Valganciclovir : propriétés Valganciclovir : prodrogue du ganciclovir Actif après transformation en ganciclovir Estérases intestinales et hépatiques Bio-disponibilité du ganciclovir : ganciclovir oral : 6% après 1000 mg valganciclovir : 60% après 900 mg per os

Valganciclovir en pratique Indication: Traitement d’attaque et traitement d’entretien de la rétinite à CMV chez les patients VIH + Traitement prophylactique des infections à CMV chez les transplantés d’organe à risque accru Présentation : cp à 450 mg Posologie: Attaque (21 j) : 900 mg x 2/j Entretien : 900 mg/ j

Valganciclovir en pratique Traitement prophylactique des infections à CMV chez les patients CMV-négatif ayant bénéficié d'une transplantation d'organe solide à partir d'un donneur CMV-positif. Posologie : 900 mg/j en une prise dans les 10 jours suivant la transplantation jusqu’à 100 jours après

Foscarnet : Mécanisme d'action Inhibiteur de l'ADN polymérase de HSV1 et 2, HHV6, de VZV, de EBV, CMV et virus de l'hépatite B. Actif sur les souches d'herpès résistantes au aciclovir ou sur les souches de CMV résistantes au ganciclovir Inhibiteur de la transcriptase inverse du VIH

Foscarnet : indications Traitement d'attaque de l'infection à CMV -> voie IV -> posologie : 90 mg/kg x 2/j pendant 3 semaines avec une hydratation de 1l de sérum physiologique en "Y » Traitement d'entretien : 90 mg/kg/j

Foscarnet : indications Traitement d'attaque des infections à HSV résistantes à l’aciclovir chez l’immunodéprimé -> voie IV -> posologie : 80-120 mg/kg/j en 2-3 perfusions/j pendant 3 semaines

Foscarnet : effets secondaires - Insuffisance rénale par atteinte tubulaire - Troubles métaboliques : hypocalcémie, plus rarement hypophosphatémie. - Troubles hématologiques peu importants : anémie, thrombocytose - Troubles digestifs : nausées, vomissements. - Ulcérations génitales : effet toxique direct du produit sur la muqueuse génitale, prévenu par un nettoyage local après miction

Cidofovir : Vistide®

Cidofovir (HPMPC) (Vistide®) Indications : Rétinite à CMV au cours du SIDA En absence d'insuffisance rénale. lorsque les autres thérapeutiques sont considérées comme inappropriées Traitement d’attaque : 5 mg/kg IV, 1 par semaine, pdt 2 semaines Puis traitement d’entretien : IV: 5 mg/kg / 15 jours en association au probénécide Avec hyperhydratation

Cidofovir (HPMPC) (Vistide®) Nucléotide phosphorylé CMV : IC50 = 0,7-7,5 µm/ml T50 : 65 h 1 IV/semaine Hydratation ++++ Association au probénécide : 2 g, 3 h avant, 1 g 2 et 8 h après Attention au rein (IR définitive) et œil (uvéite)

Donc, rétinite à CMV Ganciclovir Valganciclovir Foscarnet Cidofovir

N° 174 Risques émergents, bioterrorisme, maladies hautement transmissibles - Connaître les définitions des risques émergents pour la santé, des infections émergentes et du bio terrorisme et leurs principaux agents. - Connaître les sources d’information pour accéder aux procédures d’alerte.

Risque émergent = tout risque nouveau et croissant Infection émergente = infection inattendue touchant l’homme et/ou l’animal Nouvelle M.I. : EBOLA M.I. connue, mais incidence en augmentation et/ou caractéristiques en modification (territoire, clinique…) : chikungunia M.I. connue mais qui connaitra des conditions favorables pour son expansion : modification de ses caractéristique, de la population touché ou de son environnement : résistance aux vaccines/ anti-infectieux, grippe A/H1N1 BIOTERRORISME La MENACE d’utiliser ou L’UTILISATION des AGENTS BIOLOGIQUES comme une arme

Risque émergent = tout risque nouveau et croissant Infection émergente = infection inattendue touchant l’homme et/ou l’animal Nouvelle M.I. : EBOLA M.I. connue, mais incidence en augmentation et/ou caractéristiques en modification (territoire, clinique…) : chikungunia M.I. connue mais qui connaitra des conditions favorables pour son expansion : modification de ses caractéristique, de la population touché ou de son environnement : résistance aux vaccines/ anti-infectieux, grippe A/H1N1 Maladies hautement transmissibles Transmission INTERhumaine LETALITE potentielle Contagiosité Traitement INEXISTANT ABSENCE de vaccin Fièvres hémorragiques virales : EBOLA,Marburg… SRAS Co-V (syndrome respiratoire aigu sévère) TUBERCULOSE MDR ou XDR Souches émergentes GRIPPE VARIOLE PESTE PULMONAIRE AGENTS DU RISQUE EPIDEMIQUE ET BIOLOGIQUE

