Aspects traumatiques du diagnostic de cancer Chez le sujet âgé Magalie GARCIA Interne en Psychiatrie CHU de Toulouse 16 novembre 2011

Aspects traumatiques du diagnostic de cancer Chez le sujet âgé Théories du traumatisme Traumatisme et cancer Spécificités gériatriques Plans cancer et dispositif d’annonce Des attentes divergentes Parler du cancer avec le sujet âgé Accompagner le traumatisme de l’annonce

Traumatisme et angoisse Genèse du traumatisme FREUD (1920) Au-delà du principe de plaisir Effraction du pare-excitation Effroi : « quand on tombe dans une situation dangereuse sans y être préparé » Rapatriement des investissements antérieurs Préparation par l’angoisse FREUD (1926) Inhibition, symptôme, angoisse « vaccination », « surinvestissement » « Dans l’inconscient il ne se trouve rien qui puisse donner un contenu à notre concept d’anéantissement de la vie. »

La névrose traumatique La répétition Fixation au traumatisme FREUD (1920, 1926) Echec de la fonction du rêve FREUD (1933) Révision de la théorie du rêve Le blocage des fonctions du Moi FENICHEL O. (1945) La théorie psychanalytique des névroses « Crises émotives », insomnie, évitement, répétition

Etat de stress Etat de Stress Post-Traumatique Etat de Stress Aigu Exposition à un événement traumatique Répétition Evitement Symptômes végétatifs Etat de Stress Aigu Symptômes dissociatifs American Psychiatric Association (2000) Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR)

Les souhaits du patient Le patient âgé Le médecin Savoir théorique Diagnostic Les souhaits du patient

Traumatisme et cancer 82 patients, cancers ORL et poumons (Australie) Suivi prospectif à 1 mois et à 6 mois du diagnostic Symptômes d’ESA les plus fréquents Evitement Reviviscence Sursaut Détachement Amnésie dissociative Dépersonnalisation Agitation motrice Tremblements Variables prédictives de PTSD à 6 mois (p < 0.01) KANGAS M. et al (2005) The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following cancer. J Consult Clin Psychol. 73(2):360-4.

Spécificités gériatriques Etat de Stress Aigu ESA vs non ESA: 54.4 ans vs 62.3 (p<.05) Etat de Stress Post-Traumatique ESPT vs non ESPT: 49.5 ans vs 61.3 (p<.05) Revue de littérature 1990-2004 Relation inverse avec l’âge Anxiété, dépression Bien-être général KANGAS M. et al (2005) AVIS N.E. Et al. (2008)

Spécificités gériatriques Risque d’exposition augmenté Vulnérabilité et perte d’autonomie Présentation clinique Hypervigilance augmentée Dissociation et symptômes intrusifs diminués Diagnostic moins inattendu ? GREEN et al. (1997) Pronostic vital moins menacé ? VINOKUR et al. (1990) CHARLES E. et al. (2005)

Spécificités gériatriques Signifie l’entrée définitive dans la vieillesse Perdre le contrôle Vieillir malade, être limité, être un cancéreux Perturber l’équilibre familial Gérer les réactions, être une charge La vie et la mort mises en relief Expérience de la maladie, espoir de guérison ESBENSEN B.A. (2008) Being given a cancer diagnosis in old age: A phenomenological study. Int J Nurs Stud. 45(3):393-405.

Les souhaits du patient Le patient âgé Représentations Clinique spécifique - Stratégies d’adaptation Le médecin Savoir théorique Connaissances gériatriques Diagnostic Les souhaits du patient

Plans cancer et dispositif d’annonce Plan Cancer 2003-2007 Mesure 40: 4 temps dont Temps médical Temps d’accompagnement soignant Recommandations nationales (2005) Plan Cancer 2009-2013 Rapport d’étape 2011 (3 enquêtes) Critères de qualité selon les patients Rien sur le sujet âgé! Institut National du Cancer (2005) Recommandations nationales pour la mise en place du dispositif d’annonce du cancer dans les établissements de santé. La Ligue contre le Cancer (2011) Evaluation de l’impact du dispositif d’annonce pour le patient atteint d’un cancer.

Annoncer une mauvaise nouvelle « L’annonce a un effet fondateur de la relation médecin- malade. » Caractère dynamique des défenses En pratique Temps Ecoute Choix des mots Suivi de l’annonce HAS (2008) Annoncer une mauvaise nouvelle

Les souhaits du patient Le patient âgé Représentations Clinique spécifique - Stratégies d’adaptation Le médecin Savoir théorique Connaissances gériatriques Recommandations Diagnostic Les souhaits du patient

Des attentes divergentes Enquête: 112 patients et leurs aidants (Italie) Patient Chances de guérison (44%), diagnostic (35%) Entourage Chances de guérison (42%), vie quotidienne (42%) Divergences significatives Comment en parler (F: 22.3% vs P: 6.3%) Organisation des soins (F: 34.8% vs P: 12.5%) GIACALONE A. et al (2009) Cancer in the elderly: the caregiver’s perception of senior patients’ informational needs. Arch Gerontol Geriatr. 49(2):e121-5

Des attentes divergentes KAWAKAMI S. et al (2001) Physician’s attitude towards disclosure of cancer diagnosis to elderly patients: a report from Tokyo, Japan. Arch Gerontol Geriatr. 33(1):29-36.

Parler du cancer avec le sujet âgé Cancérophobie et dissimulation « Ageist attitudes » Risque d’inégalités Enquête: 270 patients (Stafford, UK) 65 à 94 ans (médiane à 75 ans) 88% souhaitent connaître le diagnostic 70% veulent informer leurs proches GREENE M., ADELMAN R. (2003) AJAJ A. et al (2001)

Accompagner le traumatisme de l’annonce Le patient âgé Représentations Clinique spécifique - Stratégies d’adaptation Le médecin Savoir théorique Connaissances gériatriques Recommandations Diagnostic Les souhaits du patient Information claire et loyale Ecoute et empathie Prise en compte de son entourage