Régulation des patients suspects d’AVC DU Neuroréanimation 2013 Dr François Dolveck Samu des Hauts de Seine

La prise en charge de l’AIT doit être superposable à celle de l’AVC. Définitions AVC « Déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire ». Le diagnostic est clinique et radiologique. Tout AVC comporte une lésion cérébrale et une lésion vasculaire qui en est la cause immédiate. Trois types d’AVC : Les accidents vasculaires cérébraux constitués lésion visible à l’imagerie : les infarctus cérébraux (80%) Les hémorragies cérébrales non traumatiques (20%). Les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT) 2004 l’HAS : « épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne. Les symptômes durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale. » Pathologie neuro-vasculaire aiguë non compliquée d’AVC. La prise en charge de l’AIT doit être superposable à celle de l’AVC. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

Éléments d’épidémiologie Incidence 130 000 nouveaux cas /an. Multipliée par 2, par tranche de 10 ans après 55 ans. Risque de récidive à 5 ans est de 30-43%. Mortalité / Mortalité De 15 à 20% le premier mois. 32 652 soit 6,3% décès pour 515 952 décès annuels. 75 % des patients survivants ont des séquelles. Au niveau mondial : 2° cause de mortalité après l’infarctus du myocarde. Activité 2007 : 120 982 personnes hospitalisées,(AIT 22,7%, AVC 77,3%), 143 333 séjours. -1° cause de handicap acquis de l’adulte : 225 000 personnes classées en ALD). 2° cause de démence : 30% des démences, après la maladie d’Alzheimer. Poids annuel financier : 8,3 milliards d’euros : 5,9 pour les soins et 2,4 pour le médico-social.

Les objectifs de la prise en charge des AVC Hospitalisation en milieu spécialisé : effet centre : Diminution du risque absolue de 5,6% de décès ou d’invalidité grave : 1 pour 18 patients (SIST-MOST) Réalisation de la thrombolyse lorsqu’elle est possible :dans les 4h30 (ECASS III)

Thrombolyse Taux actuel de thrombolyse en France(2006,SFNV-DHOS) est de 1% Pitié-Salpêtrière : 11% Plusieurs études estime le nombre de patients potentiellement éligible : 6%< < 22% Grond M. Strock 1998;1544-9. Collins DR. Ir med J. 1999:236-8 Fiorelli M.Tal J Neuro Sci 1999;20:S137(abs) Etude Californienne : si tous les patients arrivaient dans l’heure de survenu des signes 57% seraient éligibles à la thrombolyse! On ne connaît l’heure de début que dans 1/3 des cas. CASPR.Neurology.2005;64(4):654-9 Raison du faible pourcentage de thrombolyse est le délai pour arrivée à l’hôpital : Patients mal informés Mauvais réflexe dans le déclechement de l’alerte Formation des personnels (l’AVC une urgence?) : le délai entre l’arrivée aux urgences et la prise de contacte avec l’équipe AVC : 20 min à 4h00. Kothari RU. Ann Emer Care.1999; 33:373-378

Délai d’arrivée aux urgences Délai apparition des symptômes / l’arrivée aux urgences : 1999 : 15h00 2007 : 10h00 Délai de 50% des patients arrivée aux urgences : 1999 : < 3h00 2007 : 3h30 La thrombolyse est réalisée le plus souvent : entre la 150 et 170° min.

Causes de retard de prise en charge La méconnaissance des symptômes (responsable de 70% des délais > 3h00) L’examen préalable par un médecin augmente de plusieurs heures le délai d’arrivée aux urgences, idem que de se rendre directement dans les services d’urgences Délais d’acheminement : pas d’étude publié, augmentation des délais lors de la prise charge SMUR mais amélioration de l’accueil aux urgences (journée SFNV 2006 Abstract) Délai intra hospitalier: Patient bénéficiant d’une imagerie après l’arrivée aux urgences : 77% en 99 94% en 2007 Délais médian d’obtention des examens : 2h00 Patient examiné par un neurologue 99 : 36% 07 : 53%

Régulation de l’AVC La régulation doit être intégrée dans un contexte de filière. Les enjeux principaux : Précocité et la spécialisation du traitement : Accès rapide et directe à l’imagerie Accessibilité au traitement de reperfusion Hospitalisation en UNV Filière de prise en charge pré hospitalière: L’alerte La régulation des appels L’envoi de vecteurs L’accueil hospitalier Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce. HAS Mai 2009

Etat des lieux, Les besoins Besoins estimés en France : 4400 lits et 140 UNV 1999 : 22 UNV 2006 : 58 UNV soit 900 lits, 2010 : 80 UNV soit un peu plus de 1200 lits Besoins d’UNV en Ile de France :22 UNV 800 et 1300 lits 2007 : 14 UNV 2011 : 19 UNV

Régulation et Notion de filières / réseaux L’article L.6321-1 du Code SP, les missions des réseaux de santé : « Favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation de la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations ».

