Le dépistage du cancer colorectal Journée de printemps de la FFCD JFB, Nantes 16 06 2006

Le dépistage du cancer colorectal Présent : généralisation du dépistage par recherche de saignement occulte dans les selles (FOBT) en France en 2007 Avenir : méthodes alternatives à évaluer en termes d’efficacité et de rapport coût-bénéfice

Dépistage du cancer colorectal Guidelines 2006 de l’ASGE À partir de 50 ans… Modalité à privilégier Coloscopie totale tous les 10 ans Alternatives FOBT annuel Rectosigmoïdoscopie (RS) tous les 5 ans FOBT + RS Gastrointest Endosc 2006;63:546-57

Réalité du dépistage aux USA National Health Survey 2000 % Subramanian et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:409-16

Dépistage du cancer colorectal Coloscopies pour tous ou sélection ? Coloscopie virtuelle Rectosigmoïdoscopie Examen de selles saignement occulte autres marqueurs 10 000 personnes à risque moyen 50-100 CCR & 600-1000 adénomes avancés Vidéo-coloscopie

Dépistage du CCR par Hémoccult™ Méthode simple, acceptable, sans danger, la moins coûteuse, d’efficacité démontrée Résultats des expériences menées dans 23 départements en France depuis 2003 Situation en Europe

Efficacité du test Hémoccult™ Essais contrôlés en Europe Risque de décès par cancer colorectal odds ratios (IC 95%) Pays Danemark1 Angleterre2 France3 Suivi (ans) 13 11,7 11 Groupe dépistage ITT 0,82 (0,69 -0,97) 0,87 (0,78 -0,97) 0,84 (0,71 -0,99) Participants au dépistage 0,70 (0,58- 0,85) 0,73 (0,57- 0,90) 0,67 (0,56- 0,81) 1 Jǿrgensen et al. Gut 2002 2 Scholefield et al. Gut 2002 3 Faivre et al. Gastroenterology 2004

Dépistage par test Hémoccult™ en France

Résultats du dépistage Dépistage par test Hémoccult™ État des lieux dans 4 départements français Résultats du dépistage Ille et Vilaine Côte d’Or Haut-Rhin Saône et Loire (1) (2) Total % Individus dépistés N 95 730 58 824 87 790 41 192 36 883 320 419 51.4 Tests positifs N 2 478 1 691 3 002 1 208 912 9 291 2.9 Coloscopies N 2 228 1 294 2 408 971 ND 6 901 82.4 Individus avec cancer N 230 107 242 75 654 9.5 Individus avec adénome(s) N 738 773 309 1820 32.5 ND = donnée non disponible Bretagne JF et al. DDW 2006

Hémoccult™ : les hésitations en Europe Manque de sensibilité du test Cancers : 50% Adénomes avancés : 24% Lieberman et al. N Engl J Med 2001;345:555-60 Incrédulité des pouvoirs publics de voir reproduire à l’échelle de la population les résultats des ECR Absence de diminution de la mortalité globale

Généralisation du dépistage du CCR par Hémoccult™ en Grande Bretagne Expérience pilote faite en Angleterre et Écosse 478 250 personnes âgées de 50-69 ans invitées au dépistage sur 2 ans Participation : 56,8% Tests + : 1,9% CCR Dukes A : 48% La décision de généraliser le dépistage est prise Écosse : 50-74 ans Angleterre : 60-69 ans (déficit d’endoscopistes en GB) R Steele. Am J Gastroenterol 2006;101:216-7

Sensibilité du test immunologique Magstream™ 21 805 individus H = 72% 48,2 ± 9,3 ans Prélèvement unique de selles avant coloscopie Tests positifs : 5,6% Spécificité : 94,6% 65% 33% 22% ■ ■ ■ Morikawa et al. Gastroenterology 2005;129:422-8

Tests immunologiques Attente des résultats d’études prospectives contrôlées en population versus Hémoccult™ Définition du seuil offrant le meilleur compromis sensibilité/spécificité Utilisation courante au Japon, et recommandée récemment en Australie1 1 Allison. Gastroenterology 2005;129:745-8

PreGenPlus™ Se Hémoccult™ 51,6% 12,9% 40,8% 14,1% 18,2% 10,8% Lésions Multitarget DNA assay (PreGenPlus®) mutations APC, ras, p53, MSI (BAT 26), long DNA Lésions PreGenPlus™ Se Hémoccult™ Cancers 16/31 51,6% 4/31 12,9% Cancers + Adénomes DHG 29/71 40,8% 10/71 14,1% Adénomes « avancés » 76/418 18,2% 45/418 10,8% Imperiale TF et al. N Engl J Med 2004:351:2704-14

