Recommandations État des lieux ALR sous écho Recommandations État des lieux

LES INDICATIONS ACCEPTER DE CHANGER SES HABITUDES OUBLIER LES DOGMES VOIR CE QUE FONT LES CENTRES EXPERTS

LES INDICATIONS La « GOLDEN » consultation N’oubliez pas de proposer ACTIVEMENT l’ALR aux patients que vous voyez en consultation externe et en urgence : les avantages évoquer l’échographie inconvénient de l’AG parler des complications de l’ALR : rares sous échographie Un document d’information patient est en cours de préparation

LES INDICATIONS Gestes courts La brièveté du geste chirurgical (retrait de matériel, canal carpien …) ne justifie pas une AG L’ALR reste la meilleure alternative : il suffit de diminuer les doses pour réduire la durée du bloc

LES INDICATIONS Les infections La présence d’une infection n’est pas une contre-indication à l’ALR en dehors de l’infection du site de ponction d’ALR : rare sous écho car on peut piquer où on veut ou la présence d’un sepsis sévère pour la mise en place de cathéter périnerveux d’analgésie) ainsi un panaris, un phlegmon de la main, une infection sur prothèse … ne sont pas des contre-indications

LES INDICATIONS Les enfants Pour les enfants de plus de 14 ans et selon la personnalité de l’enfant, on peut proposer des ALR en expliquant bien à l’enfant et à ses parents le déroulement de celle-ci et la CAT en cas d’échec. Bien sûr il faut que l’anesthésiste maîtrise bien le bloc sous échographie, n’utilise pas la neurostimulation, prémédique l’enfant et demande à mettre l’EMLA une heure avant sur les sites de ponctions (prévoir 2 patchs et indiquer précisément les sites à l’IDE)

LES INDICATIONS pour les irréductibles … Même si le patient tiens à avoir une AG, on peut lui proposer un bloc analgésique préopératoire qui lui assurera une analgésie de très bonne qualité avec la naropeine

LES INDICATIONS syndrome des loges Le risque de syndrome des loges n’existe réellement que pour les fractures diaphysaires des os de la jambe. Les fractures de cheville sont au contraire une très bonne indication à l’ALR.

LES INDICATIONS Pour les arthroscopies du genou, on peut proposer des tri-blocs: fémoral, sciatique et obturateur

INSTALLATION ENVIRONNEMENT PROCEDURES PENDRE SON TEMPS Pour éviter de monter les chirurgiens contre l’ALR, prévoir toujours de descendre les patients au bloc suffisamment en avance 1 heure pour un bloc simple 1h30 pour un bloc compliqué ou si cathéter Faire des chirurgiens des amis de l’ALR

INSTALLATION ENVIRONNEMENT PROCEDURES ENVIRONNEMENT CALME

INSTALLATION ENVIRONNEMENT PROCEDURES IMPORTANCE DE L’EXAMEN NEURO PRE-ANESTHESIQUE

INSTALLATION ENVIRONNEMENT PROCEDURES INSTALLATION CONFORTABLE  Anesthésiste Toujours assis Le coude posé L’écran devant l’anesthésiste Adapter la luminosité Au début de l’apprentissage n’hésiter pas à demander de l’aide

INSTALLATION ENVIRONNEMENT PROCEDURES INSTALLATION CONFORTABLE  Patient Patient bien installé Parler avec le patient, rassurer Lui demander s’il veut une sédation Lui montrer l’écran et lui expliquer s’il veut Choisir le bon bloc : (exemple entre SUPRACLAV et BAX ) Choisir la bonne voie de ponction : (Sciatique poplité voie post. ou latérale)

INSTALLATION ENVIRONNEMENT PROCEDURES Voie d’abord avec un bouchon injecteur seul si petit geste (éviter globe) Bien installer (exemple : membre supérieur posé sur une table sans rebord parfaitement perpendiculaire au tronc, coude en extension complète pour le BAX) Badigeonner largement Mettre du gel sur les 2 interfaces : sonde – gaine et gaine – peau Faire les régalages Essuyer le gel du point de ponction (neurotoxique) On peut faire une petite AL ou demander au patient de tousser au moment de la ponction Evaluer le bloc territoire par territoire AVANT d’aller en salle

NEUROSTIMULATION Quand ? Apprentissage Doute Mauvaise échogénicité

NEUROSTIMULATION Comment ? Expliquer au patient S’approcher du nerf puis mettre en marche Intensité faible 0,3 à 0,5 mA Puis arrêter vite dès qu’on a la réponse

NEFRS : AIGUILLES ANSETHESIQUE LOCAL CATHETER VOIR : NERFS, AIGUILLES, ANSETHESIQUE LOCAL, CATHETER, AUTRES STRUCTURES (vaisseaux, tendons, muscles, fascias …) NEFRS : Hétérogène Echogénicité variable Suivre : écho dynamique Variantes anatomiques AIGUILLES  Si vous choisissez d’être dans le plan : il FAUT visualiser le BOUT de l’aiguille ANSETHESIQUE LOCAL CATHETER

AUTRES RECOMMANDATIONS Anisotropie Pour la chirurgie du membre supérieur : privilégier le bloc axillaire (BAX) TAP block Les blocs analgésiques distaux associés (BAD) Prévoir un bon relais analgésique et ANTICIPER

Statistique 1er décembre  ce jour 87 blocs / 43 jours 26 BAX 23 BF 8 BIS 7 BS 6 BF + BS 7 TAP 6 Sus clav 2 bras 3 avant-bras

Statistique échecs 12 blocs 13% : complétés 6 blocs échec : conversion en AG

Compte-rendu ALR Cases non ou mal remplies sur 87 blocs Case 2 : examen neuro préalable: 49 Case 3 : 41 Case 4 : 17 Case 5 : 9 Case 6 : 33 Case 7 : 26 Case 8 : 7 Case 10 : 23 Case 11 : 35 Case 14 : 62

Modifications Heure Spécificités TAP block Désignation des nerfs Numérotation verticale par colonne Indication chirurgicale