Régulation et Notion de filière Chaque réseau art D. 766-1-2. décret du 17 décembre 2002. « …met en place une démarche d’amélioration de la qualité des pratiques, s’appuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, notamment bénévoles avec l’objectif d’une prise en charge globale de la personne »,

L’Alerte Moins de la moitié des patients sont régulés par le 15, Moins de 50% des AVC franchissent le seuil de l’hôpital dans les 3° heures, En10 ans le délai moyen d’arrivée aux urgences ne s’est pas modifié. Il est resté à 3h00. Si l’entourage sait reconnaître les symptômes, le délai d’arrivée aux urgences est deux fois plus rapide. ARHIF 2002, Derex L Stroke 2002 Méconnaissance des signes d’alerte. Responsable de la majorité des retards d’admission 50% des personnes sondées ne savent pas citer 1 signe évocateur d’AVC OPEPS Sept 2007, 2009 Une étude Canadienne montre qu’il existe un lien entre campagne d’information et admission pour AVC/AIT. Hodgson C. et al Stroke 2007

Percent naming >=2 warning signs of stroke by gender Compaign 1 Compaign 2 Hodgson, C. et al. Stroke 2007;38:2115-2122 Copyright ©2007 American Heart Association

L’Alerte Enquête rétrospective 1999 Tous les patients hospitalisés / passés par l’hôpital région de 1.3 millions personnes sur 5 contés : Inclusion : diagnostic d’AVC ou AIT Question : quel sont les symptômes qui semblent «inciter» à l’appel du centre téléphonique d’urgence (911). Résultats : 2975 inclusions Les symptômes favorisant l’appel au centre médical d’urgence : Kleindorfer D, Am J Emer Med. 2010 Jun

L’Alerte Sensibilisations / informations grand public : message FAST (Face, Arm, Speech, Time), issus de l’échelle Cincinnati : Perte de force ou engourdissement du visage, Perte de force ou engourdissement du membre supérieur, Trouble de la parole ; Apparition brutale d’un de ces signes : appel du 15 en urgence. Pour les paramédicaux et les PARM : les signes 5 de l’ASA survenue brutale : Faiblesse ou engourdissement uni ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe, Diminution ou d’une perte de la vision uni ou bilatérale, Difficulté de langage ou de la compréhension, Mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente, Perte d’équilibre, d’instabilité de la marche ou chute inexpliquées. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

Évaluation SAMU des Hauts de Seine

Interrogatoire médicale Éléments à recueillir lors de l’examen médical téléphonique : Heure d’apparition des symptômes (à défaut l’heure ou le patient a été vu la dernière asymptomatique). Age Description des signes déficitaires latéralisés Recherche d’autres signes déficitaires : Paralysie faciale Troubles visuels Chute Trouble de la sensibilité Mode d’installation des symptômes Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007 AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

Interrogatoire médicale Éléments à recueillir lors de l’examen médical téléphonique : Signes évocateurs de complication : Crise convulsive Trouble de la vigilance Vomissement Trouble respiratoire Contre indication à la thrombolyse, notamment : Antécédents récents notamment chirurgicaux Anti-coagulant… Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007 AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

Score de Rosier

Score de Rosier

Score de Rosier

ABCD2

ABCD2

Le choix de l’effecteur Critères décisionnels, : Présence d’une défaillance vitale Heure de survenue Probabilité du diagnostic Terrain – autonomie Délai d’acheminement Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007

Le choix de l’effecteur Le médecin régulateur du SAMU confirme au terme de sa régulation l’hypothèse diagnostique : Est responsable de l’envoi de l’effecteur adapté en fonction des moyens à sa disposition, Doit, dès le déclenchement de l’équipe d’intervention, se préoccuper de l’orientation du patient ; Formule des conseils aux patients pouvant être des prescriptions thérapeutiques téléphoniques. Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007

Le choix de l’effecteur Rapidité d’accès à l’imagerie en urgence. Les recommandations pour le choix du vecteur : L’envoi du SMUR ne doit pas retarder le prise en charge. Un SMUR est nécessaire si : trouble de la vigilance, détresse ou instabilité hémodynamique. Vecteur le plus rapide pour l’acheminement du patient Doit tenir compte des organisations locales Traitement spécifique en préhospitalier? AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

