ACCIDENTS VASCULAIRES DES PRODUITS DE COMBLEMENT DIU effets secondaires 22 Mars 2013 michelle.filbet@wanadoo.fr 64.000 PAU

DEMOCRATISATION des actes esthétiques 3400 dermatologues en France (92% privé + 8% public) 1300 injectent AH 1000 injectent TB chiffres publiés en 2011 AH : 84.400 TB : 81.000 EL : 11.000 IPL : 12.000 lipofilling : 21.000

HEMATOMES fréquents Davantage à l’aiguille qu’à la canule quoique! durent quelques jours, toujours résorbables drogues à supprimer 8 jours avant anti agrégants plaquettaires et AC aspirine AINS vit E et les compléments oméga 3 – oméga 6 gingembre – ginseng – ginkgo biloba HEMATOMES intêret d’un traitement préventif chez personnes à risque : NACRIDERM PREVENT ou autre traitement local : matin et soir sur la zone à traiter à débuter 5 jours avant et à poursuivre jusqu’à disparition des hématomes ARNICA 5 CH DOSE : 1 dose au coucher la veille au soir + 1 dose à jeun le matin de l’acte

Accidents rares mais parfois graves certains d’entre eux  séquelles définitives - soit cutanées - soit ophtalmiques : fonte globe oculaire, cécité essentiellement publiés aux USA méconnus en France 2 types de problèmes différents : nécrose in situ , surtout glabellaire 10.000 cas de nécrose glabelle embolisation avec atteinte à distance

1ère HISTOIRE Histoire Patiente injectée depuis 1996 Injection 08 /11/2012 : SNG et amertume Fortélis – aiguille 27G Je pars en vacances 1 semaine Appel à J6 :« Hématome qui monte jusqu’au front » Je la vois le 17 novembre , soit 9 j. après injection

au moment de l'injection - RAS en dehors de petite douleur au point d’injection comme quand on pique un vaisseau - pas de pâleur heures suivantes mise en place du « TREPIED » douleur hémi lèvre supérieure g et narine g installation progressive d’ oedeme dur patchwork livedoïde Autotraitement : Doliprane + compresses chaudes lendemain: couleur violette s‘étend et toujours oedème et douleur nécessitant antalgiques à dose forte

17.11.2011 : jour de Cs soit 9 j. après injection CLINIQUE - disparition totale de douleur ni spontanée, ni à la pression couleur violacée s'est déjà bien améliorée Œdème est plus discret - certaines zones sont légérement érodées TRAITEMENT local : Cicaplast Baume B5 + massage + compresses chaudes pas de hyaluronidase <- trop tard ?? – amélioration ++ général : HBPM Innohep curatif : 1amp 0.5ml/j– diminuer Doliprane 22.11.2011 : tout a disparu Au total, il aura fallu 15 jours

2ème HISTOIRE Jeune femme 1ère injection des SNG 1 amp. Juvederm 4 – aiguille 27G

CAT devant cas n° 2 à J4 doppler 4 H après : dissection artérielle par l’aiguille : produit échogène dans le vaisseau et dehors par effraction et effet éponge Traitement proposé dès le soir même Natispray qui a brûlé Hyaluronidase en haut et le long du SNG HBPM résolution totale sans séquelle en 6 jours

ANATOMIE Vascularisation artérielle superficielle de la face qui dépend Dans ses 2/3 inf. de la carotide externe = réseau avec riches anastomoses Dans son 1/3 sup. de la carotide interne= réseau pauvre en anastomoses

Artère carotide externe Artère faciale Artères labiales inf et sup Artère angulaire qui s’anastomose avec Artère dorsale du nez Artère ophtalmique Artère carotide interne

ZONES A RISQUES Zones à risque classiques Zones à risque nouvelles Glabelle : réseau vasculaire pauvre Haut du SNG où l’artère faciale sort de sa protection musculaire SNP où l’artère angulaire est superficielle Zones à risque nouvelles Nez où il n’y a pas d’anastomoses Partie haute de la joue où Artère transverse