Maladies infectieuses émergentes : 180 agents/ 50 derniers années :2/3 zoonoses Principes de prise en charge Organisation générale : plan pandémie grippale.. Préparation et anticipation Prise en charge et procédures standardisées : PEC précoce du malade et protéger les soignants et les autres patients Centres référents Cellule de crise et de communication

Bioterrorisme : 3 catégories d’agents infectieux par les CDC (centers for disease contrôle and prevention) Caractéristiques : Dispersion par des aérosols de petites particules : suspension dans l’air+++, aller jusqu’aux alvéoles pulmonaires Aliments et eau ainsi que percutanée : Agents létaux ; bacillus anthracis, yersinia pestis, variole… Agents incapacitants : coxiella burnetii, brucella, enterotoxine B staphylococique…. Diagnostic difficile car inoculum plus important donc signes cliniques souvent différentes, létalité élevée et évolution rapide

Bacillus anthracis et bioterrorisme Escarre noire couronnée de vésicules, indolore sur bourrelet inflammatoire, NON suppurative (1-3 cm) + ADP +/- sepsis . ≈20% cas, sans ttt. Forme intestinale : adénites mésentériques; malgré ttt, ≈100% Forme pulmonaire (!) : rhume qui finit en choc septique; ≈100% avec/sans ttt Diagnostic : clinique + PCR TTT curatif : CIPROFLOXACINE/DOXYCYCLINE TTT PROPHYLACTIQUE POST-EXPOSITION POUDRES SUSPECTES : 8 SEMAINES PAS DE TRANSMISSION INTERHUMAINE = pas d’épidémie Le charbon = Antrax= zoonose bactérienne BGP, capsulé => la forme végétative =>TOXINE : à partir des GGL circulation systémique Spores-> environnement pdt >100 ans (terre, eau, voire dispersion dans l’air - bioterrorisme)=> inoculation cutanée (95%)

Bacillus anthracis et bioterrorisme

Bacillus anthracis

Yersinia pestis et bioterrorisme A Vienne, la colonne de la peste élevée en 1682, commémore la terrible épidémie qui, 3 ans plus tôt, avait emporté 30.000 personnes dans la capitale de l'Autriche 119 cas de peste cette année/40 décès

Yersinia pestis et bioterrorisme C’est en Chine que débuta la dernière pandémie de peste connue durant l’année 1894. Elle avait pour foyer de départ, la ville de Hong Kong. Reconstitution d'une scène d'enlèvement des cadavres pendant la peste de Marseille,1720 « Il est intéressant de noter que, dans la partie de la ville où l’épidémie a éclaté en premier lieu et a causé le plus de ravages, on venait d’installer une nouvelle canalisation d’égouts ». Alexandre Yersin (1863-1943) est un médecin, bactériologiste et explorateur franco-suisse. Il fait partie des jeunes chercheurs ayant constitué la première équipe de la « bande » à Pasteur en 1887.

Yersinia pestis et bioterrorisme Zoonose des rongeurs, D.O. Cocobacille Gram négatif, capsulé Résistances aux ATB : cyclines, chloramphénicol et streptomycine Rats, puces du rat et de l’homme, sol des terriers Forme cutanée : peste bubonique, pas de transmission inter-humaine si pas d’atteinte pulmonaire. La piqure de puce ->adénite suppurée=le bubon. Forme pulmonaire : TRANSMISSION INTER-HUMAINE, très contagieuse Forme pulmonaire secondaire : suite dissémination systémique, multiviscérale, à partir du bubon Forme pulmonaire primitive: inhalation Forme directement septicémique : létale en 24h, sans bubon ni signes pulmonaires (peu diagnostiquée car rapidement fatale) L'incision du bubon, Chapelle St Sébastien de Lanslevillard, Savoie

Yersinia pestis et bioterrorisme Forme cutanée : peste bubonique, pas de transmission inter-humaine si pas d’atteinte pulmonaire. La piqure de puce -> adénite suppurée = le bubon Incubation : 2-6 j Brutalement, t=39-40°C, frissons, tableau toxique sévère + adénite Inguinale++++ Crurale, axillaire,cervicale Sans ttt, < 5 J dans 50-70% des cas Et < 10% sous traitement Fistulisation spontanée http://books.openedition.org/irdeditions/6582

Yersinia pestis et bioterrorisme Peste pulmonaire primitive Incubation : quelques heures -> 3 J Début brutal avec pneumonie aigue dyspneisante + crachats hémoptoïque puis sanglantes dans un tableau toxi-infectieux sévère Évolution rapidement fatale en 24-72h Diagnostic : ED et culture du pus GGL, hémocultures (+ >48h), crachats Sérologies : épidémiologie Test de Diagnostic Rapide ++++ se et Sp ≈100% TTT curatif: GENTAMYCINE ou DOXYCYCLINE. Sensible aussi C3G et FQ 10 jours (précocité+++) Chimioprophylaxie collective : désinsectisation + dératisation Peste pulmonaire : précautions complémentaires AIR Chimioprophylaxie individuelle : PAS DE VACCIN. DOXYCYCLINE 100 mg/j, 7J

Variole et bioterrorisme