Délais Pour un Infarctus cérébral : la thrombolyse intra veineuse par rt-PA est recommandée jusqu'à 4h30 (pour le moment pas d’AMM, consensus professionnel), ECASS III 2010 Pour la thrombolyse intra artérielle elle peut être réalisée jusqu'à 6h00 pour les artères cérébrales moyennes, voir au delà pour les occlusions du tronc basilaire. Son efficacité est d’autant plus grande qu’elle est réalisée précocement. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

Accueil Accessibilité à l’imagerie

Accueil Accessibilité à l’imagerie Etude observationnelle multicentrique (6 départements d’Ile de France) prospective de 6 mois de patients suspect d’AVC pris en charge en charge en SMUR : STU group : patient orienté dans la filière neurovasculaire. NSTU group : patient non orienté dans la filière neurovasculaire. Results 3 : First imaging of patient transported by PICU for suspicion of stroke F. Dolveck F et al abstract,Stroke 2010

Accueil Accessibilité à l’imagerie Etude observationnelle multicentrique (6 départements d’Ile de France) prospective de 6 mois de patients suspect d’AVC pris en charge en charge en SMUR : STU group : patient orienté dans la filière neurovasculaire. NSTU group : patient non orienté dans la filière neurovasculaire. Median delays [IQR] Total patient group n = 283 STU group n = 189 NSTU group n = 94 P Onset-imaging 150 [119-210] n=215 145 [119-185] n=161 190 [120-325] n=54 0,031 F. Dolveck F et al abstract,Stroke 2010

Accueil Urgence neurovasculaire Toute suspicion d’AVC, AIT aigu doit être proposée à une filière AVC. L’accueil hospitalier et l’imagerie. Par le médecin de la filière neuro-vasculaire Accès prioritaire à l‘imagerie 24h/24 et 7j/7 : accès directe à privilégier. L’imagerie cérébrale est déterminante dans la décision de désobstruction: L’IRM : plus performant (en 2008 seulement 1% des patient en bénéficient en urgence), A défaut, scanner (94% des patients). L’accessibilité a l’imagerie : 95% aujourd’hui pour 74% en 1999. Lieu d’accueil défini préalablement respecte les organisations locales. Réorientation depuis l’UNV doit être coordonnée par le SAMU si nécessaire. Patient âgé dépendant ayant un état général altéré : urgences de proximités, contact avec médecin traitant. L’orientation passe par une bonne connaissance des ressources médico-techniques régionales et donc la mise en place des Répertoires Opérationnels Régionaux. AVC prise en charge précoce. HAS Mai 2009.

Connaissance de l’offre de Soin Expérience locale des SAMU Cadre réglementaire: Décret 567 et 577 du 22 mai 2006: … obligatoire… Circulaire d’application « DHOS/01/2007/65 du 13 février 2007 » précise: obligatoire, tous les professionnels de l’urgence, cadre régional, informations actualisées et fiables Sous la responsabilité des ARH(S) En Île-de-France : volumétrie, collaboration avec Cerveau

Principes

Principes

Principes

Principes

CERVEAU Capri : CERDEAU : CyberUrgence : Disponibilité des places de réanimation CERDEAU : Lits disponible par établissement CyberUrgence : Activité des services d’urgences en temps réel

Délai intrahospitalier L’hermitte Y. 2007;SNFV, JS (abst) p33

Régulation et delai intra hospitalier J Clin Neurol. 2010 September

Régulation et delai intra hospitalier J Clin Neurol. 2010 September

AVC et le sujet Agé

AVC et le sujet Agé

AVC du réveil 25% des AVC Étude rétrospective sur 5 ans, 3 groupes : AVC non thrombolysé AVC thrombolysé de 0 – 3h00 AVC du réveil, thrombolysé en dehors des recommandations : Pas de signes neurologique avant AVC Pas d’image d’hypodensité au scan Critères de thrombolyse si dans 0-3h00 Andrew D, all. Strock 2009

AVC du réveil

Télémédecine Étude rétrospective UNV : n = 128 Hôpital local (avec télémédecine) : n = 27 Mortalité Hgie IC mRS (0-3) (4-6) Durée séjour UNV 10 % 20 % 52 % 47 % 8 Local 11 % 33 % 48 % 10 p 0,34 0,35 - < 0,23 Ionata cc, Hosp pract 2009