F-DNA test Analyse médico-économique Le coût d’une année de vie gagnée a été évalué à 47.700 $ L’équivalence avec la coloscopie tous les 10 ans impliquerait de faire le F-DNA test tous les 2 ans et de fixer son coût à 195 $ (800 $ actuellement) Song et al. Gastroenterology 2004;126:1270-9

Dépistage par coloscopie totale Avantages Procédure diagnostique et thérapeutique Dépiste les cancers et les adénomes « avancés » Délais entre examens Limites Preuve de l’efficacité indirecte Anesthésie Inconfort (préparation) Examens incomplets Lésions manquées N’immunise pas contre le CCR Coût (direct : examen initial et surveillance ; indirect) Complications sérieuses (1-2 ‰) Participation (inconfort, risques) Faisabilité (nombre d’endoscopistes)

Rectosigmoïdoscopie Recommandée tous les 5 ans à partir de 50 ans sans preuve de l’efficacité apportée par des ECR (USA) Une fois dans la vie à 60 ± 5 ans, en cours d’évaluation.

Rectosigmoïdoscopie Pays Programme Sujets Âge USA UK Italie Norvège PLCO 154 000 55 - 74 UK Flexiscope 170 000 55 - 64 Italie SCORE 35 000 Norvège NORCCAP 14 000

Rectosigmoïdoscopie Les problèmes Participation du public (inconfort) Adhésion des gastroentérologues (coût) Délégation de tâches (IDE) Taux de détection très variables : examinateur-dépendant Examen partiel du côlon : augmentation de l’incidence des CCR proximaux Critères de coloscopie totale : discutables

Coloscopie virtuelle

La coloscopie virtuelle Sa réalisation et sa lecture Matériel Scanners multidétecteurs (≥ 8) Insufflation d’air adéquate ou de CO2 Examen en décubitus dorsal et ventral Préparation du côlon Laxatifs ou absence de préparation Marquage des selles : Micropaque™ et Télébrix™ « electronic cleansing » Lecture 3-D (navigation « fly-through » ou lecture en dissection) et 2-D Automatisée (Computer Aided Diagnosis) Formation des lecteurs (radiologues, gastroentérologues)

Navigation intracolique fly-through Pr Y Gandon CHU Rennes

Lecture en dissection

Coloscopie virtuelle lecture avec CAD Summers et al. Gastroenterology 2005;129:1832-44

Polype ou résidu ? Reformat 2D

Performances de la coloscopie virtuelle Études multicentriques récentes avec scanners multidétecteurs Études N Patients à risque Sensibilité par polype Sensibilité par patient Spécificité par patient 6-9 mm ≥ 10 mm Pickhardt 2003 1233 moyen 86% 92% 89% 94% 80% 96% Cotton 2003 615 élevé 23% 52% 30% 55% 93% Rockey 2005 614 47% 53% 51% 59% d’après Banerjee. Gastrointest Endosc 2006;63:121-33

Comparaison des résultats de la coloscopie et de la colo virtuelle de dépistage dans 2 cohortes de personnes à risque moyen Patients avec … Coloscopie N = 1110 Colo virtuelle N = 1132 p N % polypes 443 39,1 120 10,8 0,0001 polypes > 10 mm 32 2,8 43 3,9 0,17 polypes 6-9 mm 132 11,7 77 * 6,9 adénome(s) réséqués 187 16,5 48 4,3 * Proposition de coloscopie ou de surveillance par CV Hsu et al. GIE 2006;63:AB82

La coloscopie virtuelle les questions Les adénomes plans (36% des adénomes en Europe) Les indications de coloscopie après CV (coût-efficacité) Taille du polype : 6, 8 ou 10 mm ? adénomes 6-9 mm : dysplasie HG (2-7%) cancer invasif (1%) Nombre des polypes > 3, quelle que soit la taille Le délai entre 2 CV Examen normal : 10 ans Polypes < 5 mm : 5-10 ans Polypes 6-9 mm : 2-3 ans

Indications de coloscopie après CV selon la taille des polypes Taille du polype Taux de coloscopie ≥ 6 mm 29,7% ≥ 8 mm 13,5% ≥ 10 mm 7,5% Pickhardt et al. N Engl J Med 2003;349:2191-200