BIBLIOGRAPHIE

PUBLICATIONS PRECOCES DE NECROSE AVEC TOUS LES PRODUITS GRAISSE 1993 : Egido – Arroyo : cécité unilatérale < graisse autologue dans glabelle COLLAGENE -1988: Stegman : perte vision partielle < embolisation artère ophtalmique <collagène glabelle - 2003:Baran – nécrose de glabelle post ZYPLAST . chez femme de 40 ans pendant injection : pâleur - TT : massage + lidocaïne local 48 H après : noirceur évolution vers nécrose, ulcération et cicatrice définitive

2002 : Schanz – Schippers : nécrose glabelle post Restylane ACIDE HYALURONIQUE 2002 : Schanz – Schippers : nécrose glabelle post Restylane 2006 : Keita et Inoue : nécrose aile nez post Restylane et Sheba femme japonaise – 50 ans – sans rhinoplastie injection tour de bouche Restylane + Sheba immédiatement : douleur +++ coté gauche dans les heures : livedo aile du nez + lèvre supérieure jusqu’à glabelle J3 : boursouflures( œdème ) de l’aile du nez J6 : CS : nécrose noire J9 : angiographie J12 : exérèse aile nez –greffe rétro auriculaire

G : obstruction de l’artère angulaire + VD périphérique D : artère faciale est fine

G : nécrose épidermique + dépôt matériel intradermique avec R°Inf D : embol intra artériel

TOURNANT EN 2007 : traitement avec Hyaluronidase Cohen-Hirsch-Carruthers :1èr cas publié d’embol AH traité avec succès par hyaluronidase Dermat Surgery 2007 Mar ;33:357-360 femme de 44 ans - SNG - AH - retrotraçant – RAS en fin de tt 6 H après: couleur patchwork livedoïde douloureuse dans le territoire de l’artère angulaire TT : aspirine - compresses chaudes – crème nitroglycérine- 30 UI Hyaluronidase Résultats : 8H après couleur rose apparaît examen au 15ème jour : récupération totale

Hirch-Lupo-Cohen J Drugs Dermatol 2007 Mar;6 : 325-8 femme de 43 ans SNG –AH- retrotraçant – injection RAS 48H après : modification de couleur « pizza » puis installation rapide de douleur TT : 1er temps : nitroglycérine + compresses chaudes inefficace au bout de 24H => hyaluronidase dans derme moyen et profond disparition de la douleur en 36H et récupération totale en 13 jours

MAIS DES CAS GRAVES SONT TOUJOURS DÉCRITS Kim , Young – 2011 Ophtalmic Plastic Reconstructive Surgery Décembre 2011 ischémie oculaire< injection AH sur arête nasale pour rhinoplastie volumatrice immédiatement : cécité par atteinte de l’artère rétinienne puis nécrose cutanée du nez et périorbitaire G + inflammation majeure de l’oeil au bout de 6 mois, fin de cicatrisation cutanée avec séquelles et cécité définitive

KANG - 2011 Dermato Surgery 2011; 37:375-380 Skin necrosis of nasal ala after injection of dermal fillers- injection du haut du SNG chez coréenne de 37 ans – - signes habituels : douleur brutale de l’hémi-face au moment de l’injection puis ds les heures qui suivent la peau devient rouge violacé - adréssée en chir au 4ème jour ->HPBM + alprostadil – pas de hyaluronidase ( délai trop long ? ) angiotomographie tridimensionnelle montre occlusion d’une branche terminale de l’artère angulaire et circulation collatérale importante J20 : chir avec exe de la nécrose qui n’atteint que la peau et pas le cartilage sous-jacent puis greffe de peau totale rétro-auriculaire AP de la pièce montre la présence d’un matériel amorphe intra-vasculaire et aussi autour de l’artériole.