Télémédecine

Télémédecine

Évaluation Le rapport sur la prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France, HAS Juin 2009 Ce que devrait être la filière AVC : « Tout patient ayant un AVC doit pouvoir intégrer une filière territoriale complète et coordonnée. La filière comprend : Une UNV, Les structures MCO, SSR, USLD, Hôpitaux locaux, Médicosociales … Ces structures constitutives sont définies par l’ARH(S)… Ce dispositif doit être lisible pour les professionnels de santé…le pilotage est sous la responsabilité de l’ARHS… La mise en place de cette organisation doit se faire avec la mise en place d’un comité national de suivi. Indicateurs de pratique clinique, AVC, HAS. Juin 2010

Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC De l’alerte à la prise en charge en ES Pour toute suspicion d’AVC Recours au 15 (1) Délai symptôme / 1er contact médical / Imagerie (2-3) Expertise neuro vasculaire (taux appel,) (4) Evaluation neurologique (5) Réalisation IRM tous AVC (6) Interprétation imagerie (7) Pour tout AVC confirmé Orientation en UNV (8) AVC éligible à la TL & infarctus cérébral confirmé délai expertise neuro vasculaire (9) Taux de thrombolyse (10) Pour tout service Organisation de la prise en charge (11) Indicateurs de pratique clinique,AVC, HAS.Juin 2010

Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC Prise en charge hospitalière à la phase aiguë Aspirine (12) Evaluation, diagnostic et prise en charge en rééducation/réadaptation (taux, délai) (13-14) Explorations fonctionnelles complémentaires (15) Recherche troubles cognitifs (16) Pneumopathie d’inhalation (17) Héparine (18) Délai explorations vaisseaux cou pour AIT (19) Projet de soins / Projet de vie (20-24) Proposition orientation par évaluation médicale pronostic et besoins (21) Structure d’orientation (taux, délai) (22-23) Contact avec professionnels libéraux (25) TTT appropriés (26) Courrier de sortie (27) Indicateurs de pratique clinique,AVC, HAS.Juin 2010

Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC Prise en charge 1ère année post AVC En SSR Formation patient entourage au suivi du TTT (28) Projet de Vie/Soins adaptés (29) Court Terme Information recours au 15 (30) Mesure PA (31) Evaluation observance / tolérance au TTT (32) Exposition au tabac (33) Moyen terme Bilan lipidique (34) Hygiène de vie (alimentation, poids) (35-36) Long terme TTT approprié : aspirine, statines à un an (37-38) Consultation neurologue 1ère année (39) Correspondance Médecin traitant – Neurologue (40) Evaluation Qualité de vie/Handicap (41) Indicateurs de pratique clinique,AVC, HAS.Juin 2010

Indicateurs d’évaluation

9 Repères professionnels: Réadaptation Rééducation Evaluation de la qualité* des pratiques cliniques dans une filière de prise en charge de l’AVC ACCES* : 3 repères - entrée dans la filière par le 15 - orientation optimale après la phase aiguë - suivi neurologique spécialisé 1 22 38 1ers signes appel 15 Orientation optimale Suivi neurologique Sortie Orientation FACTEURS DE RISQUE PREVENTION 1AIRE Prise en charge aigue Réadaptation Rééducation Suivi MORTALITE HANDICAP QUALITE DE VIE ENV UNV Pneumopathie d’inhalation Protocoles communs Qualité de vie handicap Thrombolyse 4/8 10 17 11 41 EFFICACITE* SECURITE* : 6 repères - expertise neurovasculaire (ENV) - hospitalisation en unité neurovasculaire (UNV) - thrombolyse des AVC éligibles - protocoles communs dans toute la filière - prévention des pneumopathies d’inhalation - évaluation qualité de vie et handicap * La qualité des pratiques cliniques est évaluée dans ses 3 dimensions ESA : Efficacité et Sécurité des soins, Accès aux soins

Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC Thrombolyse 10 8 11 Service Aigu Etablissement de santé 12-13-14-15-16 17-18 19 20-21-22-23 26-27 SSR - HAD S A U I M A G E R S A M U 28-29 24-25 30-31-32-33 Domicile Court terme Moyen terme Long terme 34-35-36 37-38-39- 40-41 1-2-3-4 5-6-7-9 UNV

Conclusion L’appel au SAMU 15 est le mode d’entrée optimal dans la filière. Le transport des patients n’est pas forcément médicalisé. L’hospitalisation en filière Neurovasculaire doit être systématiquement proposé à la prise en charge aigue d’une suspicion d’AVC ou AIT L’évaluation sur des critères partagés est une étape majeur pour la mise en place de registre et l’amélioration des pratiques Campagnes de formation et de sensibilisation pour le public et les professionnels sont indispensables et doivent être ciblées.