Complications coloscopie N Coloscopie ou surveillance après CV pour les polypes de 6-9 mm ? Analyse de décision par modèle de Markov COLO CV Différence CCR N 58 1168 - 1110 Décès N 16 111 - 95 Décès par CCR N 6 - 105 Complications coloscopie N 100 Résultats à 3 ans pour 100.000 examens Hur et al. Gastroenterology 2006;130:A-46

Techniques endoscopiques du futur Nouveaux coloscopes Colonosight™ (Sightline, Israël) Gentle one Time colonoscope™ (Invendo, Allemagne) Computer-assisted colonoscope (NeoGuide system, USA) Capsule endoscopique colique (Given, Israël) Aer-O-Scope™ (GI-view Ltd, Israël)

Aer-O-Scope™

Aer-O-Scope™

Aer-O-Scope™ Résultats préliminaires 12 volontaires sains 30 ans (20 – 43) Atteinte du coecum (10/12) Durée totale examen : 23 min (15 – 25 min) Durée atteinte coecale (14 min) Recours à des analgésiques (2/12)

Aer-O-Scope™ vs coloscopie virtuelle Avantages Examen direct Absence d’irradiation Maîtrise par les GE Coloscopie thérapeutique à suivre Limites Nécessité de préparation Risque potentiel ? diverticulose Tolérance ? Coût ?

Avenir du dépistage du CCR Point de vue du public Point de vue du professionnel de santé Point de vue des pouvoirs publics

Avenir du dépistage du CCR Point de vue du public Méthode non invasive, performante Différences d’appréciation selon le sexe, l’âge, l’ethnie… Adhésion fonction du niveau d’informations reçues

Motifs de non participation du public au dépistage du CCR en Europe Ne se considèrent pas exposés au risque : 31% Se disent trop jeunes : 22% Trouvent le test désagréable : 19% Souhaitent plus d’informations : 13% N’ont pas assez de temps : 6% Craignent les risques : 5% Trouvent le test « sale »: 3% Keighley et al. Eur J Cancer Prev 2004;13: 257-62

Opinion ou perception du dépistage (40%) Contraintes diverses (28%) Motifs de non participation du public au dépistage par Hémoccult™ en Ille et Vilaine Opinion ou perception du dépistage (40%) Contraintes diverses (28%) Déficit d’information sur la campagne (24%) Divers (8%) Clappier et al. JFPD 2006

Avenir du dépistage du CCR Point de vue des professionnels de santé Dimension « santé publique » Engagement des Gastroentérologues en France Rôle primordial des médecins généralistes dans la stratégie Hémoccult™

Avenir du dépistage du CCR Point de vue des pouvoirs publics Etat Rapports coût-efficacité, coût-utilité, coût-bénéfice Le dépistage d’un cancer est admis coût-utile si le coût d’une année de vie gagnée < 30 000 € p. QALY Le dépistage par Hémoccult™ est le moins cher 2 500-3 500 € p. QALY Le surcoût du test Magstream™ par rapport à l’Hémoccult™ a été évalué à 2 980 € Faisabilité (nombre d’endoscopistes, de scanners), organisation, évaluation

Cancer colorectal en île-de-France Dépenses remboursables 14 mois après le diagnostic Euros 28 500 € 1504 malades en 2002 Bull Inf Econ Santé 2005; n° 98

Comparaison des stratégies de dépistage aux USA Modèle de Markov sur la base d’une participation de 75% de la population âgée de 50-80 ans Hist. Natur. FOBT Sigmoïdo Colono F-DNA CV Pickhardt Cancer colorectal Incidence 144755 92 663 81 561 66 237 86 057 69 968 Déc. par CCR 57 904 28 933 29 173 23 014 27 436 24 341 Déc par complication colo 21 301 186 650 101 308 Dépenses en milliards $ Soins CCR 8,0 4,9 4,5 3,6 4,6 3,8 Dépistage 0,4 4,2 5,7 7,4 8,9 8,7 Complication 0,01 0,10 0,21 0,04 Total 8,4 9,2 10,3 11,2 13,5 12,6 Ladabaum et Song. Gastroenterology 2005;129:1151-62

Organisation du dépistage des cancers en France DGS Groupes techniques (INVS, INCa, AFSSAPS, Assurance-Maladie) Coordination régionale DRASS, Comité Régional de Suivi du dépistage Structure de gestion départementale Financement (URCAM, État, autres)

Avenir du dépistage du CCR Conclusions Généralisation du dépistage par Hémoccult™ en 2007 Substitution du test Hémoccult™ par test Magstream™ si sa supériorité prouvée Évaluation des alternatives Coloscopie virtuelle Nouvelles technologies d’examen direct du côlon