KASSIR – 2011 Cosmetic Dermatol 2011 ;10 :224-231 Extensive necrosis after injection of hyaluronic acid filler injection de 2cc d’ AH sous et dans cicatrice d’acné Cs à J5 avec nécrose étendue dans le territoire de la branche transverse de l’artère faciale, la branche buccale de l’artère maxillaire, les branches infra-orbitales et zygomatique de l’artère lacrymale. Tt mis en place : AB local et général pour nature infectieuse – Cette erreur de diagnostic n’est pas rare Cicatrisation dirigée pendant 3 mois

CAT PREVENTIVE Attention redoublée dans les zones à risque Classiques glabelle : vaisseaux petits/circulation collatérale faible haut du SNG : artère faciale devient superficielle SNP : artère angulaire superficielle Moins classiques Arête nasale : artère dorsale du nez / circulation collatérale faible Partie haute de la joue par compression de l’artère transverse surveiller son injection si impression de trop de produit , pertuis avec aiguille rose et extrusion par compression si pâleur stop injection immédiatement appliquer des compresses chaudes masser pour répartir AH et faciliter la vasodilatation Hyaluronidase ?

technique d’injection canule ou aiguille ? canule : pas d’effraction , mais risque de compression aiguille: test d’aspiration sanguine dans les zones à risque quel volume? toujours faible il vaudra mieux 2 petites séances que gros volume en 1 fois comment ? perpendiculaire dans l’ angle du SNG avec test aspiration Pas de retrotraçante très superficiel dans la zone glabellaire aspiration préalable dans les zones à risque quel AH? : faiblement réticulé dans les zones à risque : glabelle, haut du SNG ne pas appliquer de froid en post injection

CONDUITE A TENIR IMMEDIATE recevoir la patiente en urgence devant douleur dans les zones injectées ou à distance couleur rouge violet livédoïde œdème infiltré de la peau si céphalée ou trouble visuel, craindre extension de embol dans système carotide interne->URGENCES téléphone : lui demander dès ce moment là d’appliquer du chaud photos datées bilan vasculaire : un doppler en urgence traitement médical dossier détaillé (médico-légal) suivre la patiente tous les jours

TRAITEMENT MEDICAL ANTALGIQUE : PARACETAMOL jusque 4g/j NB : pas d’aspirine <- HBPM HBPM : INNOHEP traitement curatif dose :175 UI / kg 1 SC / j x 10 jours maximum surveillance plaquette : J1– J4 – J7 Schanz : injection in situ de HBPM TRINITRINE ??( en France, pas de gel ) NITRIDERM 10 mg – 1/j x 7j – sus épineux homolatéral – le jour uniquement et on l’enlève la nuit céphalée – bouffée chaleur vasomotrices – légère hypoT CI° : sensibilité dérivés nitrés – Sildenafil ( Viagra – HTTP) HYALURONIDASE (efficace mais illégale)

HYALURONIDASES ( 1) enzymedépolymérisation temporaire et réversible AHrelâchement et perméabilisation du TC extraite du bœuf ou du mouton  test chez les grands allergiques ( exclus avant ??) Conseil de Brody : papule avant-bras de 0.02ml contenant 3 UI de hyaluronidase / attendre 5 min : si papule franche = CI° formelle technique d’injection = microgouttes dans la masse et autour / en superficie et en profondeur efficacité rapide +++ : surépaisseur : 80% disparaît dans l’heure – si résultat insuffisant au bout de 1H, on peut rajouter

HYALURONIDASES ( 2) problème médico-légal laboratoires ont droit de vendre médecin a le droit d’acheter médecin n’a pas le droit d’ injecter provenance x – pour la France : SKIN TECH – ANTEIS – DESINFILTRAL - ovine flacons poudre à diluer dans du Sérum Physiologique une fois ouverte, peut se garder 24H pour retouche SUISSE – Genève – pharmacie de la faculté - ovine solution prête à l’emploi indication : granulomes ++ – nécroses vasculaires ( Hirsch et Cohen )et pourquoi pas spasme ?

CONCLUSION Savoir que les produits de comblement peuvent entrainer une oblitération artérielle ne pas négliger un appel téléphonique post injection d’ acide hyaluronique : TREPIED : douleur – couleur – œdème induré trouble visuel – céphalée dès ce moment , faire appliquer du chaud Prise en charge avec surveillance étroite si atteinte cutanée pure Hospitalisation si trouble visuel