( Act ) La démarche qualité a été adaptée de l ’industrie au domaine de la santé, d ’abord dans les hôpitaux, puis en ambulatoire sous l ’impulsion de l ’ANDEM puis de l ’ ANAES en 1996 La « Roue de Deming » est un des outils utilisé dans l ’industrie qui illustre bien le schéma de la démarche qualité L ’assurance qualité (la cale qui empêche la roue de revenir en arrière) est le garant de l ’évolution cyclique de cette démarche, qui doit être continue PS : Cet outil est aussi appelé « PDCA » ( Plan, Do, Check, Act) Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

Ce que nous avons appris Ce que nous devrions faire » « Ce que nous savions, Ce que nous faisions Ce que nous avons appris Ce que nous devrions faire » Ce qu’on pensait faire Ce qu’on va faire Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

… ? ! +++ LES GROUPES D’ECHANGES DE PRATIQUE pour une meilleur prise en charge du malade diabétique … ? ! +++ Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007

? ! … +++ EPP GROUPES ET VISITES DE PAIRS AMELIORENT LA PRISE EN CHARGE ? ! EPP MERCI ! … +++ Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007